Allgemeine Zahnheilkunde

Therapiekonzept unter Berücksichtigung der dento-fazialen Ästhetik

Chirurgische Freilegung und Einordnung palatinal verlagerter Oberkiefereckzähne

14.10.2015
aktualisiert am: 01.02.2016

Bearbeitung der Zahnoberfläche mit Ätzgel.
Bearbeitung der Zahnoberfläche mit Ätzgel.

Verlagerte und retinierte Eckzähne stellen in mehrfacher Hinsicht eine Störung für das bleibende Gebiss dar. Einerseits fehlt mit dem bleibenden Eckzahn ein wichtiges Element der Okklusion und des ästhetischen Erscheinungsbildes, andererseits gefährdet der verlagerte Zahn die umgebenden Zähne durch mögliche Resorptionen, Zysten oder Infektionen. Häufig wird aber einem verspäteten Eckzahndurchbruch oder persistierenden Milchzähnen, als Indikator für eventuell verlagerte Eckzähne, nicht rechtzeitig genügend Bedeutung beigemessen, sodass die Behandlung solcher Fälle meistens in ein Alter fällt, in dem die Gebissentwicklung abgeschlossen bzw. sehr weit fortgeschritten ist. Um aus funktioneller und ästhetischer Sicht effizient und zuverlässig das Behandlungsoptimum zu erreichen und gleichzeitig die für den Patienten vorrangige Verbesserung der dentalen Ästhetik zu sichern, erfordert es in Diagnose und Therapie ein koordiniertes, interdisziplinäres Vorgehen von Zahnarzt, Kieferchirurg und Kieferorthopäde, wie der nachfolgende Beitrag detailliert beschreibt.

Die Inzidenz palatinal verlagerter Eckzähne variiert im Wechselgebiss der zweiten Phase je nach Autor zwischen 0,92 % [10], 1,7 % [14,15] und 2,2 % [44], wobei weibliche Patienten doppelt so oft betroffen sind wie männliche. Watted et al. kamen in ihren klinischen Studien bei 4250 Patienten zu ähnlichen Ergebnissen [49,50].

Unter den Durchbruchsstörungen ist der Oberkiefereckzahn zu fast 60 % betroffen [22], wobei 8 % der Patienten beidseitige Verlagerungen haben. Ca. 85–90 % dieser Eckzähne liegen palatinal [21] und 15 % bukkal [14]. Nach Diedrich sind 50 % palatinal, 30 % vestibulär und der Rest inmitten des Alveolarfortsatzes verlagert [13].

Die Gründe für diese hohe Inzidenz können allgemeiner oder lokaler Art sein [6,37], anatomischer oder nach Trauner [45] sogar genetischer Natur. 15–20 % der betroffenen Patienten haben nach ihm eine vererbte Eckzahnretention. Die Überlegungen zur entwicklungsbedingten Eckzahndystopie nehmen in der Literatur den größeren Raum ein. Nach Dewel [12] haben Eckzähne den längsten Durchbruch sowohl im zeitlichen als auch im räumlichen Sinn. Seitlich der Apertura piriformis in der Fossa canina angelegt, nimmt er einen kurvenförmigen Weg [11] vom basalen Kieferabschnitt zum Zahnbogen, wobei er sich in seiner Zahnachse von anfänglich schräg liegend schließlich senkrecht in den Zahnbogen einreiht [21]. Der seitliche Schneidezahn als Führungsfläche für den durchbrechenden Eckzahn nimmt dabei eine wichtige Position ein [45,54]. Miller [36] sah einen Zusammenhang zwischen fehlenden seitlichen Schneidezähnen und der Impaktion der benachbarten Eckzähne. Zilberman zeigte 1990 den engen Zusammenhang zwischen seitlichen Schneidezähnen mit reduzierter Größe und anormaler Form sowie der Eckzahnverlagerung [54] (Abb. 1a u. b). Palatinal verlagerte 3er sind 6-mal häufiger mit anormalen 2ern kombiniert als normal durchgebrochene 3er. Weitere ätiologische Faktoren seien kurzwurzelige 2er, fehlende Zähne und spät entwickelte Gebisse. Kein Zusammenhang bestehe zum Vorliegen von Platzmangel [29] (Abb. 2 a–e). Nach Karwetzky [28] kommt der Eckzahn palatinal durch endogene Faktoren und vestibulär durch Platzmangel zu liegen, was Jacoby [27] bestätigt.

  • Abb. 2 a–e: Multiple Zahnverlagerung (mehr als 20 verlagerte Zähne) ohne Vorhandensein von Engständen.
  • Abb. 3 a–e: Fall einer 12-jährigen Patientin nach einem Frontzahntrauma im Alter von 3 ½ Jahren.
  • Abb. 2 a–e: Multiple Zahnverlagerung (mehr als 20 verlagerte Zähne) ohne Vorhandensein von Engständen.
  • Abb. 3 a–e: Fall einer 12-jährigen Patientin nach einem Frontzahntrauma im Alter von 3 ½ Jahren.

  • Abb. 4 a–d: Bilder einer 14 ½-jährigen Patientin.
  • Abb. 4 a–d: Bilder einer 14 ½-jährigen Patientin.

Weitere Befunde bei Eckzahnverlagerung sind Milchzahnretention – wobei offenbleibt, ob dies Ursache oder Folge der Verlagerung ist – bzw. verfrühter Verlust des Milcheckzahnes, LKG-Spalten, Ankylosen, Zysten, oder Dilazerationen [7] (Abb. 3 a–f).

Als mögliche Folgen einer unbehandelten Verlagerung sind ektopischer Durchbruch, Zahnwanderungen der benachbarten Zähne, Verkürzung des Zahnbogens, Resorptionen (Abb. 4 a–d), Zysten und Infektionen bei teilretinierten Eckzähnen zu nennen. Die Prävalenz von Resorptionen unterschiedlichen Ausmaßes an den Schneidezähnen beträgt in Fällen von ektopischem Durchbruch nach Ericson und Kurol [15] ca. 12 %. Am häufigsten ist dabei die Altersgruppe zwischen 11 und 12 Jahren betroffen [15]. Die hohe Inzidenz und die möglichen Folgen sollten jedem Zahnarzt die Bedeutung der Überwachung des korrekten Eckzahndurchbruchs im Zuge der routinemäßigen Kontrolle verdeutlichen.

Diagnose

Scheint der normale zeitliche Ablauf der Eckzahnentwicklung gestört, wobei nicht so sehr das chronologische Alter als vielmehr die Gebissentwicklung entscheidend ist [4], deutet ein einseitig verspäteter Durchbruch des seitlichen Schneidezahnes oder eine Diastalkippung dieses Zahnes eventuelle Probleme an, ist die klinische Untersuchung der erste Schritt der Diagnose. Ist bei der Palpation des Alveolarfortsatzes keine dem Eckzahn entsprechende Vorwölbung zu tasten oder ist dies an ektopischer Stelle – z. B. am Gaumen – der Fall, so ist eine weiterführende Diagnose nötig.

  • Abb. 5 a–c: Bilder eines 16-jährigen Patienten mit multiplen Verlagerungen im Ober- und Unterkiefer.

  • Abb. 5 a–c: Bilder eines 16-jährigen Patienten mit multiplen Verlagerungen im Ober- und Unterkiefer.
Neben dem meist routinemäßig bei der kieferorthopädischen Anfangsuntersuchung angefertigten Orthopantomogramm (OPG) dienen zusätzliche bildgebende Verfahren der definitiven Abklärung der Position des verlagerten Zahnes [5]. Ein orthoradial angefertigter Zahnfilm gibt Aufschluss über eine eventuell vorliegende Verlagerung und eine zweidimensionale Darstellung der Eckzahnposition in sagittaler und vertikaler Richtung. Exzentrisch aufgenommene Zahnfilme sind die weiterführende Grundlage der räumlichen Lokalisation des verlagerten Zahnes in bukkolingualer Richtung. Hierbei gilt das Gesetz der parallaktischen Verschiebung. Nach Ericson und Kurol [14] kann anhand von Zahnfilmen in 92 % der Fälle der Eckzahn zuverlässig lokalisiert werden. Zur Lokalisation in bukkolingualer Richtung können die Zahnfilme durch Aufbissaufnahmen ergänzt werden. Zusätzliche Informationen zur räumlichen Ausrichtung des Zahnes kann man besonders bei horizontalen Verlagerungen dem Fernröntgenseitenbild (FRS) entnehmen. Die aufwendig erscheinende Abklärung mittels Computertomogramm (CT) oder Digitalvolumentomografie (DVT) können in Fällen von extremen Verlagerungen insbesondere im Unterkiefer bzw. bei Verdacht auf ausgedehnte Resorptionen an den benachbarten Zähnen notwendig sein [51]. Ein Computertomogramm (CT) oder eine Digitalvolumentomografie (DVT) erlauben neben der exakten und genauen Lagebeurteilung weiterhin die Diagnose bereits stattgefundener Schädigungen bukkaler und palatinaler Wurzeloberflächen der benachbarten Zähne [17,51]. Resorptionen treten in ca. 12 % der Fälle mit ektopischem Durchbruch an den bleibenden Inzisivi auf [14] und können in Lokalisation und Ausmaß exakt festgelegt werden. Weiterhin können eventuelle Ankylosen der verlagerten Zähne erkannt und entsprechende Behandlungskonsequenzen gezogen werden. Die exakte Feststellung der Lage ist von entscheidender Bedeutung für die Wahl des chirurgischen Zugriffs und die entsprechend exakte Planung der im weiteren Verlauf eingesetzten kieferorthopädischen Kräfte, um durch eventuell falsch eingesetzte Biomechanik an den Nachbarzähnen bereits stattgefundene Resorptionen nicht zu vergrößern (Abb. 5 a–c).

Therapie

Wurde der klinische Verdacht einer Verlagerung radiologisch bestätigt, muss abgewogen werden, ob und wie der verlagerte Eckzahn einzustellen ist [30]. Die für eine Planung nötigen Unterlagen müssen komplettiert und vom Kieferorthopäden ausgewertet werden. Auf Basis der gestellten Diagnose, die eventuell vorliegende Dysgnathien berücksichtigt, wird ein Behandlungskonzept erstellt. Abhängig vom Zeitpunkt der Diagnose und dem Ausmaß der Verlagerung, bestehen unterschiedliche Therapieansätze. Deutet sich im Verlauf des Zahnwechsels eine Eckzahnverlagerung an, sollte versucht werden, einer weiteren ungünstigen Entwicklung durch frühe Extraktion von Milchzähnen entgegenzuwirken [19]. Bei drohender Verlagerung führen rechtzeitige Extraktionen der Milcheckzähne und gegebenenfalls der ersten Milchmolaren in 78 % zu einer spontanen Normalisierung des Durchbruchs, wobei sich die Prognose mit fortschreitender Verlagerung nach medial verschlechtert [18]. Im Alter zwischen 10 und 13 Jahren ist nach Ericson die Extraktion des Milch-3ers die Therapie der Wahl. Voraussetzung sind ausreichende Platzverhältnisse und keine Resorptionen an den benachbarten Inzisiven. Williams schlägt dieses Vorgehen bei Klasse-I-Fällen ohne Platzmangel im Patientenalter von 8 bis 9 Jahren vor [53]. Ericson empfiehlt anschließend halbjährliche Kontrollen (klinisch und/oder radiologisch) des Eckzahndurchbruches [18]. Mögliche nachteilige Folgen einer unsachgemäßen Eckzahneinstellung wie Alveolarknochenverlust, Devitalisation der Incisivi [39] und parodontale Schäden [23,38] können somit von vornherein umgangen werden.

Wird eine Verlagerung am Ende bzw. nach Ablauf des Zahnwechsels diagnostiziert und liegen nicht ausreichende Platzverhältnisse für den Eckzahn vor oder ist dieser extrem verlagert, muss die kieferorthopädische Einstellung baldmöglichst begonnen werden, um eine eventuell in Abhängigkeit von der Wurzelentwicklung verbleibende Spontanentwicklung in vertikaler Richtung ausnützen zu können.

  • Abb. 6 a–c: Bilder einer 20-jährigen Patientin. Der Zahn 33 ist nach medial über die Kiefermitte verlagert. Es erfolgte eine chirurgische Extraktion des verlagerten Zahnes. Eine Einstellung des Zahnes stellt ein hohes Risiko für die Nachbarzähne dar. Hier ist auch mit schlechter Parodontalsituation zu rechnen.

  • Abb. 6 a–c: Bilder einer 20-jährigen Patientin. Der Zahn 33 ist nach medial über die Kiefermitte verlagert. Es erfolgte eine chirurgische Extraktion des verlagerten Zahnes. Eine Einstellung des Zahnes stellt ein hohes Risiko für die Nachbarzähne dar. Hier ist auch mit schlechter Parodontalsituation zu rechnen.
Relative Kontraindikationen für den Versuch der kieferorthopädischen Einstellung sind extreme Verlagerungen sowie, abhängig von der Gesamtsituation, z. B. vollständiger Lückenschluss. Eine absolute Kontraindikation sind Verlagerungen, deren Einstellung mit Schädigungsgefahr der Nachbarzähne bzw. mit starker parodontaler Schädigung verbunden ist, wie z. B. Verlagerung des Eckzahnes im Unterkiefer nach medial (Transmigration) (Abb. 6 a–c). Zu den absoluten Kontraindikationen zählt die Ankylose [7]. Die Abknickung der Wurzel stellt für Tränkmann keine Kontraindikation für den Versuch der Einstellung dar [46]. Sollte der Patient nicht behandlungswillig sein, so ist er über die schlechte Prognose des persistierenden Milcheckzahnes und die Gefahren bei Belassen des verlagerten Zahnes aufzuklären. Resorptionen der Milchzähne treten früher oder später regelmäßig ein [6], wodurch der Verlust des Milcheckzahnes zu einem späteren Zeitpunkt wahrscheinlich ist und eine prothetische Versorgung unvermeidlich wird. Behandlungsalternative zur Eckzahneinstellung ist nur in besonderen Fällen die Extraktion mit nachfolgender Einstellung des 4ers.

Management der chirurgischen Freilegung

Die Anwesenheit während der operativen Freilegung gewährt dem Kieferorthopäden eine genaue Kenntnis der Lage des Zahnes, was bei der Planung der zum Einsatz kommenden Biomechanik von Vorteil ist [24,40]. Die zur jeweiligen Lage des Eckzahnes individuell gewählte chirurgische Verfahrensweise bei der Freilegung ist der erste Schritt zur Sicherung eines parodontal und ästhetisch ansprechenden Ergebnisses [42]. Bei der chirurgischen Freilegung palatinal verlagerter 3er erfolgt der Schnitt marginal (Abb. 7 a–d). Nach Mobilisierung eines Mukoperiostlappens wird nur so viel Knochenkortikalis entfernt, bis der Kronenteil des retinierten Zahnes für die sichere Fixierung eines Attachments freiliegt (Abb. 7 e u. f). Ausgedehntes Fräsen führt nach McDonald und Yap [35] sowie Watted und Proff [51] zu vergrößertem Knochenverlust. Auf keinen Fall darf nach Kohavi [29] die Schmelz-Zement-Grenze überschritten werden, um Knochenverlust nach Einstellung des Eckzahnes zu vermeiden. Das Zahnsäckchen wird in der direkten Zirkumferenz der freigelegten Kronenfläche sorgfältig kürettiert, da von dem stark vaskularisierten Gewebe häufig Blutungen ausgehen, welche die Attachment-Fixierung erschweren. Nach Kuftinec [32] soll der Zahn mit dem Rest seines Zahnsäckchens den Knochen selbst resorbieren, wie dies bei regulärem Zahnwechsel der Fall wäre. Die zuverlässigste Klebetechnik ist die SÄT ohne die übliche Vorbehandlung des Schmelzes durch Gummikelche und Polierpaste, da die posteruptive Schmelzreifung noch nicht stattgefunden hat und präeruptive Schmelzporositäten die Komposithaftung vergrößern [43]. Außerdem würde durch den Einsatz rotierender Instrumente leicht eine Blutung verursacht und damit die Attachment-Fixierung erschwert [4]. Nach sorgfältiger Blutstillung wird die freiliegende Zahnoberfläche für 15–20 Sekunden mit 30%iger Phosphorsäure angeätzt und anschließend reichlich mit isotoner NaCl- Lösung gespült und getrocknet. Eine ausreichende Spülung der Oberfläche ist nötig, um Gingivanekrosen zu vermeiden und durch übergebliebenes Ätzgel die dauerhafte Fixation des Attachments nicht zu gefährden (Abb. 7 g). Das Attachment mit guten klinischen Aussichten auf Erfolg ist nach Becker [3] das Eyelet. Die Beständigkeit der Haftung von Eyelet bzw. Knöpfchen ist das 7-Fache derjenigen eines Brackets. Das Bracket ist aufgrund seiner Größe und Basis nicht geeignet, auf der palatinalen Fläche geklebt zu werden. Das neue Attachment mit der besten Aussicht auf Erfolg hinsichtlich der Stabilität und Biokompatibilität ist das Titan- Knöpfchen mit Titan-Kette nach Watted (Titan-Knöpfchen mit Kette, Dentaurum, Ispringen) [52]. Die Knöpfchenbasis wurde mit dem Laser bearbeitet, was die Haftigkeit wesentlich erhöht (Abb. 7 h). Die Fixation von Gold- [43] oder Titankettchen an das Attachment gewährleistet die sichere Übertragung der orthodontischen Kräfte, die 1 bis 3 Tage nach der chirurgischen Freilegung erstmals appliziert werden können. Die Lage des Attachments ist meistens nahe der Höckerspitze zu wählen, da dieser Bereich leicht zugängig ist und um in der anschließenden Einstellung die Wurzel des Eckzahnes nicht quer durch den Knochen zu bewegen und somit dessen Durchbruch nicht unnötig zu verzögern (Abb. 7 i). Die Applikation eines Bindekunststoffes (z. B. Transbond, Fa. 3M, Borken) verbessert die Haftung des mit lichthärtendem Kunststoff beschickten und sorgfältig platzierten Attachments. Die Lichthärtung bietet den Vorteil einer exakten Platzierung des Attachments und situationsabhängig individuellen Festlegung des Härtungszeitpunktes. Nach Aushärten des Kunststoffes wird das Operationsfeld erneut ausgiebig mit isotoner NaCl-Lösung gespült (Abb. 7 j). Der reponierte, durch Seideneinzelknopfnähte fixierte Mukoperiostlappen deckt das gesamte Operationsfeld ab (geschlossene Elongation) (Abb. 8 a–e). Bleibt nach der Freilegung palatinal verlagerter Zähne das freigelegte Gebiet offen bzw. wird von einem chirurgischen Verband bedeckt, kann es nach Becker [3] zu folgenden Komplikationen kommen: erneute Weichteilüberwachsung und Plaqueakkumulation, die in Verbindung mit der sekundären Heilung zu chronischer Infektion und Kompromiss- behaftetem PA-Status [33,47,29] nach der Einstellung führen. Es wird deshalb heute allgemein empfohlen, palatinal verlagerte 3er nach Ankleben des Attachments wieder mit dem vorher gebildeten Mukoperiostlappen zu bedecken. Die am Knöpfchen fixierte Titan-Kette ragt am gewünschten Durchbruchsort am Alveolarkamm einige Millimeter über den Nahtbereich heraus. Die vorher angeführten Komplikationen bleiben aus und es kann 1 bis 3 Tage nach der chirurgischen Freilegung die orthodontische Kraftanwendung erfolgen [31].

  • Abb. 8 a–e: Doppelseitige palatinale Eckzahnverlagerung.
  • Abb. 9 a u. b: Transpalatal-Bar mit Ausleger.
  • Abb. 8 a–e: Doppelseitige palatinale Eckzahnverlagerung.
  • Abb. 9 a u. b: Transpalatal-Bar mit Ausleger.

Kieferorthopädische Einstellung

Die Modellanalyse zeigt, ob genügend Platz zur Einstellung des Eckzahnes im Zahnbogen vorhanden ist. Ist dies nicht der Fall, geht der kieferorthopädische Behandlungsschritt einer Lückenöffnung voraus. Bei der Einstellung werden folgende Phasen durchlaufen:

  • die Bewegung des Zahnes von den Wurzeln der benachbarten Zähne weg
  • die aktive Eruption des Zahnes in Richtung der Kauebene
  • die Überstellung und Einreihung des Zahnes in den Zahnbogen
  • die Feineinstellung
  • die Retention

Becker et al. [2] konnten posttherapeutisch an 17,4 % der eingestellten Eckzähne Rotationen und rezidivierende Zahnfehlstellungen feststellen. Das Rezidiv hängt von dem Umfang der Verlagerung und dem Ausmaß der Bewegung ab, d. h., ob eine Fibrotomie oder eine Dauerretention notwendig wird, muss im Einzelfall entschieden werden.

Apparaturen zur Einstellung verlagerter Eckzähne

Verlagerte Zähne sind mithilfe von Magneten oder durch Gummiketten, die vom Attachment des palatinal verlagerten Zahnes an festsitzende oder herausnehmbare Behelfe gespannt werden, zu mobilisieren. Bei diesen Methoden ist eine relativ ungenaue Kontrolle der Kraftrichtung und des -betrages gegeben. Die zum Einsatz kommende Apparatur zur Einstellung des verlagerten und retinierten Eckzahnes bzw. generell aller verlagerten Zähne sollte eine maximale Kontrolle der orthodontischen Kräfte in Größe und Richtung gewähren und möglichst frei von unerwünschten Nebeneffekten für die Verankerungszähne sein [25].

30–60 Gramm sollten als Kraftbetrag nicht überschritten werden [32]. Ist die Kraft größer, kommt es zum Bewegungsstillstand bis hin zu Resorptionen mit nachfolgendem Knochenersatz und Ankylosen.

Die von Wagner [48] beschriebene Eckzahneinordnungsapparatur lehnt sich in Konstruktion und Mechanik an die von Herren, Tränkmann, Diedrich und Melsen beschriebenen Geräte an. Sie verblockt die Zähne 14, 16, 24 und 26 durch einen verlöteten Lingualbogen (1,0 mm) zu einer stabilen Verankerungseinheit, an der je nach Verlagerungstyp (palatinal oder vestibulär) unterschiedliche aktive Bewegungselemente befestigt werden. Becker und Zilberman [1] sowie Shapira und Kuftinec [41] verwenden als passive Verankerungseinheit U-förmig gebogene Drähte in palatinalen Molarenröhrchen. Manhartsberger [34] und Burstone [8,9] bedienten sich des Präzisionslingualbügelsystems. An einen Transpalatinalbügel aus Stahl werden Röhrchen zur Aufnahme von TMA-Drähten mit entsprechender Schlaufenkonfiguration befestigt. Eine eventuell notwendige passagere Bisshebung erfolgt durch eine Aufbiss-Schiene. Ein weiteres Behandlungssystem ist die 1979 von Jacoby beschriebene „Ballista spring“ [26]. Diese Feder besteht aus einem 0,016 oder 0,018 inch runden Stahldraht, der eine kontinuierliche Kraft aus der Verwindung der Längsachse entwickelt.

Eine andere apparative Variante, die von den Autoren verwendet und hier beschrieben wird, ist die Kombination von Kraftelementen, die von palatinal und vestibulär angebracht werden.

Für die anfängliche Mobilisierung wird ein individuell gebogener Palatal-Bar mit Ausleger (federharter Draht, Durchmesser 0,9 mm) verwendet. Voraussetzung ist das Vorhandensein von palatinalen Schlössern am Molarenband, die den Palatal-Bar aufnehmen können. Eine andere Möglichkeit ist, dass der Palatal-Bar mit Ausleger an den Bändern gelötet wird. Vor der chirurgischen Freilegung werden die Molarenbänder einzementiert und ein Abdruck für ein Arbeitsmodell genommen. Dies ermöglicht eine genaue Vorbereitung und Anpassung des Palatal-Bars, sodass postoperativ die Apparatur zur Einstellung des verlagerten Eckzahnes schnell eingesetzt und 1 bis 3 Tage später aktiviert werden kann. Die Ausleger des Palatal-Bars erstrecken sich ventralwärts zum verlagerten Zahn und enden mit einer Öse bzw. einem gelöteten Häkchen, sodass eine gedachte Verbindungslinie vom Attachment zur Öse die gewünschte Bewegungsrichtung vorgibt, wie es initial zur Dorsalbewegung von den Wurzeln der Nachbarzähne weg erforderlich ist (Abb. 9 a u. b). Je nach gewünschter Bewegungsrichtung wird der Arm aktiviert. Dies ist in allen drei Raumebenen gleichzeitig möglich. Wie in den Abbildungen 9 und 10 demonstriert, bewirkt eine Aktivierung der Arme in der Vertikalen und Transversalen eine Bewegung des Zahnes nach dorsal, kaudal und transversal. Die Arme des Palatal-Bars können in jeder Sitzung aktiviert werden. Ist die Krone des Eckzahnes von den Wurzeln der benachbarten Zähne wegbewegt und der Eckzahn weitgehend an seinen Bestimmungsort im Zahnbogen angenähert und liegen ausreichende Platzverhältnisse für dessen weitere Einstellung vor, werden die Ausleger so modifiziert, dass sie zusätzlich der Verankerung dienen (Abb. 10). Dafür werden die Ausleger umgebogen, sodass sie die Prämolaren in ihrer Position halten. Je nach gewünschter Bewegungsrichtung, Ausmaß und Art der angestrebten Zahnbewegung wird ein Teilbogen vorbereitet und in das „auxiliary tube“ des Molarenbandes einligiert. Die eingesetzten Teilbögen bestehen aus 0,017 x 0,025 TMA (Abb. 10) bzw. rundem „Australian“ Stahldraht. Um den Nebenwirkungen der Teilbögen auf die Verankerungszähne (Rotationen und Kippungen) entgegenzuwirken, kann der herausnehmbare Palatal-Bar entsprechend aktiviert bzw. die Verankerung vergrößert werden. Ein Vorteil dieses Systems liegt darin, dass während der eventuell nötigen Platzbeschaffung für die Einordnung des verlagerten Eckzahnes in den Zahnbogen die erwähnte Mobilisierung des Zahnes durchgeführt werden kann.

  • Abb. 10: Modifikation des Palatal-Bar für den gleichzeitigen Einsatz von Teilbögen. Blau: passiver Zustand; rot: aktivierter Zustand (an das Attachment gebunden).
  • Abb. 11 a–h: Klinische Situation im Alter von 29 ½ Jahren.
  • Abb. 10: Modifikation des Palatal-Bar für den gleichzeitigen Einsatz von Teilbögen. Blau: passiver Zustand; rot: aktivierter Zustand (an das Attachment gebunden).
  • Abb. 11 a–h: Klinische Situation im Alter von 29 ½ Jahren.

Klinisches Beispiel

Anamnese und Diagnose

  • Abb. 11 a–h: Klinische Situation im Alter von 29 ½ Jahren.

  • Abb. 11 a–h: Klinische Situation im Alter von 29 ½ Jahren.
Die Patientin stellte sich im Alter von 29 ½ Jahren vor, nachdem sie ihr Zahnarzt auf die stark kariösen persistierenden Milcheckzähne aufmerksam gemacht hatte. Bei der klinischen Untersuchung waren im vorderen Bereich des Gaumens Vorwölbungen zu sehen und zu palpieren, was die Verlagerung der Eckzähne andeutete. Die Abbildungen 11 a–e zeigen die Ausgangssituation. Das angefertigte OPG (Abb. 11 f) zeigt die Verlagerung und Retention von 13 und 23 mit Persistenz von 53 und 63. 23 liegt in seiner Angulation ungünstiger als 13 und befindet sich in enger Beziehung zu den Wurzeln der seitlichen Schneidezähne. Resorptionen an den Wurzeln der benachbarten Zähne sind radiologisch nicht nachzuweisen. Die Fernröntgenaufnahme gibt zusätzlich zu den allgemeinen kephalometrischen Parametern weitere Informationen über die Position der verlagerten Eckzähne (Abb. 11 g). Die Platzanalyse ergibt, dass der Platz insgesamt ausreichend ist, um diese einstellen zu können. Weiterhin wurde eine Angle-Klasse I diagnostiziert.

Therapieziele und Therapieplanung

Folgende Behandlungsziele wurden festgelegt:

  • Einstellung der verlagerten Zähne 13 und 23 in den Zahnbogen
  • Herstellung einer neutralen, funktionellen und stabilen Okklusion mit physiologischer sagittaler und vertikaler Frontzahnstufe bei korrekter und physiologischer Kondylenposition
  • Verbesserung der dentalen Ästhetik
  • Verbesserung der gingivalen Ästhetik
  • Sicherung der Stabilität

Therapeutisches Vorgehen

Es wurden eine MB-Apparatur eingegliedert und in dem nachfolgenden chirurgischen Eingriff das Titan-Knöpfchen mit Titan-Kette nach Watted (Titan-Knöpfchen mit Kette, Dentaurum, Ispringen) an den Eckzähnen fixiert. Das Schließen der Lücken und die Protrusion der Front schafften die räumlichen Voraussetzungen für die Einordnung der Eckzähne in den Zahnbogen. Mittels Druck- bzw. Distanzfedern wurden die Lücken für die Eckzähne geschaffen und stabilisiert. Für die anfängliche Mobilisierung wurde der vorher beschriebene individuell angefertigte Palatal-Bar mit Auslegern nach der chirurgischen Freilegung (geschlossene Elongation) eingesetzt (Abb. 11 h). Die Ausleger wurden so aktiviert, dass sie im passiven Zustand nach kaudal und bukkal zeigten (Abb. 9 a u. b). Durch das Einbinden der Ausleger an die Ketten entstand ein Kraftvektor, der nach kaudal, dorsal und vestibulär gerichtet war. Diese Kraftrichtung im ersten Schritt der Einordnung war besonders wichtig, um die verlagerten Zähne von den Wurzeln der Frontzähne wegzubewegen und somit die Gefahr von Resorptionen auszuschließen. Die Arme des Palatal-Bar wurden jede Sitzung (4–5 Wochen) aktiviert. Die applizierte Kraft blieb im physiologischen Bereich von 50–60 Gramm. Wären die persistierenden Milchzähne nicht tief kariös und zu halten gewesen, würden sie erst nach der Aufrichtung und weitgehender Annäherung der verlagerten Zähne an ihren physiologischen Standort extrahiert. Diese relativ späte Extraktion liegt weniger begründet in der Funktion der Milcheckzähne als Platzhalter für die einzustellenden Zähne als vielmehr in einer Prävention frühzeitigen Alveolarknochenabbaus mit entsprechender Verschlechterung des Ergebnisses in diesem Bereich. Hunter und Fleury [18,22,23] bezeichnen das Belassen des Milcheckzahnes als wünschenswert.

Die weitere Einstellung der verlagerten Zähne erfolgte zunächst mittels Teilbögen aus 0,017/ 0,025 TMA-Draht (Abb. 10) Diese Bögen induzierten Kräfte in vertikaler und bukkaler Richtung zur Extrusion und horizontalen Bewegung. Um das Bracket kleben zu können und den Gingivaverlauf harmonischer zu gestalten, ist manchmal eine minimalinvasive Gingivoplastik durchzuführen. Anschließend wurden die Eckzähne zur Feineinstellung direkt an den Bogen einligiert (Abb. 12 a–e).

  • Abb. 13 a-i: Siehe Bildbeschreibung.
  • Abb. 13 a-i: Siehe Bildbeschreibung.

Nach 15-monatiger Behandlungszeit waren die Behandlungsziele weitgehend erreicht (Abb. 13 a–d). Die Eckzähne sind bei funktionell und ästhetisch optimalen Verhältnissen in den Zahnbogen eingestellt. Es besteht Eckzahnführung ohne Balancekontakte auf der kontralateralen Seite. Die Parodontalverhältnisse sind bukkal und palatinal als gut zu bewerten. Die Taschensondierungstiefen befinden sich im physiologischen Bereich und die attached Gingiva ist ausreichend breit (Abb. 13e–h). Das nach Entbänderung angefertigte OPG (Abb. 13 i) zeigt den physiologischen Alveolarknochenverlauf, die korrekte Achsenstellung der Zähne und, soweit mit dieser Aufnahmetechnik zu beurteilen, keine Resorptionen an den Frontzähnen. Zur Retention wurde eine OK-Platte (Hawley-Retainer) eingesetzt.

Diskussion

Der vorliegende Artikel stellt die Diagnose und Therapie verlagerter Eckzähne im Oberkiefer dar und demonstriert an einem Fallbeispiel deren interdisziplinäres Management unter Berücksichtigung funktioneller, parodontaler und dental-ästhetischer Gesichtspunkte. Die relativ hohe Inzidenz verlagerter Eckzähne und die möglichen Folgen einer nicht rechtzeitig erkannten Verlagerung, wie Resorptionen oder Zysten, machen die Wichtigkeit der Abklärung einer eventuell vorliegenden Verlagerung deutlich. Frühzeitiges therapeutisches Eingreifen, wie von Ericson im Sinne der Extraktion des Milcheckzahnes gefordert, kann in entsprechenden Fällen einer Verlagerung vorbeugen [18]. Wird diese zu spät erkannt oder ist die Verlagerung ausgeprägt, wird ein für jeden Fall individuell anzufertigendes kieferorthopädisches Behandlungskonzept nötig. Eine Summe von Faktoren, wie das Ausmaß der Verlagerung, Resorptionen an den benachbarten Zähnen, eventuell diagnostizierte Ankylosen und nicht zuletzt die Behandlungsbereitschaft des Patienten, entscheidet über das weitere Procedere. Falls der Patient die Extraktion des verlagerten Eckzahnes wünscht, müssen in einem Gespräch die schlechte Prognose des Milchzahnes, die funktionelle Wichtigkeit des bleibenden Eckzahnes und die Beeinträchtigung der dentalen Ästhetik deutlich gemacht werden. Der Entschluss zur kieferorthopädischen Einstellung verlagerter Eckzähne macht eine genaue Diagnose der Lage des entsprechenden Zahnes nötig, um die später eingesetzte Biomechanik in Ausmaß und Richtung planen zu können. Dazu werden neben der klinischen Untersuchung Röntgenbilder angefertigt. In Fällen mit Verdacht auf ausgedehnte Resorptionen bzw. auf schwierige Verlagerungposition müssen zusätzlich CTs bzw. DVTs herangezogen werden. Im Zuge der kieferorthopädischen Behandlungsplanung werden alle Befundunterlagen ausgewertet und die individuellen Behandlungsziele aufgestellt. Wesentlich ausschlaggebend für die Qualität der posttherapeutischen Parodontalverhältnisse ist die Art der chirurgischen Freilegung. Die geschlossene Elongation erweist sich bei palatinaler Verlagerung als Eingriff der Wahl [23,48,50,52]. Der Kieferorthopäde sollte in engem Kontakt zum Kieferchirurgen stehen, um die gewählte Freilegungstechnik individuell abzustimmen und bei der Freilegung gewonnene Informationen zur Lage des Zahnes zu erhalten. Die kieferorthopädische Apparatur zur Einstellung verlagerter Eckzähne muss individuell dem Ausmaß und der Richtung der Verlagerung entsprechend gewählt werden. Mit dem vorgestellten Behandlungskonzept (Palatal-Bar mit Ausleger und anschließende Kombination mit Teilbögen) kann die Behandlungszeit effektiv gestaltet und die Ästhetik möglichst wenig gestört werden.

Während der Platz für den einzustellenden Eckzahn im Zahnbogen geschaffen wird, kann durch die individuelle Aktivierung der Ausleger in allen drei Dimensionen der verlagerte Zahn bereits mobilisiert und an seinen physiologischen Standort angenähert werden. Andernfalls wäre ein zweizeitiges Vorgehen von Platzbeschaffung und Mobilisierung nötig. Sind die Platzverhältnisse für den Eckzahn ausreichend, kann durch die beschriebene Apparatur eine Teilbebänderung (4er und 6er) erfolgen, was die subjektive und ästhetische Beeinträchtigung des Patienten bis zum Zeitpunkt der vollständigen Bebänderung gering hält.

Anhand des vorgestellten Falles mit Verlagerung der Zähne 13 und 23 wird das Management der Einstellung von der Diagnose bis zur Retention demonstriert. Das vorgestellte Behandlungskonzept hat sich bezüglich Effizienz, Handhabung und Tragekomfort für den Patienten als erfolgreich erwiesen.

Autoren: Nezar Watted1, Abu-Hussein Muhamad2, Josip Bill3, Imad Abu El-Naaj4, Tobias Teuscher5, Ali Watted6, Peter Proff7

1 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten der Universität Würzburg, Deutschland
2 Department of Pediatric Dentistry, University of Athens, Greece
3 Privatklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und plastische Operationen, Würzburg, Deutschland
4 Department of Maxillofacial Surgery, Poria Medical Center, Bar Ilan University, Israel
5 Privatpraxis für Kieferorthopädie, Bamberg, Deutschland
6 Universitätsklinikum Regensburg, Deutschland
7 Universitätsklinikum Regensburg, Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Regensburg, Deutschland

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Nezar Watted

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Nezar Watted