Allgemeine Zahnheilkunde


Bruxismus – Wo stehen wir heute?

Das Phänomen des Bruxismus ist aus der täglichen Praxis nicht mehr wegzudenken. Im Zeitalter der Selbstdiagnosen durch Internetforen oder anderen Medien erscheint der (vermeintlich) informierte, bruxende Patient in der Praxis und verlangt eine adäquate Therapie. Doch was genau ist unter Bruxismus zu verstehen? Wie entsteht das Krankheitsbild und welche Zusammenhänge gibt es? Wie finden wir heraus, wer unter Bruxismus leidet und was können wir noch unternehmen, wenn die klassische Aufbissschiene versagt?

Bruxismus wird als eine sich wiederholende Kaumuskelaktivität definiert, die durch Knirschen und Pressen der Zähne bzw. der Kiefer gekennzeichnet ist. Zwei verschiedene zirkadiane Manifestationen sind zu differenzieren. Den Schlaf- und den Wachbruxismus [20]. Nächtlicher Bruxismus gehört nach ICD-10 zur den sonstigen Schlafstörungen (G47.8) bzw. den sonstigen somatoformen Störungen (F.45.8).

Ätiologie

Betrachtet man die Datenlage bzw. den Forschungsstand zur Herkunft des Bruxismus dann bleibt festzustellen, dass es keine eindeutige Antwort gibt. Ein bereits lang bestehender Ansatz ist, dass die mögliche Herkunft in der „falschen“ Okklusion liege. Die statische oder dynamische Okklusion des Patienten weist möglicherweise Frühbzw. Vorkontakte auf. Eine Übersichtsarbeit von 2012 [21], die den Zusammenhang zwischen Okklusion und Bruxismus aus 46 publizierten Artikeln darstellt, konnte keine Evidenz für einen solchen Zusammenhang erbringen. Auch anderen anatomischen Gegebenheiten, wie bestimmte Winkel im Fernröntgenseitenbild, konnte keine Signifikanz im Zusammenhang mit Bruxismus zugesprochen werden [23].

Ein weiterer Faktor, welcher seit Jahren im Zusammenhang mit Bruxismus diskutiert wird, sind psychologische Komorbiditäten wie Stress oder Depressionen. So wurde dargelegt, dass die nächtliche Kaumuskelaktivität in vermeintlichen Stressepisoden signifikant ansteigt [5,35]. Weitere Studien belegten diesen Zusammenhang, wenn auch nur bei einer geringen Prozentzahl von Patienten. Auch konnte teilweise gezeigt werden, dass Patienten, die selbst an den Zusammenhang zwischen nächtlichen Zähneknirschen und erhöhtem Stresslevel glaubten, ein signifikant höheres Stresslevel aufwiesen [32,37].

Eine andere Studie, in welcher der Zusammenhang von Bruxismus und Angststörungen bzw. Depressionen untersucht wurde, konnte diesbezüglich keine Verbindung belegen; jedoch fanden die Autoren eine Korrelation mit Schlafstörungen [27].

Ein Review aus dem Jahr 2013 analysierte klinische Studien, welche die Risikofaktoren im Zusammenhang mit Bruxismus untersuchten und stellten eine gewisse Evidenz für einige Zusammenhänge fest: Nächtliches Zähneknirschen kann durch Säure-Reflux ausgelöst werden. Auch ein Zusammenhang mit Nikotinkonsum konnte dargelegt werden [8].

Eine Fallstudie von 1970 lieferte erste Hinweise darauf, dass Bruxismus möglicherweise seinen Ursprung im zentralen Nervensystem hat [26]. Eine andere klinische Studie konnte zeigen, dass durch die orale Gabe von L-Dopa (Levodopa = eine Vorstufe der Katecholamine), die Bruxismus-Frequenz um fast 30 % reduziert werden konnte [22]. In dieser Richtung mangelt es noch an weiteren aussagekräftigen Studien, um die Rolle des ZNS und der Katecholamine oder anderer Botenstoffe zu quantifizieren. Auch stehen verschiedene Medikamente in Verdacht (vor allem solche mit Einfluss auf das dopaminerge System), einen negativen Einfluss auf das nächtliche Zähneknirschen zu haben; jedoch existiert auch hierzu nur wenig wissenschaftliche Evidenz [33].

Während des Schlafes kommt es immer wieder zu sogenannten Mikroarousals. Diese Episoden sind gekennzeichnet durch eine gesteigerte Herzfrequenz und eine erhöhte Muskelaktivität [7]. Diese Phasen sind physiologisch und treten im Schnitt etwa 14-mal pro Nacht bei jungen Erwachsenen auf [4]. Die meisten nächtlichen Knirschaktivitäten finden in diesen Episoden bzw. am Übergang zu diesen statt. Man spricht in diesem Zusammenhang von sog. Rhythmic masticatory muscle activities (RMMA) [24]. In diesem Kontext wird eine mögliche Korrelation mit dem Restless-Legs-Syndrom diskutiert [15]. Welche Rolle der Bruxismus während des Schlafes spielt, ist nicht vollständig geklärt. Diskutiert wird weiterhin ein Zusammenhang mit Schlafapnoe bzw., dass das nächtliche Zähneknirschen jedenfalls bei einem Teil der Patienten dem Offenhalten der Atemwege dienen könnte [16,17].

Dem Wachbruxismus wird bis heute eine rein psychologische Ursache eingeräumt. Man vermutet, dass es sich hierbei um einen Tic – also eine unbewusste Kontraktion der Kaumuskulatur – handelt, welche in Stressepisoden häufiger auftritt [9]. Dieser Zusammenhang bzw. diese Vermutung basiert jedoch nicht auf einer evidenten, klinischen Grundlage, sondern auf Erfahrungswerten praktizierender (Zahn-) ärzte [18].

Epidemiologie

Die sichere Diagnose, ob ein Patient wirklich an Bruxismus leidet, ist relativ aufwendig (s. u.); es mangelt an aussagekräftigen Studien zur Epidemiologie. Eine Übersichtsarbeit von 2013 hat von 35 Studien, welche die Prävalenz des Bruxismus untersuchten, nur sieben Studien eingeschlossen. Auch hier ist die Validität fragwürdig, da diese Untersuchungen oftmals nur mittels Fragebögen durchgeführt wurden, was letztendlich kein absolut sicheres Diagnostikum ist. Hier lagen die relativen Zahlen den „allgemeinen Bruxismus“ betreffend zwischen 8 % und 31,4 %. Für den Wachbruxismus wurden Werte von 22 % und 31 % angegeben.

Hinsichtlich des Schlafbruxismus fanden die Autoren einen Wert von 12,8 % (± 3,1). Es konnten keine Unterschiede hinsichtlich des Geschlechts gefunden werden, jedoch sinkt die Prävalenz mit zunehmenden Alter [29]. Hinsichtlich der Epidemiologie besteht also noch ein großer Bedarf an weiteren validen klinischen Studien.

Diagnostik

Um herauszufinden, ob ein Patient an Bruxismus leidet, stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Die intraorale Untersuchung ist das erste Mittel der Wahl. Hier sollte nach Abrasionen (Attrition) (Abb.1) und keilförmigen Defekten gesucht werden (Abb.2), wobei es sich hierbei jedoch um keine sicheren Kriterien handelt. Beispielsweise kann der häufige Genuss von harten, faserhaltigen Speisen auch zum mechanischen Abrieb von Zahnhartsubstanz führen (Demastikation). Vereinzelt vorkommende Abnutzungserscheinungen deuten auf (vormals) bestehende Vorkontakte hin. Wichtig ist hier auch die Unterscheidung zu Erosionen, welche durch den häufigen Konsum säurehaltiger Speisen und Getränke oder auch durch Erkrankungen wie nächtlicher Reflux oder Bulimie klinisch in Erscheinung treten. Durch Zahnhartsubstanz abradierte Oberflächen erscheinen oft glänzend und der antagonistische Zahn weist einen entsprechenden Defekt auf.

Auch keilförmige Defekte sind nicht zwingend auf ein Pressen oder Knirschen der Zähne gegeneinander zurückzuführen. So kann beispielsweise auch eine falsche Zahnputztechnik zu oft schmerzempfindlichen Defekten führen [32]. Zungenimpressionen können Hinweise auf ein aktuelles Geschehen geben. Bei einer extraoralen Untersuchung sollte der Kaumuskulatur Beachtung geschenkt werden. Vor allem ein hypertropher M. masseter kann auf unbewusstes Pressen oder Knirschen hindeuten. Aber auch hier liegt die Ursache möglicherweise an einer anderen Stelle. Beispielsweise kann auch der exzessive Verzehr von Kaugummi zu einer Masseter- Hypertrophie führen. Jedoch sollten vor allem einseitige Hypertrophien auf neoplastische Vorgänge oder Erkrankungen der Ohrspeicheldrüse untersucht werden.

Ein weiteres Diagnostikum können eingefärbte Tiefziehschienen sein. Diese werden für eine Nacht getragen und zeigen auf, ob der Patient wirklich mit den Zähnen knirscht und ob zusätzlich okklusale Interferenzen vorliegen. Dies wird anhand der Schiene, die an den entsprechenden Stellen dann entfärbt ist, genau lokalisiert.

Wie bereits erwähnt, können die Patienten mittels Fragebogen nach morgendlichen Kopfschmerzen und verspannter Muskulatur angesprochen werden. Der Patient sollte nach privatem und beruflichem Stress gefragt werden und wenn möglich sollte der Behandler oder der Patient selbst seinen Partner nach ungewöhnlichen nächtlichen Geräuschen befragen. Da die Anwendung von Fragebögen nicht besonders spezifisch ist, vor allem dann nicht, wenn nur der Patient selbst befragt wird, ist eine sichere Diagnose nicht möglich. Validere Methoden für eine sichere Diagnose sind elektromyografische Messungen (EMG) oder Schlaflaboruntersuchungen bzw. polysomnografische Messungen (PSG). Im Falle des EMGs werden Messelektroden auf die Kaumuskulatur aufgeklebt, über die elektrische Potenziale abgeleitet werden, welche die Muskelaktivität wiedergibt [31]. Es besteht sogar die Möglichkeit, dass Aktivitäten der Kaumuskulatur gemessen werden, obwohl sich die Zähne dabei gar nicht berühren [2,6]. Bei der Polysomnografie können verschiedenste Körperfunktionen während des Schlafes notiert werden, um so Zusammenhänge einzelner physiologischer Funktionen genau zu erfassen. Um Patienten auf das Vorliegen von nächtlichen Kaumuskelaktivitäten zu untersuchen, können Ton- und Videoaufzeichungen hilfreich sein. Gerade bei der PSG handelt es sich um ein valides Diagnostikum, jedoch sollte hier ein plausibles Kosten-Nutzen-Verhältnis betrachtet werden.

  • Abb. 1: Massives abradiertes Gebiss.
  • Abb. 2: Keilförmige Defekte.
  • Abb. 1: Massives abradiertes Gebiss.
  • Abb. 2: Keilförmige Defekte.

Therapie

Auch in der Therapie des Bruxismus stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Seit Jahren ist der Goldstandard die Schienentherapie [12]. Entsprechende, aus hartem Kunststoff gefertigte Schienen, sollten den gesamten Zahnbogen des Ober- oder Unterkiefers bedecken (Abb. 3). Um Elongationen oder durch Überbelastungen verursachte dentale Traumata zu vermeiden, sollten alle antagonistischen Zähne gleichmäßig und gleichzeitig okkludieren. Jedoch spricht die Datenlage nicht unbedingt für einen langfristigen Erfolg. Studien konnten aufzeigen, dass der Langzeitgebrauch von okklusalen Schienen nur in der Anfangsphase der Therapie wirklich das nächtliche Knirschen und Pressen reduzieren kann [1,10,34,36]. Eine Studie, welche eine medikamentöse Therapie mit einer Schienentherapie vergleicht, konnte auf der anderen Seite eine signifikante Reduktion der nächtlichen Muskelaktivität bei beiden Therapieformen über einen längeren Zeitraum zeigen [25]. Jedoch ist die Aufbissschiene insofern ein sinnvolles Therapeutikum, als dass die Zahnhartsubstanz vor Abrieb geschützt wird. Besteht bei den betroffenen Patienten auch ein Zusammenhang mit nächtlichen Atemstörungen, kann eine Schienentherapie effektiv sein, um die Atmung zu erleichtern [17,33].

  • Abb. 3: Im Oberkiefer eingegliederte Michigan-Schiene.

  • Abb. 3: Im Oberkiefer eingegliederte Michigan-Schiene.
Eine Überprüfung des Schlaf- und Konsumverhaltens des Patienten ist sinnvoll. So lassen sich Risikofaktoren, wie z.B. Nikotinkonsum erfassen und über einen nötigen Verzicht aufklären. Eine Evaluation des alltäglichen Stresspegels zeigt dem Betroffen ferner auf, wie die Risikofaktoren reduziert werden können [28].

Auch eine pharmakologische Therapie kann in Erwägung gezogen werden. Jedoch ist anzumerken, dass gerade in diesem Therapiebereich die klinische Forschung immer noch am Anfang steht. So wurden viele Studien durchgeführt, allerdings häufig mit sehr kleinen Fallzahlen und anderen qualitativen Einschränkungen [11,19,22,30].

Innerhalb der letzten Jahre wurde von Industrie und Forschung ein erhöhtes Augenmerk auf die elektronische Stimulation bzw. ein Biofeedback in der Bruxismustherapie gelegt. So besteht beispielsweise die Möglichkeit, während der Nacht die Muskelaktivität zu erfassen. Mithilfe der sogenannten bedingten elektrischen Stimulation (contigent electrical stimulation = CES), werden als Reaktion auf registrierte Muskelaktivitäten, kaum spürbare elektrische Reize auf die Muskulatur bzw. die versorgenden Nerven übertragen. Entsprechende Geräte, die vom Patienten selbst angebracht und bedient werden können, erzielten in kontrollierten Studien vielversprechende Erfolge und reduzierten die Bruxfrequenz um bis zu 50 % [3,13,14].

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Tobias Klur

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Tobias Klur


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