Allgemeine Zahnheilkunde

Patientenfall zur Reihe „Lokalanästhesie bei besonderen Patienten“

Betagte Patienten: minimale Belastung, maximal effiziente Versorgung

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Bei der Schmerzausschaltung gilt: Besondere Patienten benötigen eine besondere Dosierung. Dazu zählen Ältere, Schwangere und Kinder, deren Konstitution auch ohne einschlägige Vorerkrankungen oftmals Risiken für die Behandlung birgt. Der erste Patientenfall zeigt das Vorgehen bei betagten Menschen.

Eine 84-jährige leicht demente Patientin kam mit ihrer gesetzlichen Betreuerin in die Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universitätsmedizin Rostock. Anamnestisch war eine arterielle Hypertonie (Grad I) bekannt, die mit ACE-Hemmern therapiert wurde.

Der letzte Wert war mit 140/90 mmHg gut eingestellt. Ein Plattenepithelkarzinom des Mundbodens war 3 Jahre zuvor reseziert worden (pT2, pN0, pR0). Die Patientin wog bei einer Körpergröße von 173 cm nur 53 kg und war damit untergewichtig.

Das Problem: Die Prothese im Unterkiefer passte nicht mehr, die Kaufunktion war eingeschränkt und sie wollte deshalb keine Nahrung mehr zu sich nehmen. Dabei ist es von besonderer Bedeutung, die Kaufunktion bei Demenzpatienten so lange wie möglich zu erhalten.

Studien weisen auf einen direkten Zusammenhang zwischen Demenz und der Anzahl der verbleibenden Zähne hin [1,2]. Kauen trägt außerdem zur Durchblutung bei und stimuliert gedächtnisrelevante Areale im Gehirn, was sich positiv auf die kognitive Funktion auswirken könnte [3].

Klinik

Bei der Untersuchung zeigte sich – wie zu vermuten war – mandibulär ein dünner, schmaler Alveolarkamm mit einer Breite von maximal 2,5 cm, die Prothese hatte durch die Atrophie ihre Saugwirkung verloren. Ihre Fixierung hatte somit Priorität.

Im Oberkiefer war die Restbezahnung mit einer Klammerprothese suffizient versorgt, jedoch machten kariöse Läsionen eine konservierende Restauration notwendig (Abb. 1 und 2). Da die finanziellen Möglichkeiten eingeschränkt waren und die Patientin sich aufgrund ihrer Demenz wenig kooperativ zeigte, war eine schnelle, unkomplizierte Versorgung erwünscht.

  • Abb. 1: Dünner, schmaler Alveolarkamm.
  • Abb. 2: Geringes Knochenangebot im atrophierten Unterkiefer.
  • Abb. 1: Dünner, schmaler Alveolarkamm.
  • Abb. 2: Geringes Knochenangebot im atrophierten Unterkiefer.

Versorgung

Gerade Demenzpatienten sind häufig sehr ängstlich oder reagieren extrem auf die Behandlungssituation. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, Eingriffe in möglichst wenigen Sitzungen zu planen und die Belastung gering zu halten. Die Patientin erhielt eine Sedierung mit Lachgas (45%).

Im Oberkiefer konnten die Restaurationen unter intraligamentärer Anästhesie schonend durchgeführt werden. Um dem Wunsch der Patientin nach Stabilisierung ihrer Unterkieferprothese trotz der oben genannten Ausgangssituation nachzukommen, entschied sich das Team für 4 interforaminale Miniimplantate von jeweils 1,8 x 13 mm (MDI, 3M ESPE, Seefeld). Diese erwiesen sich in einer unserer aktuellen Untersuchungen als besonders geeignet, um vorhandene Unterkieferprothesen bei Senioren zu fixieren [4].

Aufgrund des geringen Durchmessers eignen sich die Miniimplantate auch bei reduziertem Knochenangebot. Sie stellen zudem eine kosteneffiziente Möglichkeit bei geringerer OP-Belastung für den Patienten dar. Das liegt zum einen an der kurzen Behandlungsdauer, zum anderen an der minimalinvasivsten Option der Insertion, die ohne Lappenbildung auskommt [5].

  • Abb. 3: Bohrschablone für den Unterkiefer.

  • Abb. 3: Bohrschablone für den Unterkiefer.
    © Kämmerer
Auf Basis einer vorab gefertigten Bohrschablone (Abb. 3) wurden die Nervaustrittspunkte bestimmt und im OPG kontrolliert. Mit einer Sonde erfolgte die Markierung der Insertionspunkte. Nach einer kleinen Inzision konnten die Implantate transgingival direkt gesetzt werden (Abb. 4 und 5).
  • Abb. 4: Minimalinvasive Direktinsertion der Miniimplantate „flapless“ ohne Lappenbildung.
  • Abb. 5: Minimalinvasive Direktinsertion der Miniimplantate „flapless“ ohne Lappenbildung.
  • Abb. 4: Minimalinvasive Direktinsertion der Miniimplantate „flapless“ ohne Lappenbildung.
  • Abb. 5: Minimalinvasive Direktinsertion der Miniimplantate „flapless“ ohne Lappenbildung.

In der Unterkieferfront war hierfür eine Infiltrationsanästhesie ausreichend. Beide Lokalanästhesien wurden mit 4%igem Articain und einem reduzierten Adrenalinzusatz von 1:200.000 durchgeführt (Ultracain® D-S, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt [6]). Die Restaurationen und die Insertion dauerten insgesamt rund 70 Minuten.

Im OPG zeigte sich anschließend eine stabile Positionierung der Implantate (Abb. 6) mit einer Primärstabilität von > 35 Ncm, weshalb die Prothese nach zahntechnischer Anpassung sofort inkorporiert werden konnte (Abb. 7 und 8). Die Patientin wurde so in nur einer Sitzung komplett versorgt und zeigte sich zufrieden mit der nun wieder passenden Prothese (Abb. 9).

  • Abb. 6: Postoperative Panoramaschichtaufnahme.
  • Abb. 7: Prothetische Anpassung und Vorbereitung der Unterkieferprothese.
  • Abb. 6: Postoperative Panoramaschichtaufnahme.
  • Abb. 7: Prothetische Anpassung und Vorbereitung der Unterkieferprothese.

  • Abb. 8: Prothetische Anpassung und Vorbereitung der Unterkieferprothese.
  • Abb. 9: Eingegliederte Prothese.
  • Abb. 8: Prothetische Anpassung und Vorbereitung der Unterkieferprothese.
  • Abb. 9: Eingegliederte Prothese.

Beim klinischen Follow-up nach 2 Jahren hatte sich die betagte Dame gut erholt und wog wieder 71 kg. In der Zwischenzeit gab es keine Komplikationen, lediglich die Retentionsringe mussten 2 x gewechselt werden.

Schmerzausschaltung bei betagten Patienten

Zum Erreichen einer Schmerz- und Angstfreiheit kann der Zahnarzt die 3 Säulen der Analgesie einsetzen, die neben der Lokalanästhesie aus der Anwendung von zusätzlichen Sedierungs- und Anxiolysetechniken sowie der Gabe systemischer Analgetika bestehen. An und für sich ist ein höheres Alter kein besonderer Risikofaktor für die zahnärztliche Behandlung unter Lokalanästhesie. Es sind vielmehr die chronischen Erkrankungen und die multiple Medikation, welche die Komplikationsrate erhöhen [7].

Aber auch auf die gegebenenfalls psychisch verminderte Anpassungsfähigkeit sollte Rücksicht genommen werden. Das gilt vor allem für Demenzpatienten. Sie müssen ihre Einwilligung in jede Behandlungsmaßnahme geben und adäquat über Risiken und Alternativen der Behandlung und der Anästhesie aufgeklärt werden.

Im Zweifel muss ein gesetzlicher Stellvertreter der Behandlung zustimmen [8]. Ist der Patient einwilligungsfähig und kooperativ, können Eingriffe wie in diesem Fall noch unter Lokalanästhesie, am besten mit zusätzlicher Sedierung, durchgeführt werden. Die Ablehnung der Behandlung oder unkooperatives Verhalten durch kognitive Beeinträchtigung stellt dagegen eine Kontraindikation dar [9].

Die intraligamentäre Anästhesie ist als minimalinvasivste Technik der Lokalanästhesie wann immer möglich zu empfehlen – vor allem als Alternative zur invasiveren Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior [10]. Hier ist das Risiko für akzidentelle intravasale Injektionen sowie Hämatombildungen generell erhöht, weshalb insbesondere bei Herz-Kreislauf- sowie antikoagulierten Patienten darauf verzichtet werden sollte.

Bei einer notwendigen Ausschaltung des N. alveolaris inferior ist bei betagten Patienten ggf. die Injektion zu adaptieren, da sich das Foramen mandibulae mit dem Alter immer weiter nach kranial verschiebt. Beim zahnlosen Patienten findet es sich 2 bis 2,5 cm oberhalb des Alveolarfortsatzes [11].

Zu beachten ist bei älteren Patienten auch die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik. Das Anästhetikum der Wahl für ältere Patienten ist Articain. Während sich die Eliminationshalbwertszeit bei anderen Anästhetika vom Amidtyp signifikant verlängert, wird Articain im Alter nicht verzögert metabolisiert. Denn es wird zu etwa 90% über unspezifische Plasmacholinesterasen abgebaut, nur ca. 5% werden über die Niere ausgeschieden [12,13].

Generell sind im Alter angemessene, eventuell reduzierte Dosierungen anzuraten. So empfehlen einige Autoren die Reduktion der Dosis auf bis zu der Hälfte [14]. Dies gilt auch für Adrenalin als vasokonstriktorischen Zusatz.

Abgeleitet von der maximalen Dosis von Adrenalin bei kardialen Risikopatienten von 40 μg pro Behandlung, entspricht dies circa 6,7 ml Lösung für Adrenalin 1:200.000 und 3,3-ml-Lösung für Adrenalin 1:100.000 [15]. Liegen Kontraindikationen vor, kann auf adrenalinfreies Articain zurückgegriffen werden [16].

Für die minimale Sedierung haben sich Lachgas und/oder orale Benzodiazepine 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff bewährt [17]. Bei geschwächten, untergewichtigen und/oder älteren Patienten sollte mit einer geringen Dosis begonnen werden (z. B. 3,75 mg Midazolam [18]). Doch Vorsicht: In Kombination kann sich die Sedierung verstärken.

Bei älteren Menschen kann ein paradoxer Effekt von Erregung, Verwirrung und Unruhe auftreten, weshalb der Antagonist Flumazenil zugänglich sein sollte [19]. Die peri- und/oder postoperative Analgesie kann mit Ibuprofen erfolgen, sofern keine schwere Leber- oder Niereninsuffizienz oder andere Kontraindikationen vorliegen [20].

Fazit

Insgesamt sollte für die Versorgung älterer Patienten mehr Zeit eingeplant werden. Aufgrund vielfältiger chronischer Erkrankungen und einer häufig ausgeprägten Mehrfachmedikation kommt der Anamnese bei älteren Patienten ein besonderer Stellenwert zu. Ebenso der Behandlungsplanung: Die Sitzung(en) sollte(n) mit einer möglichst geringen Belastung für die Patienten einhergehen.

Die Zustimmung zur Behandlung muss dabei auch von dementen Personen eingeholt werden. Für die lokale Schmerzausschaltung ist Articain das Mittel der Wahl.

Die Dosierung sowie der Adrenalinzusatz des Lokalanästhetikums sollen individuell reduziert werden. Zusätzlich kann eine leichte Sedierung erfolgen.


Hinweis

In Teil II zeigt Professor Kämmerer anhand eines weiteren Falles, was bei der Behandlung Schwangerer zu beachten ist.

 

Diese Kasuistik wurde mit freundlicher Unterstützung von Sanofi nach einem realen Patientenfall aus der klinischen Praxis angefertigt. Bei ähnlich gelagerten Fällen ist die individuelle Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt maßgeblich. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Peer Wolfgang Kämmerer