Allgemeine Zahnheilkunde


Angeborene Störungen der Blutbildung und deren Konsequenzen für die zahnärztliche Praxis – Teil 1


Angeborene Blutbildungsstörungen sind selten. In Deutschland geht man von einer Prävalenz von 10/1.000.000 Kindern und Jugendlichen aus. Trotz der Seltenheit dieser Erkrankungen sind sie für die Erforschung der normalen und pathologischen Hämatopoese von immenser Bedeutung und haben wesentlich zum heutigen Verständnis der hämatopoetischen Regulation beigetragen. Durch den Aufbau eines internationalen Experten-Netzwerkes und die Langzeitdokumentation von Krankheitsverläufen in einer gemeinsamen Datenbank konnten statistisch tragfähige Daten zu Therapieansprechen, Begleiterkrankungen und Langzeitprognose gesammelt werden. Die zahlreichen Facetten des klinischen Erscheinungsbildes dieser seltenen Erkrankungen werden nachfolgend dargestellt mit besonderem Augenmerk auf die Konsequenzen für die zahnärztliche Praxis.

Angeborene Störungen der Blutbildung umfassen eine Gruppe von seltenen Erkrankungen, die durch eine Verminderung der Zahl reifer Blutzellen (Erythrozyten, Granulozyten, Thrombozyten) gekennzeichnet sind. Durch eine ineffektive Produktion reifer Blutzellen im Knochenmark kommt es zur Verminderung aller Zellreihen (Panzytopenie) oder einzelner Zytopenien im peripheren Blut. Der verminderte Transfer reifer Zellen aus dem Knochenmark ins Blut kann unterschiedliche Ursachen haben, wie einen Ausreifungsdefekt mit ineffektiver Zellproduktion, eine Reduktion der Zahl oder proliferativen Kapazität der Vorläuferzellen der jeweiligen Zellreihe oder der Zahl und Funktion der Blutstammzellen. Auch Syndrome können neben einer Vielzahl anderer Symptome mit einer Blutbildungsstörung einhergehen. Zu diesen Erkrankungen gehören die angeborene Aplastische Anämie (Fanconi-Anämie), kongenitale hypoplastische Anämie (Diamond-Blackfan-Anämie), kongenitale Neutropenien (Kostmann-Syndrom, zyklische Neutropenie, Shwachman-Diamond-Syndrom u.v.a.) und kongenitale Thrombozytopenien (TAR-Syndrom [Thrombozytopenie mit absent Radius], amegakaryozytäre Thrombozytopenie).

  • Abb. 1: Ausreifungsstopp der Granulopoese bei schweren angeborenen Neutropenien.

  • Abb. 1: Ausreifungsstopp der Granulopoese bei schweren angeborenen Neutropenien.
Krankheitsspezifische Symptome seitens der Blutbildungsstörung hängen einerseits davon ab, welche Zellreihe betroffen ist, andererseits davon wie stark die Verminderung der Zellreihe ausgeprägt ist. Bei den angeborenen Neutropenien stehen daher Infektionen durch Bakterien oder Pilze im Vordergrund. Das Spektrum reicht von Gingivitiden und Aphthen der Mundschleimhaut bis zu schweren Pneumonien und Organabszessen. Die Patienten erhalten eine lebenslange Therapie mit dem hämatopoetischen Wachstumsfaktor G-CSF (Granulozytenkolonien stimulierender Faktor), um die Zahl der neutrophilen Granulozyten anzuheben. Patienten mit Diamond-Blackfan-Anämie (DBA) benötigen häufig regelmäßige Bluttransfusionen. Hingegen fallen Patienten mit Thrombozytopenie durch eine vermehrte spontane Blutungsneigung auf und benötigen häufig wiederholte Thrombozyten-Transfusionen. Einige dieser Erkrankungen weisen zusätzliche charakteristische Symptome oder Fehlbildungen auf, wie das Fehlen des Radius beim TARSyndrom, Pigmentanomalie und Fehlen der Daumen bei der Fanconi-Anämie oder Minderwuchs bei der DBA. Andere Begleitsymptome, wie Wachstumsverzögerung oder Pankreasinsuffizienz, können sich erst später im Verlauf der Erkrankung ausprägen. Bei einzelnen dieser vererbbaren, angeborenen Erkrankungen entwickelt sich aus der initialen Störung einer einzelnen Zellreihe schrittweise ein vollständiges Knochenmarksversagen (Aplasie), bei anderen besteht ein erhöhtes Risiko für den späteren Übergang in eine Leukämie. Angeborene Blutbildungsstörungen werden daher häufig auch als prämaligne Knochenmarksinsuffizienzsyndrome bezeichnet. Fasst man die
  • Abb. 2 und 3: Gingivahyperplasie und Gingivitis bei einem 12-jährigen Kind mit congenitaler Neutropenie ohne ausreichende G-CSF-Therapie.

  • Abb. 2 und 3: Gingivahyperplasie und Gingivitis bei einem 12-jährigen Kind mit congenitaler Neutropenie ohne ausreichende G-CSF-Therapie.
  • Abb. 4: Radiologischer Zahnstatus bei einem 15-jährigen Patienten mit congenitaler Neutropenie und unzureichender Therapie-Compliance.

  • Abb. 4: Radiologischer Zahnstatus bei einem 15-jährigen Patienten mit congenitaler Neutropenie und unzureichender Therapie-Compliance.
unterschiedlichen angeborenen Blutbildungsstörungen zusammen, so ist in Deutschland von einer Prävalenz von 10/1.000.000 Kindern und Jugendlichen auszugehen. Trotz ihrer Seltenheit sind diese Erkrankungen für die Erforschung der normalen und pathologischen Hämatopoese von immenser Bedeutung und haben wesentlich zum heutigen Verständnis der hämatopoetischen Regulation beigetragen. Die Langzeitdokumentation dieser seltenen Erkrankungen durch Patientenregister und der Zusammenschluss von Behandlungszentren in so genannten Netzwerken sind bei der Aufklärung der Ursachen und des klinischen Erscheinungsbildes ebenfalls von zentraler Bedeutung. In der zahnärztlichen Praxis ist die Kenntnis der Veränderungen bei Patienten mit angeborenen Neutropenien für die Diagnosestellung und Langzeitbehandlung besonders wichtig. Im Folgenden soll diese Patientengruppe beispielhaft dargestellt werden und die für die zahnärztliche Praxis relevanten klinischen Auffälligkeiten und möglichen Konsequenzen diskutiert werden.

Angeborene Neutropenien

Da die Mundhöhle zu den am stärksten bakteriell besiedelten Bereichen des menschlichen Körpers gehört, sind vor allem Veränderungen der Mundschleimhaut, wie Schleimhautaphthen im Bereich der Zunge, Gingiva und Wangenschleimhaut, Gingivitis sowie auffällige Zahnlockerungen und frühzeitiger Zahnverlust in der zahnärztlichen Praxis bei einem Teil der Patienten mit einer angeborenen Neutropenie bereits in einem frühen Lebensalter zu beobachten1,7,8,9. Bei diesen Patienten ist die Zahl der neutrophilen Granulozyten durch einen Ausreifungsstopp der Granulopoese im Knochenmark (Abb. 1) in der Regel erheblich vermindert (< 500/?l). Die neutrophilen Granulozyten sind eine Untereinheit der weißen Blutzellen, die für die Abwehr von Bakterien und Pilzen notwendig sind. Die Krankheitssymptome eines Patienten hängen vom Schweregrad und der Dauer der Neutropenie ab. Je niedriger die Neutrophilenzahl ist, desto höher ist das Risiko für eine Infektion, wenn die Neutropenie über mehr als drei Tage andauert.

  • Abb. 5: Langzeitverlauf der absoluten neutrophilen Granulozytenzahl (ANZ) unter G-CSFTherapie.

  • Abb. 5: Langzeitverlauf der absoluten neutrophilen Granulozytenzahl (ANZ) unter G-CSFTherapie.
Bei den angeborenen schweren Neutropenien, einer Erkrankungsgruppe, die durch unterschiedliche Gendefekte (Mutationen in den Genen ELA22, HAX14,5 und andere) hervorgerufen werden können, finden sich in der Regel dauerhafte schwere Veränderungen der Mundschleimhaut. Auch ein frühzeitiger Zahnverlust durch einen entzündlichen Verlust des Zahnhalteapparates ist bereits im frühen Kindesalter möglich1,7,8. Dieser Zahnverlust kann sowohl die Zähne der ersten als auch der zweiten Dentition betreffen (Abb. 2–4). Neben den oben genannten Infektionen der Mundhöhle treten Mittelohrentzündungen, Tonsillitiden und Hautabszesse, seltener auch Pneumonien und Abszesse der inneren Organe, wie Leberabszesse, auf10,11,14,15.

Die Entdeckung hämatopoetischer Wachstumsfaktoren in den 1980er Jahren und ihre pharmakologische Verfügbarkeit, insbesondere des Granulozytenkolonien stimulierendem Faktors (G-CSF), veränderten die Prognose für Patienten mit Neutropenien maßgeblich. Während für die angeborenen Neutropenien vor der Zytokin-Ära die einzige Therapieoption in einer Knochenmarktransplantation bestand12,13, können diese Patienten heute mit einer G-CSF-Dauertherapie erfolgreich behandelt werden13. Durch die Anhebung der Zahl der Granulozyten treten schwere bakterielle Infektionen nur noch ausnahmsweise auf. Trotz verbesserter Blutwerte bedürfen diese Patienten jedoch einer engmaschigen Anbindung und Betreuung durch einen Zahnarzt, um einen weiteren Attachmentverlust zu verhindern.

  • Tab. 1: Das Europäische Netzwerk des Severe Chronic Neutropenia International Registry hat derzeit Verlaufsdaten von 476 Patienten aus 22 Ländern.

  • Tab. 1: Das Europäische Netzwerk des Severe Chronic Neutropenia International Registry hat derzeit Verlaufsdaten von 476 Patienten aus 22 Ländern.
Daten zum Langzeitverlauf der angeborenen Neutropenien, die durch das Internationale Register für schwere chronische Neutropenie (www.scnir.de) und das deutsche Netzwerk für angeborene Blutbildungsstörungen (www.bmfs.de) erhoben werden, haben gezeigt, dass die Granulozytenzahlen unter einer Therapie mit GCSF über Jahre gehalten werden können (Abb. 5). Anhand der Verlaufsdaten konnte jedoch auch ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer sekundären Leukämie bei diesen Patienten gezeigt werden6. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung sekundärer Malignome ist bei der Mehrzahl der angeborenen Blutbildungsstörungen bekannt; besonders hoch liegt es bei Patienten mit Fanconi-Anämien.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Cornelia Zeidler - Reinhard Schilke - Karl Welte

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Cornelia Zeidler , Reinhard Schilke , Karl Welte



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