Allgemeine Zahnheilkunde


100 Jahre intraligamentäre Anästhesie (ILA) – 20 Jahre Dosierradspritze

Injektionen von Anästhetikum ins Desmodont wurden erstmals in Frankreich vor 100 Jahren von Chompret (1920) durchgeführt und beschrieben. Die generelle Anwendung dieser minimalinvasiven Lokalanästhesie-Methode war wegen der noch ungeeigneten Instrumentarien nicht angezeigt. Das änderte sich mit der Einführung der Dosierradspritze. Im Rückblick auf die vergangenen 20 Jahre werden nachfolgend technische Entwicklungen sowie Erfahrungen der klinischen Anwendung unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Evidenz bewertet und diskutiert.

Als 1997 beim Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität München, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, zur Bewertung der klinischen Eignung der Prototyp der Dosierradspritze SoftJect auf dem Tisch lag, öffnete sich eine Tür der zahnärztlichen Schmerzausschaltung, die bis dato verschlossen war: minimalinvasive Lokalanästhesie ohne Risiken und Komplikationen für Zahnarzt und Patient.

Mit der Dosierradspritze steht für intraligamentale Injektionen ein Instrumentarium zur Verfügung, das dem Behandler die Möglichkeit eröffnet, das Anästhetikum minimalinvasiv und ohne kraftverstärkende Hebel zu applizieren. Der Anwender hat mit dieser ILA-Spritze die Möglichkeit, die definierte Menge Anästhetikum in den Desmodontalspalt zu injizieren und dabei den erforderlichen Druck zur Überwindung des gewebsbedingten Gegendrucks (back pressure) den anatomischen Gegebenheiten des Patienten präzise anzupassen.

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass es bei Verwendung der Dosierradspritze unter praxisüblichen Bedingungen möglich ist, intraligamentäre Anästhesien zu erreichen, die den konventionellen Methoden der Lokalanästhesie in der Wirkung adäquat sind, und dass die in der Literatur beschriebenen ungewünschten Effekte der ILA weitgehend auf die damals ausschließlich verfügbaren Instrumente zurückzuführen sind. Besondere Beachtung galt dabei den in der Literatur immer wieder vorgebrachten Bedenken, dass die ILA zu Schädigungen des Parodontiums führen kann [9,12,20].

Stand der Wissenschaft, Technik und Klinik

Bis Ende des letzten Jahrhunderts war der Stand der Technik der ILA die Dosierhebelspritze, z.B. die Citoject (Abb. 1), die Anfang der 1980er-Jahre von Bayer angeboten worden war. Die neu entwickelte Dosierradspritze Soft.Ject (Abb. 2) stand als Prototyp zur Verfügung – die klinische Eignung und Bewertung sollten noch folgen. Als Kanülen wurden systemadaptierte ILA-Injektionsnadeln ausgewählt, die einen Durchmesser von 0,3 mm, eine Länge von 13 mm und einen extrakurzen Anschliff hatten. Wegen der gewünschten gefäßverengenden Wirkung [11,13,14] wurde als Anästhetikum-Substanz Articain mit Adrenalin 1:200 000 (z.B. Ultracain D-S oder Ubistesin) verwendet, was auch üblicherweise für Leitungs- und Infiltrationsanästhesien appliziert wird. Pro Zahnwurzel wurden ungefähr 0,2 ml dieser Substanz in etwa 20 Sek. verabreicht, wie es Stand der Technik war [7,8].

  • Abb. 1: Dosierhebelspritzen Citoject und Paroject.
  • Abb. 2: Dosierradspritze Soft.Ject.
  • Abb. 1: Dosierhebelspritzen Citoject und Paroject.
  • Abb. 2: Dosierradspritze Soft.Ject.

Der interstitielle Widerstand muss bei der intraligamentalen Injektion adäquat überwunden werden. Dirnbacher und Partner konnten am frischen Schweinekiefer messen, dass der Gegendruck sukzessive abnimmt, je langsamer das Anästhetikum angedient (injiziert) wird [6]. Das angediente Anästhetikum diffundiert ins Ligamentum circulare und wird vom Desmodontalgewebe resorbiert; die anästhetische Wirkung tritt unverzüglich ein [25,27]. Zur leichten Anwendung sollte die Kanüle entsprechend der Position des intraligamental zu anästhesierenden Zahnes am Ansatz etwas anguliert werden – für den Oberkiefer nach oben, für den Unterkiefer nach unten (Abb. 3). Nun kann die Kanülenspitze in den Desmodontalspalt eingeführt werden, etwa 2 bis 3 mm, bis Knochenkontakt spürbar wird (Abb. 4). Dann wird das Dosierrad mit dem Daumen zum Kopfteil der Spritze hin langsam bewegt – gegen den interstitiellen Widerstand (Abb. 5). Bei 2-wurzeligen Zähnen erfolgte je 1 distale und 1 mesiale Injektion. Bei erforderlichen 3. Injektionen – z.B. bei 3-wurzeligen Zähnen – erfolgt die Injektion in die Furkation [1].

  • Abb. 3: Vor der Einführung in den Desmodontalspalt sollte die Kanüle anguliert werden.
  • Abb. 4: Zur Injektion wird die Kanülenspitze etwa 1 bis 2 mm, max. 3 mm in den Parodontalspalt eingeführt.
  • Abb. 3: Vor der Einführung in den Desmodontalspalt sollte die Kanüle anguliert werden.
  • Abb. 4: Zur Injektion wird die Kanülenspitze etwa 1 bis 2 mm, max. 3 mm in den Parodontalspalt eingeführt.

  • Abb. 5: Das Dosierrad wird mit dem Daumen langsam in Richtung Kopfteil bewegt.
  • Abb. 5: Das Dosierrad wird mit dem Daumen langsam in Richtung Kopfteil bewegt.

Die Methode der intraligamentären Anästhesie ist vollständig aufgeklärt und in der internationalen Literatur detailliert beschrieben [15,18,24,28,29,30,31,35]. Das intraligamental injizierte Anästhetikum wird vom Desmodontalgewebe resorbiert und breitet sich intraossär aus. Sehr schnell erreicht es das Foramen apicale – die anästhetische Wirkung tritt ein.

Ergebnisse

Prothmann und Partner haben im Rahmen ihrer Metaanalyse der klinischen Erfahrungen von 1976 bis 2014 (DZZ 2016) alle relevanten Aspekte der intraligamentären Anästhesie betrachtet [22]. Das Dosierrad-Injektionssystem – die Soft.Ject-Spritze – wurde im Rahmen diverser evidenzbasierter Vergleichsstudien (ILA vs. Leitungs- und Infiltrationsanästhesie) 602 Mal angewandt, die Ergebnisse dokumentiert und ausgewertet [22]. Die Lokalanästhesie- Methode der intraligamentären Anästhesie ist für alle Patientengruppen – Junge, Alte, mit und ohne Vorerkrankungen – problemlos anwendbar. Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder unter Antikoagulanzien-Therapie ist die ILA die Methode der Wahl; im Desmodontalspalt sind keine Gefäße, die durch die Kanüle verletzt werden können. Die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie sind bei diesen Patienten kontraindiziert [26].

Bei allen üblichen zahnmedizinischen therapeutischen Maßnahmen ist mithilfe der Dosierradspritze eine punktgenaue und minimalinvasive Einzelzahnanästhesie möglich: zahnerhaltende Maßnahmen an allen Zähnen [5,34], endodontische Behandlungen (auch Vitalexstirpationen) [10,32,33], parodontologische Therapien (geschlossenes Vorgehen) [17,21] sowie Extraktionen und Osteotomien [13,14,16]. Bei lang dauernden und großflächigen dentoalveolären chirurgischen Maßnahmen kann die ILA die Anforderungen nicht erfüllen, hier sind die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie indiziert.

Diskussion

Ein Vorteil der ILA, die begrenzte lokale Ausdehnung der Betäubung, wird als Möglichkeit zur diagnostischen Abklärung von nicht lokalisierbaren pulpitischen Schmerzen aufgezeigt [19,23, 31,35]. Zugal et al. (2005) beschreiben die Methode und den Diagnoseerfolg (100%) [35]. Wichtig war, das injizierte Volumen möglichst gering zu halten, um eine lokale Ausbreitung der Wirkung auf benachbarte Zähne zu vermeiden. Durch die direkte Kraftverstärkung (1:5,5) und -übertragung vom Dosierrad auf die Zahnkolbenstange ohne ein integriertes, mehrstufiges Hebelsystem (DIN 13989 : 2013-10) ist der Anwender in der Lage, die anatomischen Gegebenheiten des Patienten in seinem Daumen zu fühlen und Injektionsdruck und -zeit präzise anzupassen [2]. Drucknekrosen können mit der Dosierradspritze nicht generiert werden [19].

Die schnelle und unproblematische Durchführung der Lokalanästhesie ist für Patient und Behandler gleichermaßen von großer Bedeutung. Die Form der Spritze und der folgende Einstichschmerz können Auslöser für die Entwicklung einer „Angst vor der Spritze“ sein, die sich bis zu einer Spritzenphobie steigern kann. Das Aussehen des Injektionsgerätes Soft.Ject wird von den Patienten positiv wahrgenommen; die grazile, nicht spritzenähnliche Form wurde als nicht furchteinflößend empfunden [3,4]. Der 2. wichtige Punkt im Zusammenhang mit der „Angst vor der Spritze“ ist der Schmerz selbst, der bei der Leitungsund der Infiltrationsanästhesie durch den Einstich der Injektionsnadel in das Gewebe ausgelöst wird. Bei der ILA empfinden die Patienten keinen Einstichschmerz, weil die Kanülenspitze entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt eingeführt und nicht in die Gingiva eingestochen wird [4].

Schlussfolgerung

In 20 Jahren praktischer Anwendung hat sich die Dosierradspritze Soft.Ject für intraligamentale Injektionen uneingeschränkt bewährt. Sie ermöglicht es, vollständig von der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie auf die Einzelzahnanästhesie umzustellen – mit Nutzen für Behandler und Patienten. Bei der ILA braucht der Patient nicht, wie im Patientenrechtegesetz (BGB § 630) vorgegeben, über die Risiken und Komplikationen der konventionellen Lokalanästhesie-Methoden aufgeklärt zu werden, denn sie sind bei der ILA nicht gegeben.

Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.