Ästhetik

Teil I: Rehabilitation eines Frontzahntraumas nach funktionell-ästhetischen Gesichtspunkten

Sportzahnmedizin – Eine neue Fachdisziplin etabliert sich

Frontzahntrauma nach Schlag mit Eishockeyschläger.
Frontzahntrauma nach Schlag mit Eishockeyschläger.

In Deutschland fristete die Sportzahnmedizin lange Zeit ein Schattendasein. Derzeit findet jedoch ein Umdenken statt: Eine Gesellschaft für SportZahnmedizin (DGSZM) wurde gegründet und diese bietet seit Kurzem eine Fortbildung für interessierte Zahnärzte zum Sportzahnmediziner („teamdentist“) an. Welche besonderen Fähigkeiten und Kenntnisse für den Sportzahnmediziner bedeutend sind, beleuchtet der folgende Beitrag. Ein Patientenfall führt vor Augen, welche Anforderungen an einen teambetreuenden Zahnarzt im Akutfall gestellt werden.

Seit 30 Jahren organisiert die American Academy of Sports Dentistry (AASD) die Ausbildung von Zahnärzten für die Sportzahnmedizin in den USA. Die USA sind Vorreiter auf diesem Gebiet, das erst seit Kurzem in Deutschland Anerkennung findet. Die AASD zertifiziert in Kooperation mit amerikanischen Verbänden Zahnärzte zu sogenannten Teamzahnärzten. Die Kollegen müssen theoretische und praktische Workshops belegen und werden fundiert in den Bereichen Sportprophylaxe und Traumatologie ausgebildet, auch allgemeinmedizinische Zusammenhänge von Zähnen und Körper, metabolische Prozesse und die Themen Mundschutz und Ernährung sind Inhalte dieser Qualifikation. Auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit funktioniert in den USA außerordentlich gut; Sportmediziner und Sportzahnmediziner betreuen ihre Spieler im Schulterschluss. Eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in Deutschland hingegen eher die Ausnahme denn die Regel.

Praktisch findet der Sportzahnmediziner in den USA ein breites Einsatzfeld: Profi- und Collegeteams müssen an Spieltagen von Zahnärzten betreut werden und diese sind aus den medizinischen Teams nicht wegzudenken. Besonders interessant ist, dass bereits Jugendmannschaften von „dental volunteers“ betreut werden, um dadurch speziell in Kontaktsportarten Spätfolgen („concussions“) zu vermeiden und die Basis für die individuelle Mundgesundheit zu legen. Vereine und deren Management erkennen die Wichtigkeit der Mundgesundheit an.

  • Abb. 1: Bei 55% der Spieler lagen Gingivitis und Parodontitis vor, 61% der Profis hatten Karies und 66% der Spieler zeigten Symptome einer craniomandibulären Dysfunktion.

  • Abb. 1: Bei 55% der Spieler lagen Gingivitis und Parodontitis vor, 61% der Profis hatten Karies und 66% der Spieler zeigten Symptome einer craniomandibulären Dysfunktion.
    © Dr. Florian Göttfert
Mundgesundheit und Sport ist ein relevantes Thema – gerade deshalb, da Sportler im Durchschnitt eine eher schlechte Mundgesundheit aufweisen. Eine in den Jahren 2010 bis 2016 in Frankreich durchgeführte Anwenderstudie mit 237 Profifußballspielern als Probanden im Durchschnittsalter von 27 Jahren zeigt einen hohen akuten Behandlungsbedarf auf (Abb. 1). Bemerkenswert ist auch, dass wissenschaftliche Studien die Zusammenhänge zwischen Karies/Parodontitis und Muskel- und Sehnenverletzungen schon lange belegen [1]. Auch direkte Zusammenhänge zwischen Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) und Temporomandibulärer Dysfunktion (TMD) und Körperfehlhaltungen sind untersucht [2,3].

In Deutschland steht ein hoher Bedarf an zahnmedizinischer Betreuung von Sportlern einer sehr geringen Zahl ausgebildeter Sportzahnmediziner gegenüber. Nur wenige deutsche Zahnärzte, die die Wichtigkeit einer fundierten zahnmedizinischen Betreuung ihrer Sportler erkannt haben, ließen sich bis dato von der AASD in Übersee zertifizieren.

Erfreulicherweise können Zahnärzte nun auch in Deutschland eine Fortbildung zum Sportzahnmediziner absolvieren. Die 2016 gegründete Deutsche Gesellschaft für SportZahnmedizin (DGSZM) lehnt sich in ihrem APW-Curriculum an die Schwerpunkte der AASD (American Association of Sports Dentistry) an.

Das Curriculum in 5 Modulen beinhaltet eine Einführung in die Sportzahnmedizin, Traumatologie im Sport und allgemeinmedizinische Zusammenhänge sowie die Themen funktionelle Analyse und Therapie und mögliche Leistungsoptimierung. Nach erfolgreicher Abschlussprüfung ist der Absolvent berechtigt, den Titel „teamdentist“ zu tragen. Die DGSM nutzt Synergieeffekte mit renommierten deutschen Komitees im Spitzensport und strebt ein flächendeckendes zahnmedizinisches Netzwerk an, um den Erfolg des deutschen Profisports zu unterstützen.

Patientenfall

Funktionelle, ästhetische Frontzahnversorgungen stellen für sich genommen bereits eine Herausforderung für den Zahnarzt dar. Frontzahntraumata erschweren bzw. verzögern einen ästhetischen Behandlungserfolg. Grundsätzlich spielt in der sportzahnmedizinischen Betreuung die unverzügliche Diagnostik eine große Rolle: Gibt es Anzeichen einer Konkussion, kann der Sportler direkt wieder auf das Spielfeld, sind Frakturen auszuschließen, wie lautet die individuelle Prognose einzelner Zähne, wie zügig ist die Therapie anzuschließen und wann ist mit dem Return-on-the- Field (Wiedereinsatzfähigkeit) zu rechnen? Dies sind sportzahnmedizinisch zu beantwortende Fragen. Durch eine rechtzeitige und fundierte Therapie können längerfristige Ausfälle vermieden werden, die für den Verein teuer werden könnten. So wie in unserem vorgestellten Patientenfall.

Kurz vor Ende des 3. Drittels in einem entscheidenden Eishockey- DEL-Playoff-Spiels. In einer unübersichtlichen Spielsituation fällt ein Spieler nach einem Stockschlag auf das Eis und hält sich die Hand vor den blutenden Mund. Das Spiel wird unterbrochen. Der Spieler wird vom Mannschaftsarzt und Physiotherapeuten versorgt. Sportlich und zahnmedizinisch zählt nun jede Minute und eine exakte Differenzialdiagnostik ist gefragt.

Vorabdiagnostik und Einsatzfähigkeit

Das Frontzahntrauma (Abb. 2 und 3) in unserem Patientenfall wurde durch den Schlag eines Eishockeyschlägers verursacht, kurz vor Ende des 3. Drittels in einem entscheidenden Eishockeyspiel (DEL-Playoff). Sowohl aus sportlicher als auch aus zahnmedizinischer Sicht war eine exakte und schnelle Differenzialdiagnostik gefragt. In interdisziplinärer Zusammenarbeit konnten wichtige erste Befunde erhoben werden. Frakturen und großflächige Weichgewebsverletzungen wurden ausgeschlossen.

  • Abb. 2-4: Frontzahntrauma nach Schlag mit Eishockeyschläger: 2 Kronenfrakturen an den Zähnen 12 und 21 mit Pulpeneröffnung und eine laterale Dislokation Zahn 11 nach palatinal.

  • Abb. 2-4: Frontzahntrauma nach Schlag mit Eishockeyschläger: 2 Kronenfrakturen an den Zähnen 12 und 21 mit Pulpeneröffnung und eine laterale Dislokation Zahn 11 nach palatinal.
    © Dr. Florian Göttfert
Das Eishockeyspiel lief unterdessen in Verlängerung – für voraussichtlich weitere 20 Minuten, sodass der Trainer direkt fragte, ob der Spieler wieder aufs Eis könne. Der Spieler fühlte erstaunlicherweise keinen Schmerz angesichts der erlittenen Verletzung – 2 Kronenfrakturen an den Zähnen 12 und 21 mit Pulpeneröffnung und eine laterale Dislokation von Zahn 11 nach palatinal. Der Spieler gab an, den Mund normal schließen zu können, was sich später als nicht korrekt herausstellte.

Kritisch musste die Vitalerhaltung des Zahnes 11 abgewogen werden. Die Dislokation nach palatinal ging über das kritische Ausmaß von 1 mm hinaus, die als Richtwert für eine gelingende Vitalerhaltung der Pulpa gilt. Auch eine sofortige Reposition war indiziert. Daher hätte der Spieler aus zahnmedizinischer Sicht das Spiel abbrechen müssen, doch er spielte weiter, da er die Wichtigkeit der Partie sah. Dem Sudden-Death-Spielmodus geschuldet, endete die Partie allerdings 4 Minuten nach Wiederanpfiff.

Therapie in 3 Phasen

Bereits 45 Minuten nach dem Unfall – um 23 Uhr – befand sich der Spieler in der Praxis. Zahnarzt, Helferin und Zahntechniker waren vor Ort, die Vorbereitungen waren bereits getroffen. Wichtig war nun, eine fundierte Diagnostik vorzunehmen und eine Therapie nach traumatologischen, funktionellen und ästhetischen Parametern einzuleiten. Die Kombination aus diesen 3 Fachdisziplinen gewährte in diesem Fall das ideale ästhetische Outcome.

Nach intraoraler Befundung und kritischer Beurteilung des Orthopantomogramms (Abb. 4) wurde die Behandlung in 3 Behandlungsphasen eingeteilt. In der initialen Phase wurde die konservierende Notfallversorgung durchgeführt. In Phase 2 sollte die definitive restaurative Behandlung der Front- und Seitenzähne mittels individuell geschichteter Veneers e-max cut back und Schichtung erfolgen sowie eine funktionelle posttherapeutische Schienentherapie begonnen werden. Phase 3 besteht aus Re-evaluation und Erhaltungstherapie.

Phase 1

  • Abb. 5 u. 6: Behandlung der Kronenfraktur mit Pulpenbeteiliung, Zahn 12 und 21.

  • Abb. 5 u. 6: Behandlung der Kronenfraktur mit Pulpenbeteiliung, Zahn 12 und 21.
    © Dr. Florian Göttfert
In Phase 1 wurde zunächst eine endodontische Notfallversorgung an Zahn 12 durchgeführt. Die Arbeitslänge wurde auf 19 mm bestimmt. Der Wurzelkanal wurde mit einer Reciproc-Feile (VDW) ISO 40/04 maschinell aufbereitet. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mit Guttapercha in vertikaler Kondensationstechnik unter Verwendung von BC Sealer. Der Zahn wurde mit Glasfaserstift und Aufbaufüllung aus Komposit versorgt. Eine Fraktur im Wurzelbereich konnte ausgeschlossen werden. Zahn 21 wurde analog behandelt und mit einer Reciproc-Feile ISO 50/04 auf eine Arbeitslänge von 22 mm aufbereitet. Die Wurzelfüllung erfolgte wiederum mit Guttapercha, mit BC Sealer und vertikaler Kondensationstechnik. (Abb. 5 und 6).

Des Weiteren wurde das Dislokationstrauma nach palatinal an Zahn 11 versorgt. Es lag weder Eröffnung der Pulpa noch eine Alveolarfortsatz-Fraktur vor. Somit konnte der Zahn vorsichtig repositioniert und präpariert werden. Die Zähne 12 und 21 wurden ebenfalls präpariert.

Nach Alginatabdruck und Herstellung einer Tiefziehschiene für Wax-up im Labor erfolgte eine starre Schienung des Zahnes 11 durch ein Brückenprovisorium von 12 bis 21 als Langzeitprovisorium. Zwischenzeitlich wurde ein Schmelzsegment an Zahn 21 palatinal entfernt (Abb. 7 bis 9). Bei der Erstversorgung wurde Amoxicillin 1.000 mg (1-1-1/7 Tage) verordnet. Der Overbite und Overjet betrugen 1,5 mm. Daraus folgte eine Disklusion der Seitenzähne bei Protrusion. Bei Laterotrusion herrschte eine Tendenz zur Gruppenführung vor.

  • Abb. 7: Entfernung des Schmelzfragmentes Zahn 21.
  • Abb. 8: WK-Behandlung der Zähne 12 und 21.
  • Abb. 7: Entfernung des Schmelzfragmentes Zahn 21.
  • Abb. 8: WK-Behandlung der Zähne 12 und 21.

  • Abb. 9: Präparation der Zähne 12 und 21 sowie starre Schienung Zahn 11 durch Brückenprovisorium nach Wax-up, Mock-up.
  • Abb. 9: Präparation der Zähne 12 und 21 sowie starre Schienung Zahn 11 durch Brückenprovisorium nach Wax-up, Mock-up.

Phase 2

In Phase 2 der Behandlung wurde nach Präparation die definitive Restauration der Frontzähne eingegliedert. Als Restauration wurden individuell geschichtete Veneers (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) befestigt (Abb. 10).

  • Abb. 10: Funktionskontrolle.
  • Abb. 11: Posttherapeutische Röntgendiagnostik.
  • Abb. 10: Funktionskontrolle.
  • Abb. 11: Posttherapeutische Röntgendiagnostik.

Eine regelmäßige Überprüfung der Vitalität und röntgenologische Kontrolle erfolgten in folgenden Abständen: 1, 2, 4, 10 und 20 Wochen nach dem Unfall (Abb. 11).

Phase 3

  • Abb. 12 u. 13: Schlussbisssituation nach Eingliederung der vollkeramischen Restaurationen und ein strahlender Sportler.

  • Abb. 12 u. 13: Schlussbisssituation nach Eingliederung der vollkeramischen Restaurationen und ein strahlender Sportler.
    © Dr. Florian Göttfert
In Phase 3 „Reevaluation und Erhaltungstherapie“ konnte die Frage nach validen prothetischen Behandlungsoptionen negativ beantwortet werden. Die gewählte Therapie erscheint hinsichtlich des funktionell-ästhetischen Behandlungsergebnisses alternativlos (Abb. 12 und 13).

Die funktionell-ästhetische Beratung war intensiv und erfolgte nach Richtlinien der DGSZM und DGÄZ. Eine instrumentelle Funktionsanalyse (mit JMAnalyzer, zebris) und eine umfangreiche ästhetische Analyse (Gesichts- und Displayanalyse, Waxup, Mock-up) waren durchgeführt worden. Der Sportler wurde posttherapeutisch mit einer Nachtschiene (Michiganschiene für UK mit reziproker Führung) ausgestattet, um Laterotrusions- und Balancekontakte zu vermeiden. Eine Extraktion der 8er und konservierende Versorgungen wurden angeraten und terminiert. Über das funktionell- ästhetisch optimierte Ergebnis mittels Veneertherapie 22, Eckzahnchips 13 und 23 und Harmonisierung des Gingivaverlaufs wurde der Patient aufgeklärt, entschied sich allerdings für eine rein defektbezogene Rekonstruktion.

Zahn 11 konnte trotz verzögerter Reposition in die Alveole und großem Dislokationsausmaß vital erhalten werden. Die Zähne 12 und 21 wurden endodontisch lege artis behandelt. Alternativ, aber prognostisch fraglich, wäre ein Reattachment der Zahnfragmente (wenn vorhanden) gewesen. Auch eine partielle Pulpotomie oder sogar eine direkte Überkappung wären bis 2 Stunden nach dem Unfallvorgang möglich gewesen.

Kontrolle

Die röntgenologische Nachkontrolle erwies sich 4 Wochen nach Therapie als unauffällig, Prognostisch sind alle therapierten Zähne als gut einzustufen. Zahn 11 muss weiterhin in regelmäßigen Abständen röntgenologisch nachuntersucht werden, um apikale Prozesse bzw. Resorptionen frühzeitig zu erkennen. Der Patient trägt heute einen individuellen, nach DGSZM-Richtlinien hergestellten Performance-Mundschutz und die Performance-Trainingsschiene.

Fazit

Sportzahnmedizin ist kein bloßer „Trend“, sondern ein Muss für den Profisport. Bereits etabliert in nationalen Gesellschaften, werden die Weichen nun dahingehend gestellt, dass Sportzahnärzte in naher Zukunft offiziell Teil von Profimannschaften und Verbänden in Deutschland werden und somit dem Vorbild internationaler Verbände folgen. Das sportzahnmedizinische Aufgabenfeld ist groß und beschränkt sich nicht nur auf die Behandlung von Traumafällen. Ein funktionell-ästhetisches Therapiekonzept kann hierbei nicht nur die Return-on-the-Field-Zeit verkürzen und das ästhetische Behandlungsergebnis optimieren, sondern auch durch das Wissen um orale Störfelder, Okklusion und die absteigende Kette die Verletzungsprophylaxe verbessern, Regeneration fördern und sogar in einzelnen Disziplinen zusätzlich leistungsfähiger machen. Ein spannender Tätigkeitsschwerpunkt mit Alleinstellungsmerkmal in der Zahnheilkunde steht in den Startlöchern.

Der Teil II des Artikels befasst sich mit der Aspekten der ganzheitlichen Zahnmedizin.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian Göttfert