Ästhetik


Schnelle, funktionale und ästhetische Lösung bei einem Frontzahntrauma

Manche Dinge lassen sich kaum langfristig planen. Das gilt vor allem für traumatisierte Frontzähne, für die schnell Lösungen gefunden werden müssen, die die Patienten in ihrer Lebensqualität möglichst wenig beeinträchtigen. Dr. Martin Weber, Oralchirurg aus Darmstadt, beschreibt anhand einer Kasuistik, wie hierbei ein komplett durchdachter Workflow mit digitalen Prozessen unterstützen kann.

CEREC und Oralchirurgie? In Zeiten, in denen Patienten in Praxen gehen, um schnellstmöglich komplett, ästhetisch und auf dem neuesten Stand der Technik versorgt zu werden, passt das meiner Meinung nach sehr gut zusammen. Das habe ich durchaus einmal anders gesehen. Sicher: CEREC war immer interessant, ich kenne und arbeite mit dem System seit 2003. Doch die Ergebnisse überzeugten mich nicht in jedem Fall. Im Jahr 2014 habe ich mir das System auf einer Veranstaltung in Salzburg genauer angeschaut und festgestellt, dass es enorm weiterentwickelt wurde, vor allem die Präzision hat sich deutlich verbessert. Ich nutze CEREC heute täglich, da viele Patienten zu mir kommen, die beruflich stark eingespannt sind und wenig Zeit haben. Je nach Indikation und Patientenwunsch wird entschieden, ob ich die restaurative Versorgung selbst mache oder an ein Labor gebe, was ich bei aufwendigen Brückenkonstruktionen durchaus nutze. Den Scan sende ich dann via Sirona Connect direkt in mein Partnerlabor – das klappt sehr zuverlässig.

Meine Patienten versorge ich vorwiegend mit den klassischen Keramikmaterialien (VITA enamic, CPC Blöcke, eMax und Telio CAD von Ivoclar Vivadent sowie Celtra Duo von Dentsply Sirona). Besonders interessant ist die Möglichkeit, Implantate im Prä- und Molarenbereich mit verschraubbaren Vollkeramikkronen versorgen zu können. Sintern oder Kristallisieren im CEREC SpeedFire geht schnell und fügt sich ganz selbstverständlich in den Workflow ein.

Der Nutzen für mich und meine zwei zahnärztlichen Kollegen ist offensichtlich: Wir generieren Laborleistungen direkt in der Praxis, haben den gesamten Workflow unter Kontrolle und stellen unsere Patienten zufrieden. Diese sind durchweg von der Technologie begeistert, da sie sofort prothetisch passgenau versorgt werden. Beim Konstruieren in CEREC können sie uns über die Schulter schauen und die Planung live mitverfolgen. Hierüber erzählen Patienten ihrem Familien- und Freundeskreis. Das nachfolgende Fallbeispiel zeigt die digitalen Prozesse einschließlich Implantatplanung und CEREC.

Patientenfall

Eine weibliche Patientin, Jahrgang 1989, stellte sich in meiner Praxis aufgrund eines in der Kindheit erlittenen Traumas mit Folgeproblem an Zahn 21 vor. Die Gingiva präsentierte sich marginal gerötet, blutete beim Sondieren. Die intraorale Röntgenaufnahme zeigte eine posttraumatisch bedingte Resorption der Zahnwurzel. Der Zahn war somit nicht erhaltungswürdig (Abb. 1 und 2) und sollte unmittelbar nach Extraktion durch ein Implantat mit vollkeramischer Krone ersetzt werden. Für die Planung des Eingriffs wurde ein dreidimensionales Röntgenbild (Orthophos XG 3D) erstellt, um das horizontale und vertikale Knochenangebot bewerten zu können; ebenso auch die osteolytischen Prozesse apikal nach erfolgloser endodontischer Versorgung sowie im Bereich des krestalen Knochens aufgrund der fortschreitenden Dentinresorption. Die Integrität der vestibulären Lamelle war gegeben, das apikale Knochenangebot zeigte sich ausreichend für die Möglichkeit der Sofortimplantation mit Sofortbelastung (Abb. 3).

  • Abb. 1: Einzelzahnaufnahme Zahn 21 nach wiederkehrender marginaler Gingivitis. Erstdiagnose ext. Resorption, daher als nicht erhaltungswürdig eingestuft.
  • Abb. 2: Ausgangssituation. Zahn 21 zeigte eine marginale Rötung der Gingiva, die bei Sondierung blutete.
  • Abb. 1: Einzelzahnaufnahme Zahn 21 nach wiederkehrender marginaler Gingivitis. Erstdiagnose ext. Resorption, daher als nicht erhaltungswürdig eingestuft.
  • Abb. 2: Ausgangssituation. Zahn 21 zeigte eine marginale Rötung der Gingiva, die bei Sondierung blutete.

  • Abb. 3: Ausgangssituation in 3D zeigt in der Bildgebungssoftware Sidexis 4 ein gutes apikales Knochenangebot mit der Möglichkeit der Sofortimplantation.
  • Abb. 3: Ausgangssituation in 3D zeigt in der Bildgebungssoftware Sidexis 4 ein gutes apikales Knochenangebot mit der Möglichkeit der Sofortimplantation.

Nach dem Scan des Oberkiefers wurde Zahn 21 in CEREC radiert, um die postoperative Ausgangssituation zu simulieren. Der Prothetikvorschlag für 21 diente auch der Optimierung der Implantatplanung und als Basis für die Herstellung der Bohrschablone (Abb. 4a und 4b).

  • Abb. 4a: Zahn 21 wurde in CEREC radiert, um die postoperative Ausgangssituation zu simulieren.
  • Abb. 4b: Der Prothetikvorschlag diente außerdem als Basisfile für die Schablonenherstellung mit Schaltlücke 21.
  • Abb. 4a: Zahn 21 wurde in CEREC radiert, um die postoperative Ausgangssituation zu simulieren.
  • Abb. 4b: Der Prothetikvorschlag diente außerdem als Basisfile für die Schablonenherstellung mit Schaltlücke 21.

In der Implantatplanungssoftware (Galileos Implant) wurden die DVT-Daten mit dem Prothetikvorschlag aus CEREC für die optimale Positionierung des Implantats überlagert. Auf diese Weise konnte ein ausreichender Abstand nach vestibulär sichergestellt und die passende Implantatgröße für optimale Primärstabilität ausgewählt werden (Abb. 5).

  • Abb. 5: Überlagerung der 3D-Röntgendaten mit dem intraoralen CEREC-Scan zur optimalen Positionierung des Implantats in der Planungssoftware Galileos Implant.
  • Abb. 6: Schonende Extraktion unter Erhalt der vestibulären Knochenlamelle.
  • Abb. 5: Überlagerung der 3D-Röntgendaten mit dem intraoralen CEREC-Scan zur optimalen Positionierung des Implantats in der Planungssoftware Galileos Implant.
  • Abb. 6: Schonende Extraktion unter Erhalt der vestibulären Knochenlamelle.

  • Abb. 7: Die Resorption von 21 extern. Die Richtigkeit der Diagnose durch das bildgebende Verfahren wurde hier bestätigt.
  • Abb. 8: Aufbereiten des Implantatbetts nach Astra Bohrprotokoll, Insertion des Astra EV 4,8 x 15C bei Anwendung der SICAT Bohrschablone.
  • Abb. 7: Die Resorption von 21 extern. Die Richtigkeit der Diagnose durch das bildgebende Verfahren wurde hier bestätigt.
  • Abb. 8: Aufbereiten des Implantatbetts nach Astra Bohrprotokoll, Insertion des Astra EV 4,8 x 15C bei Anwendung der SICAT Bohrschablone.

Bei der Extraktion des Zahns 21 kam es darauf an, die vestibuläre Knochenlamelle für die Sofortimplantation zu erhalten. Aus diesem Grund wurden vorsichtig die Sharpey-Fasern mittels eines Periotoms gelöst und der Zahn schonend entfernt (Abb. 6). Der röntgenologische Befund der Resorption wurde bestätigt (Abb. 7). Zur Desinfektion der Alveole kam der SiroLaser Blue mit der Wellenlänge 970 nm zum Einsatz. Der Zahn zeigte eine deutliche Dentinresorption und bestätigte die zuvor gestellte Diagnose. Die unmittelbar daran anschließende Implantatinsertion (Astra Tech Implant System EV 4,8 x 15C) erfolgte geführt mit einer Bohrschablone (SICAT OPTIGUIDE) (Abb. 8).

Mit > 35 Ncm wurde eine ausreichende Primärstabilität erreicht. Nach dem intraoperativen Scan mit Scanpost zur Fertigung des Provisoriums wurde die vestibuläre Alveole mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt (Abb. 9 und 10).

  • Abb. 9: CEREC Scan intraoperativ mit Scanpost/Scanbody.
  • Abb. 10: Augmentation der vestibulären Alveole.
  • Abb. 9: CEREC Scan intraoperativ mit Scanpost/Scanbody.
  • Abb. 10: Augmentation der vestibulären Alveole.

  • Abb. 11: Verschraubte Krone als fertiges poliertes Provisorium.
  • Abb. 12: Verschluss des Schraubkanals mit Komposit.
  • Abb. 11: Verschraubte Krone als fertiges poliertes Provisorium.
  • Abb. 12: Verschluss des Schraubkanals mit Komposit.

Die Gestaltung der provisorischen verschraubten Krone umfasste das Ausarbeiten der mit CEREC gefertigten Kompositkrone (Telio CAD) sowie das Verkleben der TiBase extraoral. Die Krone wurde in situ verschraubt, der Schraubkanal dann mit Komposit verschlossen (Abb. 11 und 12).

Die Situation nach der provisorischen Versorgung (Abb. 13) zeigte sich reizlos und ästhetisch. Das Provisorium wurde mit 0,5 mm aus der Okklusion gestellt. Nach einer Woche stellte sich die Patientin zur Kontrolle vor. Bei diesem Termin setzten wir den Softlaser (SiroLaser Blue, Wellenlänge 660 nm) zur Aktivierung der Wundheilung ein (Abb. 14).

  • Abb. 13: Zustand direkt nach der Kroneninsertion.
  • Abb. 14: Zustand nach einer Woche, Aktivierung der Wundheilung mittels Softlaser 660 nm.
  • Abb. 13: Zustand direkt nach der Kroneninsertion.
  • Abb. 14: Zustand nach einer Woche, Aktivierung der Wundheilung mittels Softlaser 660 nm.

Vier Monate nach dieser Versorgung kam die Patientin zur finalen Restauration in die Praxis. Zuvor hatten wir den Scan über das Sirona Connect Portal an das Partnerlabor gesendet. Dort wurde das Abutment mit der inLab-Software designt, gefräst und mit einer Titanbasis verklebt. Das Provisorium wurde nun entfernt, das Abutment mittels Übertragungsschlüssel eingesetzt. Die vestibuläre Kontur zeigte sich vollständig erhalten (Abb. 15 und 16).

  • Abb. 15: Einsetzen des Abutments mit Übertragungsschlüssel.
  • Abb. 16: Vollständiger Erhalt der vestibulären Kontur.
  • Abb. 15: Einsetzen des Abutments mit Übertragungsschlüssel.
  • Abb. 16: Vollständiger Erhalt der vestibulären Kontur.

  • Abb. 18: Abschlussbild direkt nach dem Einsetzen der Krone mit einer idealen Rot-Weiß-Ästhetik.
  • Abb. 18: Abschlussbild direkt nach dem Einsetzen der Krone mit einer idealen Rot-Weiß-Ästhetik.

Nach Verschluss des Schraubenkanals mit einem PTFE-Band konnte eine vollkeramische, individuell verblendete Krone für eine perfekte Ästhetik in der Front (Abb. 18) eingesetzt werden.

Unterstützung des Workflows durch abgestimmtes System

  • Abb. 17: Ideale knöcherne Einheilung vier Monate post-op.

  • Abb. 17: Ideale knöcherne Einheilung vier Monate post-op.
    © Dr. Martin Weber
Im Vergleich zu anderen Systemen erweist sich der Dentsply Sirona Workflow für mich als vorteilhaft – er ist besonders effizient und einfach. Die Einzelschritte von der Bildgebung und Befundung über den Scan, die Bestellung der Bohrschablone und die chirurgische Planung bis hin zur Herstellung des Provisoriums bzw. der finalen Prothetik passen optimal zusammen. Die Schnittstelle zu SICAT ist in der Planungssoftware enthalten und ermöglicht eine 1-Klick-Bestellung. Auch wenn ich nicht bei jeder Implantation eine Bohrschablone nutze, so sehe ich diesen Weg indikationsbezogen als sehr nützlich. Je nach vorliegender Indikation setze ich den Laser ein. Im gezeigten Patientenfall wurde ein entzündlicher Prozess am Zahn (Granulom) diagnostiziert. Mit dem Laser konnte eine gründliche Desinfektion der Alveole erreicht und die Wundheilung gefördert werden. Das Röntgen-Kontrollbild (Abb. 17) vor finaler Versorgung mit einer individuell verblendeten Keramikkrone zeigte eine gute Osseointegration des Implantats, und äußerlich präsentierte sich die Gingiva absolut reizlos.

Die Behandlung von Frontzähnen erfordert aufgrund der hohen ästhetischen Anforderungen und der gebotenen schnellen Therapie eine sehr gründliche Abwägung der Behandlungsmöglichkeiten. Wegen der umfangreichen, fortgeschrittenen internen Resorption des Zahnes 21 nach vorausgegangenem Trauma war der Erhalt mittels konventioneller Techniken aus meiner Sicht nicht möglich. Die Nicht-Erhaltungswürdigkeit des Zahnes wurde bei dessen Extraktion deutlich bestätigt. Wegen des jugendlichen Alters der Patientin und der Unversehrtheit der Nachbarzähne wurde eine Brücke als Alternative ausgeschlossen. Die Sofortimplantation zum besseren Erhalt des Bündelknochens und damit einhergehend des Hart- und Weichgewebes stellte aufgrund der günstigen anatomischen Situation bei vollständig erhaltener vestibulärer Knochenlamelle die optimale Versorgung dar. Die festsitzende provisorische Krone stützte das bestehende Weichgewebe, zeigte sich ästhetisch und stellte für die Patientin eine sehr zufriedenstellende Lösung dar. Der digitale Workflow bot hier zusätzlichen Komfort für die Patientin (Abformung ohne Löffel).

Fazit

Die verwendete CEREC Software 4.5.2 läuft schnell, ist verlässlich und bietet aus meiner Sicht gegenüber dem Vorgängermodell eine wesentlich bessere Passgenauigkeit. Die somit optimierten Prozesse erweisen sich insbesondere bei Implantatfällen – wie im gezeigten Fallbeispiel – als vorteilhaft. Ich schätze insbesondere die Möglichkeit, mit CEREC verschraubte Lösungen umzusetzen: In meiner Praxis versorge ich mit CEREC jährlich mehr als 100 Implantatfälle. In der Regel entscheide ich mich für verschraubbare Kronen, denn durch die Absenz von Zement ist das Risiko einer Periimplantitis am Implantat deutlich verringert. Für die Implantatversorgung in der Front fertige ich mit CEREC Langzeitprovisorien. Der große Vorteil: Sie sehen nicht wie ein Provisorium aus, fühlen sich auch für den Patienten nicht so an und bieten somit eine hohe Lebensqualität, was letztlich die Patienten überzeugt. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Martin Weber