Ästhetik


Einfluss der adhäsiven Befestigung auf die Ästhetik von Glaskeramikrestaurationen

06.12.2018

Seit vielen Jahren stellt die restaurative Zahnheilkunde einen wichtigen Pfeiler der zahnärztlichen Versorgung dar. Den steigenden ästhetischen Ansprüchen seitens der Patienten kann mit naturgetreuen Versorgungen aus keramischen Werkstoffen weitgehend entsprochen werden. Hervorzuheben sind hier allen voran die Glaskeramiken aufgrund ihrer guten Adaptationsfähigkeit an die Umgebungsfarbe. Neben einem allgemeinen Überblick über Glaskeramiken und ihre Eigenschaften werden nachfolgend die verschiedenen Befestigungsmethoden erläutert, um besonders die Beeinflussung der optischen Eigenschaften glaskeramischer Restaurationen durch die adhäsive Befestigung kritisch zu beleuchten.

Die insgesamt steigende Relevanz restaurativer Versorgungen liegt unter anderem darin begründet, dass die Prävalenz der Zahnlosigkeit seit 1997 um 50% gesunken ist. Laut der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) konnte im selben Zeitraum bei Kindern und Erwachsenen ein deutlicher Rückgang kariöser Erkrankungen beobachtet werden [16]. Restaurationen wie Kronen oder Brücken gewannen in diesem Zusammenhang vermehrt an Bedeutung, sodass im Jahre 2005 bereits jeder 3. deutsche Erwachsene eine restaurative Versorgung erhalten hatte [21].

Legierungen, Kunststoffe und Keramiken, wie z.B. Glaskeramiken, zählen zu den Werkstoffen, die im Bereich der restaurativen Zahnheilkunde verwendet werden. Bei hohen ästhetischen Ansprüchen bieten keramische Versorgungen aufgrund ihrer optischen Eigenschaften entscheidende Vorteile gegenüber metallbasierten Restaurationen. Die S3-Leitlinie für vollkeramische Kronen und Brücken stellt neben der stetigen Weiterentwicklung keramischer Werkstoffe insbesondere die ästhetischen Ansprüche seitens des Patienten als wichtigen Faktor heraus, der die Bedeutung dieser Werkstoffe unterstreicht [26].

Einteilung Glaskeramiken

In Bezug auf dentale Glaskeramiken werden Leuzit- und verstärkte Lithium(X)silikatkeramiken unterschieden. Zu den Lithium( X)silikatkeramiken zählen die Lithiumdisilikat-, Lithiumsilikatund Lithiumaluminosilikatkeramiken. Innerhalb dieser Gruppen zeigen die Glaskeramiken weitere Unterschiede auf und werden anhand ihrer chemischen Zusammensetzung unterteilt. Entsprechend der Bezeichnung – Leuzit- oder Lithium(X)silikatkeramik – wird die Grundsubstanz Siliziumdioxid mit dem jeweiligen silikatischen Mineral oder mit Kristallen angereichert und kann so in ihrer Festigkeit verstärkt werden [30]. Indiziert sind Glaskeramiken bei der Herstellung von Inlays, Onlays, Teilkronen, Verblendungen sowie bei Einzelkronen im Frontzahnbereich. Vor allem im Frontzahnbereich bieten Glaskeramiken aufgrund ihrer hohen ästhetischen Eigenschaften eine gute Alternative zu anderen Werkstoffen, weshalb im folgenden Abschnitt auf diese Eigenschaften eingegangen werden soll.

Ästhetische Eigenschaften dentaler Keramiken

Die ästhetischen Eigenschaften dentaler Restaurationen spielen für die Patientenzufriedenheit eine wichtige Rolle. Mit der Verfügbarkeit zahnfarbener Restaurationen steigt auch der Wunsch seitens der Patienten nach naturgetreueren Versorgungen [34]. Hinsichtlich der Ästhetik weisen metallfreie – insbesondere keramische – Versorgungen, wie bereits oben erwähnt, Vorteile gegenüber metallischen Versorgungen auf. Bei den dentalen Keramiken müssen hier allen voran die Glaskeramiken erwähnt werden, weil sie die Fähigkeit besitzen, die Erscheinungsform eines natürlichen Zahnes in ästhetischer Weise nachzuahmen. Grund hierfür ist der sogenannte „Chamäleoneffekt“: Sie können Licht gut leiten und sich so farblich an die umliegenden Strukturen anpassen [31]. Die Restaurationen adaptieren somit gut an die Umgebungsfarbe in der Mundhöhle. Dabei spielen grundlegende optische Eigenschaften wie z.B. die Transluzenz oder die Reflexion eine große Rolle, die durch die enthaltenen Kristalle innerhalb der Keramiken zu Unterschieden führen können.

Optische Eigenschaften dentaler Keramiken

  • Abb. 1: Hohe Transluzenz glaskeramischer Restaurationen.

  • Abb. 1: Hohe Transluzenz glaskeramischer Restaurationen.
    Die Bildrechte liegen bei den Autoren.
Die gute Ästhetik wird nicht zuletzt durch eine im Vergleich zu Metallen und Legierungen hohe Transluzenz bedingt (Abb. 1). Transluzenz beschreibt die Lichtdurchlässigkeit eines Materials, wohingegen die Opazität das Gegenteil darstellt und durch eine mangelhafte Lichtdurchlässigkeit charakterisiert ist. Metalle und Legierungen besitzen keine Lichtdurchlässigkeit, also keine Transluzenz. Keramisch verblendete Metallkronen (VMK) zeigen ebenfalls eine deutlich geringere Transluzenz als vollkeramische Versorgungen, da das Grundgerüst eine Metalllegierung darstellt. Keramiken weisen jedoch je nach Art und Zusammensetzung verschieden hohe Transluzenzwerte auf. Bestimmt wird die Transluzenz mithilfe von Reflexions- bzw. Transmissionsmessmethoden. Ein Wert von 0 steht für eine Transluzenz von 100% und ein Wert von 1 für eine vollständige Opazität (Abb. 2).

  • Abb. 2: Transluzenz Metallkeramik vs. Glaskeramik.

  • Abb. 2: Transluzenz Metallkeramik vs. Glaskeramik.
    Die Bildrechte liegen bei den Autoren.
Beim Vergleich einer leuzitverstärkten Glaskeramik mit einer Lithiumdisilikatkeramik in Bezug auf ihre Transluzenzwerte zeigte die Lithiumdisilikatkeramik bei einer Schichtstärke von 1 mm eine mit leuzitverstärkter Glaskeramik oder natürlichen Zähnen vergleichbare Transluzenz. Es konnten Transluzenzwerte im Bereich von etwa 55% gemessen werden, was eine mittlere Lichtdurchlässigkeit darstellt [15]. Für Lithiumdisilikatkeramik konnten in einer weiteren Untersuchung signifikant höhere Transluzenzwerte gemessen werden als für verschiedene Zirkonoxid-basierte Keramiken [14]. Die hohe Transluzenz der Glaskeramiken lässt bereits schlussfolgern, dass darunterliegende Materialien, wie beispielsweise das adhäsive Befestigungskomposit, die äußere Erscheinung der Versorgung potenziell verändern können.

Befestigung mit traditionellen Zementen oder mit adhäsiven Befestigungskompositen?

Die Entscheidung für eine Befestigung mit traditionellem Zement oder mit einem adhäsiven Befestigungskomposit wird maßgeblich von der Art der Restauration beeinflusst. So konnte gezeigt werden, dass Leuzitkeramiken aufgrund ihrer niedrigen Festigkeit adhäsiv befestigt werden müssen. Lithium(X)silikatkeramiken mit ihrer deutlich höheren Festigkeit können sowohl selbstadhäsiv verklebt als auch traditionell mit Glasionomer- oder Zinkoxidphosphatzement befestigt werden. Jedoch sollte laut Literatur aufgrund höherer Bruchlastwerte auch hier die adhäsive Befestigung das Mittel der Wahl darstellen [28].

In einer Untersuchung wurde die Bruchlast adhäsiv befestigter und zementierter Glaskeramikkronen im posterioren Bereich verglichen. Hierzu wurden Restaurationen aus Lithium(X)silikat-, Leuzit- und Feldspatkeramik mit einer okklusalen Dicke und einer lateralen Wanddicke von 1.5 mm gefräst. Die Hälfte der Restaurationen wurde mit einem Zinkphosphatzement traditionell befestigt, bei der anderen Hälfte erfolgte eine adhäsive Befestigung mit einem rein chemisch härtenden Befestigungskomposit. Für die zementierten Kronen wurden niedrigere Bruchlasten gemessen als für die adhäsiv befestigten Kronen, was die adhäsive Befestigung in ihrer Vorreiterrolle im Bereich glaskeramischer Restaurationen bestätigt. Unter den adhäsiv befestigten Restaurationen zeigten Versorgungen aus Lithiumdisilikat die höchsten Bruchlastwerte [5,28].

Adhäsive Befestigung

Als positive Eigenschaft der adhäsiven Befestigung ist eine Erhöhung der Gesamtstabilität zu nennen. Geschwächte Höcker werden überkappt und durch den adhäsiven Verbund mit der Restauration gestärkt. Dieses stellt einen großen Vorteil gegenüber anderen Versorgungsarten dar [28]. Ein Nachteil ist hingegen die Notwendigkeit der absoluten Trockenlegung – zumindest bei der Verwendung konventioneller Befestigungskomposite. Zwingende Voraussetzung hierfür ist eine supra- oder zumindest isogingival liegende Präparationsgrenze. Zudem stellen die erhöhten Kosten, die mit dieser Art der Befestigung verbunden sind, einen weiteren Nachteil in der praktischen Anwendung dar.

Konventionelle und selbstadhäsive Befestigungskomposite

Innerhalb der adhäsiven Befestigungsmaterialien unterscheidet man Befestigungskomposite, die eine Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz beinhalten, von selbstadhäsiven Befestigungskompositen, die ohne Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz verwendet werden können. Für die Befestigung glaskeramischer Restaurationen sind Befestigungskomposite inklusive einer Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz aufgrund höherer Haftwerte zu bevorzugen [19]. Die Zusammensetzung der Befestigungskomposite variiert je nachdem, ob es sich um ein konventionelles oder um ein selbstadhäsives Befestigungskomposit handelt.

Anorganische Füllkörper und eine auf Methacrylaten basierende Monomermatrix bilden die Hauptbestandteile der Befestigungskomposite [20]. Selbstadhäsive Befestigungskomposite beinhalten unter anderem Methacrylatmonomere, die durch Phosphorsäuregruppen verändert sind. Diese sauren Bestandteile sind notwendig, um mit der selbstadhäsiven Befestigung ohne vorheriges Ätzen Restaurationen wirksam an der Zahnhartsubstanz befestigen zu können [13]. Des Weiteren sind die meisten Befestigungskomposite in verschiedenen Farben erhältlich, sodass eine Abstimmung zwischen Restaurations- und Stumpffarbe erfolgen kann.

Konventionelle Befestigungskomposite

Soll eine Restauration beispielsweise mit einem Befestigungskomposit auf Dimethacrylatbasis befestigt werden, ist eine Konditionierung des präparierten Zahnstumpfes notwendig. Die Vorbereitung sollte die Anwendung einer ätzenden Säure (Phosphorsäure), eines Primers und eines Bonders beinhalten. Im Anschluss an die Ätzung wird durch einen sogenannten Primer, was übersetzt so viel wie „Grundierer“ bedeutet, die chemische Adhäsion ermöglicht. Das hydrophile Dentin wird z.B. durch eine OH-Gruppe auf der einen Seite des Primers gebunden, während auf der anderen Seite durch Kohlenstoff-Kohlenstoff-Doppelbindungen eine hydrophobe Oberfläche geschaffen wird. Anschließend können über diese Oberfläche die Polymerisation und die Anbindung der Kohlenstoff-Kohlenstoff-Doppelbindungen der Monomere des Bonders ermöglicht werden.

Die verschiedenen Systeme unterscheiden sich dabei vor allem in ihrer Ätzstrategie (Etch&Rinse-, Self-Etch- oder Selective-Etch-Technik). Bei der Etch&Rinse-Technik wird die aufgebrachte Säure nach dem Ätzvorgang abgespült. Self-Etch bezeichnet Materialien, die ätzende Inhaltsstoffe enthalten und folglich ein vorheriges Ätzen überflüssig machen, während bei der Selective Etch gezielt nur der Schmelz geätzt wird [29]. Letzteres ist im klinischen Alltag allerdings nicht leicht zu verwirklichen, da der Übergang zwischen Schmelz und Dentin mit bloßem Auge meist schwer zu erkennen ist, sodass die Unterschiede oft erst nach kurzer Ätzung der Zahnhartsubstanzen sichtbar werden.

Von der mikromechanischen Retention, die durch Ätzung der Zahnhartsubstanz ermöglicht wird, ist die makromechanische Retention abzugrenzen. Ihre Relevanz für eine ausreichende Haftung bei adhäsiver Befestigung wird in der Literatur kritisch diskutiert. Häufig wird berichtet, dass die makromechanische Retention für die adhäsive Befestigung von Restaurationen nicht im Vordergrund steht, da die Befestigungskomposite ihre Haftwirkung eher über einen chemischen Verbund ausüben. Anders als bei den traditionellen Zementen, bei denen der formschlüssige Verbund im Vordergrund steht, kommt der Verbund hier durch die adhäsiven Kräfte zwischen der Zahnhartsubstanz und der Restauration zustande [30].

In der aktuellen Literatur wird beschrieben, dass eine sogenannte aktive Passform entsprechend einer makromechanischen Retention bei vollkeramischen Versorgungen sogar vermieden werden sollte, um die auf die Restauration wirkende Zugspannung möglichst gering zu halten. Ein passiver Sitz („passive fit“) sei hier besser als eine zu „eng anliegende“ Restauration. Diese Tatsache führt in vielen Fällen einer Versorgung mit Vollkeramik zur Notwendigkeit einer adhäsiven Befestigung [12].

Selbstadhäsive Befestigungskomposite

Selbstadhäsive Befestigungskomposite werden auch als „Universalzemente“ bezeichnet, da bei ihrer Verwendung keine Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz notwendig ist. Der Begriff ist allerdings irreführend, da selbstadhäsive Befestigungskomposite eigentlich keine Zemente sind. Zemente benötigen immer einen formschlüssigen Verbund für die erfolgreiche Befestigung – ganz im Gegensatz zum benötigten kraftschlüssigen Verbund der adhäsiven Befestigung [19]. Die Dentinhaftung ist bei selbstadhäsiven Befestigungskompositen sehr gut, jedoch sollte bei einer Schmelzbeteiligung zusätzlich der Schmelz mit Phosphorsäure geätzt werden [2].

Konditionierung der Restauration

Ob ein konventionelles oder ein selbstadhäsives Befestigungskomposit verwendet wird, eine Vorbehandlung seitens der Restauration ist stets vonnöten. Hier steht die Vorbereitung der Oberfläche im Vordergrund. Die Vergrößerung und Reinigung der Oberfläche sind wichtige Voraussetzungen für eine ausreichende Verbundfestigkeit, was durch Ätzung mittels Flusssäure (5%) erreicht wird. Je nach Glasanteil der Keramik unterscheidet sich hier die Dauer der Säureapplikation. Für Glaskeramiken wird eine Ätzdauer von 60 Sek. empfohlen. Für verstärkte Lithium(X)- silikatkeramiken hingegen wird je nach Hersteller eine Ätzdauer von 20 bis 30 Sek. als ausreichend angegeben [25]. Die durch Ätzung entstandene mikroretentive Oberfläche ermöglicht im nachfolgenden Schritt das Eindringen und die Benetzung durch Haftvermittler.

Bei glaskeramischen Versorgungen stellen Silane die wichtigsten Vertreter der Haftvermittler dar. Die sogenannte Silanisierung ermöglicht eine Verbindung zwischen Befestigungsmaterial und Glaskeramik. Durch Ätzung freigelegte Si-OH-Gruppen der Glaskeramik reagieren mit den im Silan enthaltenen organischen Siliziumverbindungen [30]. Neben einer Silan-Gruppe, die kovalent an die Glaskeramik bindet, enthalten Silane Kohlenstoff- Kohlenstoff-Doppelbindungen, welche mit dem Befestigungskomposit reagieren und einen Verbund bilden [37]. Eine Steigerung der Haftkraft durch Applikation eines Silans konnte für Glaskeramiken bestätigt werden [23,27].

Einige der heute verfügbaren Konditionierungsmittel enthalten bereits phosphathaltige Dimethacrylate und machen das Ätzen der Restauration entbehrlich, weshalb sie Universalprimer genannt werden. Monobond Etch&Prime (Ivoclar Vivadent) ist hier ein neuerer Vertreter. Der Universalprimer enthält neben Wasser und Alkohol ein Silansystem und Ammoniumpolyfluorid als Ätzmittel, was es dem Anwender ermöglicht, Ätzung und Priming der Oberfläche in einem Schritt zu kombinieren. Zu den Haftwerten bei Verwendung von Monobond Etch&Prime finden sich in der Literatur nur wenige Angaben. Einige Autoren berichten über den Untersuchungszeitraum von 6 Monaten von einer guten Haftung im Vergleich zu einer separaten Ätzung mittels Flusssäure [10]. Eine andere Untersuchung gibt für eine separate Ätzung mittels Flusssäure und die anschließende Verwendung eines Silans höhere Haftwerte als für die alleinige Verwendung des Universalprimers an [24].

Einprobe der Restauration

Neben einer adäquaten Vorbehandlung ist auch die suffiziente Reinigung der Restauration nach Einprobe im Patientenmund zu betrachten. Wie muss also vorgegangen werden, wenn beispielsweise eine Frontzahnkrone aus Lithiumdisilikatkeramik einprobiert wurde und nun für die Befestigung vorbereitet werden soll? In einer Studie bezüglich der Verbesserung der Haftwerte nach adhäsiver Befestigung wurde untersucht, welche Reinigungsmethode nach einer Kontamination vorgeätzter Lithiumdisilikatkeramiken mit Speichel und/oder Silikon den größten Einfluss auf die Zugfestigkeit der befestigten Restauration zeigt. Es wurde gezeigt, dass sich 5%ige Flusssäure und 37%ige Phosphorsäure am besten dazu eignen, glaskeramische Restaurationen nach Kontamination durch Speichel zu reinigen. Nach einer Kontamination mit Speichel und Silikon wurde bei Reinigung mit 5%iger Flusssäure die höchste Zugverbundfestigkeit gemessen [18].

Doch hier ist Vorsicht geboten, da eine Überätzung glaskeramischer Restaurationen sich nachteilig auf den Verbund auswirken kann [27]. Untersucht wurden die Effekte von Korundstrahlung, Ätzung und Silanisierung auf die adhäsive Befestigung glaskeramischer Restaurationen. Die Glaskeramikoberfläche wurde korundgestrahlt, poliert oder mit Phosphor- bzw. Flusssäure geätzt und anschließend mithilfe von Clearfil SE Bond und Panavia Fluoro Cement (beide Kuraray) befestigt. Die Verwendung eines Silans führte zu einer deutlichen Steigerung des Verbundes. Für die Verwendung von Phosphorsäure wurden keine eindeutigen Vorteile beobachtet. Weitergehend konnte festgestellt werden, dass eine 30-sekündige Ätzung mit Flusssäure zu einem niedrigeren Verbund führte, da eine Überätzung auftrat [27]. Es wird empfohlen, die Restaurationen nicht im Labor vorzuätzen, sondern direkt nach der nötigen Einprobe und vor Eingliederung in der Praxis.

Zur besseren Vorhersagbarkeit der ästhetischen Eigenschaften keramischer Versorgungen wurden für die Einprobe im Patientenmund spezielle Try-in-Pasten entwickelt, mit denen die finale Situation im Mund simuliert werden kann. So kann bei Einprobe bereits eine Aussage darüber getroffen werden, ob mit der gewählten Kombination aus Restauration und Befestigungsmaterial voraussichtlich der richtige Farbton, insbesondere an der Präparationsgrenze und bei geringeren Schichtstärken der Restaurationen, getroffen werden wird. Jedoch besteht bei Verwendung von Try-in-Pasten ein zentrales Problem. Sie sind auf das auspolymerisierte und mit Keramik abgedeckte Befestigungskomposit abgestimmt. So kommt es also vor, dass sich die Farbe des Befestigungsmaterials nicht exakt so verhält wie durch die entsprechende Try-in-Paste angezeigt [17,22,36]. Bei sehr geringen Farbunterschieden könnte diese Abweichung bereits eine schlechtere Ästhetik der Restauration zur Folge haben (Abb. 3 und 4) [3]. Jedoch spielen nicht nur die Farbe des Befestigungsmaterials und der Restauration, sondern auch diverse andere Aspekte eine Rolle für die Ästhetik des Gesamtergebnisses, welche im Folgenden dargestellt werden.

  • Abb. 3: Try-in-Pasten: Light, Neutral, Warm, Warm + (von oben nach unten).
  • Abb. 4: Applikation einer Try-in-Paste.
  • Abb. 3: Try-in-Pasten: Light, Neutral, Warm, Warm + (von oben nach unten).
  • Abb. 4: Applikation einer Try-in-Paste.

Beeinflussung der optischen Eigenschaften glaskeramischer Restaurationen

Die optischen Eigenschaften glaskeramischer Restaurationen können zum einen durch die Restaurationen selbst beeinflusst werden, da sie in verschiedenen Farbtönen und Transluzenzstufen erhältlich sind. Dies führt zum nächsten Faktor – der Schichtstärke; auch durch eine variierende Schichtstärke der Restauration kann das optische Ergebnis der Versorgung beeinflusst werden. Zum anderen kann auch die Farbe des Zahnstumpfes die Ästhetik maßgeblich verändern. Doch die Ästhetik der Restauration kann, wie erwähnt, auch durch die Farbe des darunterliegenden Befestigungsmaterials beeinflusst werden [35]. Dies stellt den für diese Literaturübersicht relevantesten Aspekt dar, weshalb auf das Potenzial von Befestigungsmaterialien, die Gesamtfarbe einer Restauration zu beeinflussen, eingegangen werden soll. In den folgenden Abschnitten wird die aktuelle Studienlage zu diesem Thema dargestellt.

Eine Untersuchung, die sich vornehmlich mit der Farbe des unterliegenden Materials beschäftigt [33], gibt bereits Hinweise auf eine – wenn auch geringe – Beeinflussung der ästhetischen Eigenschaften keramischer Versorgungen durch die Befestigung. Hier wurden verschiedene Schichtstärken einer Leuzitkeramik mit verschiedenen Farben des Befestigungskomposits auf dunklen Hintergründen kombiniert. Es wird berichtet, dass durch die Verwendung unterschiedlicher Befestigungsmaterialfarben lediglich leichte ästhetische Verbesserungen zu erzielen sind; diese seien jedoch nicht klinisch relevant [33]. In einer Untersuchung aus dem Jahre 2006 konnten bei ähnlichem Studiendesign keine Farbunterschiede in Abhängigkeit vom verwendeten Farbton des Befestigungskomposits beobachtet werden [1].

Im Rahmen einer weiteren Untersuchung wurden 40 glaskeramische Prüfkörper mit Schichtstärken von 0,5 mm, 0,7 mm und 1 mm hergestellt, mit Variolink II (Farbtöne A1, bleach, opaque und transparent) auf Substraten des Farbtons A3,5 befestigt und nach 80-sekündiger Lichthärtung hinsichtlich der Farbe analysiert. Die Farbunterschiede der Keramik waren bei einer Schichtstärke von 1 mm und der Verwendung des opaken Befestigungskomposits am geringsten und bei einer Schichtstärke von 0,5 mm und der Verwendung des Befestigungskomposits mit dem Farbton A1 am größten. In Bezug auf die Schichtstärke wurden bei 1 mm die geringsten Farbunterschiede unabhängig von der Farbe des verwendeten Befestigungsmaterials gemessen. Mit einer Schichtstärke von 1 mm in Kombination mit einem opaken Befestigungskomposit war es möglich, die Substratfarbe abzudecken. Insgesamt waren die Farbunterschiede bei Verwendung eines opaken Materials am geringsten und am größten bei Verwendung der Farbtöne bleach, transparent und A1 [6].

Eine Untersuchung legte den Schwerpunkt neben der Beeinflussung der Farbe zusätzlich auf die optischen Eigenschaften verschiedener Befestigungsmaterialien. Es wurden verschiedene Bereiche von Restaurationen aus Glaskeramik und Zirkonoxid analysiert – es wurden das zervikale, das mittlere und das inzisale Drittel nach Befestigung untersucht. Nach labortechnischer Herstellung von Frontzahnkronen der Farbe A1 mit einer Schichtstärke je nach Bereich der Restauration von 1,3 bis 2,0 mm wurden diese mithilfe von Esthetic Cement (Kuraray) in verschiedenen Farbtönen (Chroma, Bleach und Opaque, Esthetic Cement) auf verschiedenfarbigen Stümpfen (IPS Stumpffarben ST3, ST5, ST9 und Tetric EvoCeram Bleach XL [Ivoclar Vivadent]) befestigt. Des Weiteren wurden neben den Eigenschaften von Esthetic Cement auch unabhängig von den keramischen Restaurationen die optischen Eigenschaften von Variolink II und Nexus II (Noritake) analysiert.

Insgesamt ergaben sich durch die Auswahl der Befestigungsmaterialien 14 verschiedene Farbtöne. Im zervikalen und mittleren Zahndrittel konnte die durch die Stumpffarbe entstandene Farbveränderung weder für die verwendete Glaskeramik noch für Zirkonoxid mit einem der ausgewählten Farbtöne von Esthetic Cement (Chroma, Bleach und Opaque, Esthetic Cement) ausgeglichen werden. Farbänderungen im zervikalen und mittleren Drittel der Restauration, verursacht durch die dunkelste Stumpffarbe ST5, konnten im Falle der Glaskeramik durch Verwendung der Farbe Bleach ausgeglichen werden. Für das inzisale Drittel führten weder verschiedene Stumpffarben noch verschiedene Farben von Esthetic Cement zu wahrnehmbaren Farbveränderungen.

Die selektive Analyse der Befestigungsmaterialien ergab, dass identisch bezeichnete Farben der Befestigungsmaterialien verschiedener Hersteller teils abweichende Farb- und Opazitätswerte aufwiesen. Hier zeigt sich bereits eine Schwierigkeit der Vergleichbarkeit der ästhetischen Eigenschaften der verschiedenen Befestigungsmaterialien [7]. Somit liegt der Schwerpunkt in den bisher genannten Untersuchungen auf der Abdeckung einer dunklen Hintergrundfarbe, was die selektive Beurteilung des Einflusses der Farbe des Befestigungskomposits auf die Restauration erschwert. Jedoch finden sich bereits Hinweise darauf, dass die Farbe des Befestigungskomposits eine Rolle spielen könnte.

In einer weiteren Untersuchung wurde getestet, ob die verschiedenfarbigen Befestigungskomposite die Farbe einer Glaskeramikrestauration negativ beeinflussen können. Außerdem wurde der Einfluss der Schichtstärke auf die Restaurationsfarbe nach Befestigung untersucht. Nach Befestigung mit verschiedenen Befestigungskompositen in variierenden Farbtönen (RelyX Veneer, Maxcem Elite [Kerr Dental], Variolink Veneer [Ivoclar Vivadent] und Variolink II) konnten Farbunterschiede in Abhängigkeit vom verwendeten Befestigungskomposit ermittelt werden. Die stärksten Farbunterschiede wurden bei Verwendung von Variolink Veneer verzeichnet. Mit steigender Schichtstärke der Keramik konnten Farbunterschiede reduziert werden. Interessanterweise konnte hier ebenfalls gezeigt werden, dass die identisch angegebenen Farbtöne der adhäsiven Befestigungsmaterialien je nach Hersteller differieren und im CIEL*a*b*-System unterschiedliche Koordinaten aufweisen [32].

Im Folgenden werden Untersuchungen vorgestellt, in deren Rahmen die Farbe des Befestigungsmaterials als wichtigster Einflussfaktor auf potenzielle Farbveränderungen betrachtet wurde. So wurde in einer Untersuchung aus dem Jahre 2014 neben dem Einfluss verschiedener Farbtöne des Befestigungskomposits auf die Farbe von Lithiumdisilikat-Prüfkörpern die farbliche Übereinstimmung von Try-in-Pasten mit der finalen Farbe des Befestigungsmaterials untersucht [36]. Durch eine variierende Farbe des Befestigungsmaterials konnten lediglich leichte, jedoch keine signifikanten Farbunterschiede erzielt werden. Eine Übereinstimmung der Try-in-Pasten mit der finalen Farbe des Befestigungsmaterials wurde nicht in allen Fällen erreicht, was die erwähnte Problematik der Pasten aufzeigt.

Die Farbe von Lithiumdisilikatkeramik konnte in einer anderen Untersuchung durch variierende Farben von verschiedenen Befestigungskompositen beeinflusst werden [8]. Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung war, ob und in welchem Ausmaß die verschiedenen Farbtöne der adhäsiven Befestigungsmaterialien die Farbe einer Lithiumdisilikat-Restauration beeinflussen können. Hierzu wurden 50 Prüfkörper mit einer Schichtstärke von 0,6 mm mit verschiedenen Farbtönen der Befestigungsmaterialien Variolink Veneer, Panavia F (Kuraray) und RelyX Veneer auf dentinfarbenen Kompositscheiben (Dentin shade, DC CORE PLUS, Kuraray) befestigt. Es konnten abhängig vom gewählten Farbton Farbveränderungen beobachtet werden. Bei Verwendung der Farbtöne High Value von Variolink Veneer und White Opaque des RelyX Veneer konnten die größten Farbabweichungen ermittelt werden. Die für diese Literaturübersicht wohl relevanteste und aktuellste Untersuchung beschäftigt sich mit dem Hersteller- und Farbtonabhängigen Einfluss verschiedener Befestigungsmaterialien auf die Gesamtfarbe von Lithiumdisilikatkeramik. Hierfür wurden 10 Lithiumdisilikat-Prüfkörper mit einer Schichtstärke von 1,5 mm hergestellt. Außerdem wurden 80 Prüfkörper aus verschiedenfarbigen Befestigungsmaterialien (Maxcem Elite, Variolink II, Clearfil Esthetic [Kuraray9, RelyX Unicem) in den Farben transparent und universal (A2) produziert. Gleiche Farbtöne verschiedener Hersteller beeinflussten die Farbe einer Restauration unterschiedlich. So wurde für RelyX Unicem für beide Farbtöne die geringste Beeinflussung der Farbe der Keramik im Vergleich zu Maxcem Elite, Variolink II und Clearfil Esthetic gemessen. Der transluzente Farbton von Variolink II hatte im Vergleich zu den transluzenten Farbtönen der anderen Hersteller einen höheren Einfluss auf die Farbe der Keramik. Der Einfluss der Befestigungsmaterialien war in den meisten Fällen mit bloßem Auge zu erkennen, jedoch in einem ästhetisch akzeptablen Bereich; lediglich der Effekt des Farbtons universal (A2) des Befestigungsmaterials RelyX Unicem war nicht visuell detektierbar. Im Falle des transluzenten Farbtons von Variolink II war die Farbveränderung der Keramik klinisch inakzeptabel [11].

Schlussfolgerung

Es kann zusammengefasst werden, dass bisher wenige Untersuchungen vorliegen, die einen selektiven Einfluss der Farbe des Befestigungsmaterials auf die ästhetischen Eigenschaften glaskeramischer Restaurationen untersuchen. Um der Fragestellung weiter nachzugehen und um zu ermitteln, wie sich nachhaltige Versorgungen mit optimalen ästhetischen Eigenschaften herstellen lassen, sind weitere Untersuchungen notwendig. Der Großteil der Studien in dieser Richtung legt den Schwerpunkt eher darauf, ob überhaupt ein Effekt auf die Gesamtfarbe einer glaskeramischen Restauration zu verzeichnen ist, auf eine potenzielle Verschlechterung der optischen Eigenschaften durch die Farbe des Befestigungsmaterials bzw. auf die Maskierung eines dunklen Hintergrunds durch die Restauration [4,9,32].

Bei der klinischen Umsetzung der vorliegenden Fragestellung, ob und inwieweit durch die Farbauswahl des Befestigungsmaterials ein positiver Einfluss auf die Ästhetik der Restauration genommen werden kann, sollten entscheidende Faktoren wie z.B. die Hintergrundfarbe oder Schichtstärke der Keramik konstant gehalten werden, um den selektiven Einfluss der Farbe des Befestigungsmaterials einschätzen zu können. Möglicherweise kann die Anwendung von Try-in-Pasten ein Hilfsmittel darstellen, sofern die Limitierungen dieser Materialien genau beachtet werden. Die passende Farbe der Restaurationen selbst stellt immer den wichtigsten ästhetischen Einfluss dar. Die Befestigungskomposite zeigen hingegen einen geringeren Einfluss, wobei gerade an den Rändern der Restaurationen ein ästhetischer unsichtbarer Übergang geschaffen werden kann.

Autoren:
PD Dr. rer. biol. hum. Dipl. Ing. (FH) Bogna Stawarczyk
M.Sc., Dr. med. dent. Anja Liebermann, M.Sc.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Alicia Mandl


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