Die nächste Generation Bulk-Flowables: Fokus Ästhetik

Bei der wissenschaftlichen Erfassung eines Themenkomplexes geht der erste Blick zunächst auf Übersichtsarbeiten, systematische Reviews und Metaanalysen, die klinische Studien betrachten. Hierzu gibt es inzwischen eine ausreichende Anzahl publizierter Arbeiten, die alle attestieren, dass Bulk-Fill-Komposite funktionieren: Bereits 2019 schrieben Tauböck et al. [58] in einem Übersichtsbeitrag hierzu, dass Bulk-Fill-Komposite „eine vereinfachte Füllungstechnik sowie eine damit verbundene Arbeitsbeschleunigung“ ermöglichen. Die Autoren bescheinigen Bulk-Fill-Kompositen insbesondere in der minimalinvasiven Therapie schwer zugänglicher Kavitäten aufgrund ihrer vereinfachten Applikationsweise und ihrer reduzierten Schrumpfungskraftentwicklung „einen großen klinischen Nutzen“.

Sie belegen ihre Aussage mit klinischen Studiendaten von bis zu 10 Jahren [25,35,59,60]. Die erwähnten klinischen Vorteile beziehen sich nicht nur alleine auf die fließfähigen, niedrigviskosen Bulk-Fills (Bulk-Flowables), sondern genauso auf die pastösen, hochviskosen Bulk-Fill-Komposite, wie bereits eine ältere Übersichtsarbeit hierzu aus der ZMK zeigt [18].

Allgemeine Studienlage zur Performance von Bulk-Fill-Kompositen

Die aktuellste Meta-Analyse zum Thema „Bulk-Fill“ ist gerade erst in der Clinical Oral Investigation erschienen [40]. Auch hier wird den Bulk-Fill-Kompositen eine gute klinische Performance attestiert: Keine der 14 in die Meta-Analyse eingeschlossenen klinischen Studien, die Schichtkonzepte und Bulk-Fill-Ansätze direkt miteinander verglichen haben, konnte selbst nach einem Zeitraum von 5 Jahren signifikante Unterschiede in der Retentionsrate oder der Frakturanfälligkeit zwischen den beiden untersuchten Techniken nachweisen. Die Autoren schlussfolgerten, dass Restaurationen in Bulk-Fill-Technik eine attraktive Alternative für Seitenzahnrestaurationen mit Komposit darstellen können.

Mitgetragen wird diese Einschätzung durch einen 3 Jahre zuvor veröffentlichten systematischen Review zum selben Thema, der zu einer vergleichbaren Schlussfolgerung kam [63]. Diese beiden Meta-Analysen bestätigt eine ältere Studie von Schwendicke et al. aus dem Jahre 2016 [53], in der die Autoren auch bereits schlussfolgern konnten, dass bei Betrachtung der Überlebensrate bei Kaudruck-belasteten Restaurationen konventionelle oder Bulk-Fill-Komposite am geeignetsten seien.

2017 erarbeitete das von Professor Richard Price einberufene „Northern Light Meeting“ ein Konsensus-Statement zum Thema Bulk-Fill-Komposite, in dem klar dargelegt wurde, dass Bulk-Fill-Komposite eine erkennbare Zeitersparnis bewirken und zudem das Risiko einer Kontamination und von Lufteinschlüssen reduzieren können. Sie beschrieben, dass die mechanischen Eigenschaften hingegen vergleichbar mit denen von konventionellen Hybridkompositen sind.

Ein Verbesserungspotenzial wird somit nicht gesehen; lediglich eine Arbeitserleichterung auf einem vergleichbaren qualitativen Level. Somit sind Bulk-Fill-Komposite traditionellen, in Schichttechnik eingebrachten Materialien nicht überlegen. Auch dieses Gremium kam zu dem Schluss, dass Bulk-Fill-Komposite in kaudruckbelasteten Bereichen als gleichwertig zu konventionellen, in Schichttechnik eingebrachten Kompositen angesehen werden können.

Die Autoren verweisen allerdings darauf, dass in Schichttechnik eingebrachte konventionelle Komposite immer noch den Goldstandard darstellen. Eine Zusammenfassung dieses Expertentreffens verfassten Hickel et al. 2017 für die zm [28]. Aber auch In-vitro-Studien sind sehr interessant und sehr wichtig, erlauben sie doch oft eine deutlich differenzierte Betrachtungsweise gerade bei Detailfragen und individuellen Materialvergleichen.

Die umfangreichste und hochwertigste Übersichtsarbeit hierzu erschien 2017 im Journal of Adhesive Dentistry [62]. Beim Thema Durchhärtung schafften – mit Ausnahme des inzwischen in Deutschland nicht mehr erhältlichen Sonicfill – alle betrachteten Bulk-Fill-Komposite die magische 4-mm-Schichtstärke [61]. Interessant war, dass niedrigviskose (fließfähige) Bulk-Fill-Materialien in der Regel eine bessere Durchhärtung als pastöse Bulk-Fill-Materialien aufweisen [20–22,24,33,42,44,49,56,64].

Bei der individuellen Betrachtung muss man sich vergegenwärtigen, dass es zum Teil deutliche, materialindividuelle Unterschiede zwischen den einzelnen Bulk-Fill-Materialien gibt: Gerade zwischen 3,5 und 4,5 mm dicken Kompositinkrementen können sich klinisch relevante Unterschiede im Aushärtungsergebnis ergeben. Somit sollte der Behandler ein Augenmerk darauf richten, solche Inkrementstärken-Unterschiede auch klinisch festzustellen [3].

Besonders transluzentere Materialien wie SDR und Filtek Bulk Fill Flowable härten aufgrund interner Lichtstreuungseffekte effektiver in Bereichen außerhalb des Zentralstrahles des Lichtgerätes aus [42]. Dies erhöht zwar die Anwendungssicherheit, bringt aber ästhetische Einbußen mit sich, was auch in der eingangs bereits zitierten, neuesten Meta-Analyse kritisch angemerkt wurde [40]: Hier wird sogar die höhere Transluzenz als ein limitierender Faktor angesehen, da die Restaurationen ein gräuliches Aussehen aufweisen.

Aus diesem Grund war die Erweiterung des transluzenten SDR U (Dentsply) mit etwas in Zahnfarben eingefärbten Varianten (SDR flow+ A1, A2 und A3, Dentsply Sirona [16]) zwar ein Schritt in die richtige Richtung, allerdings noch keine optimale Lösung. Über das Thema der ästhetischen Wirkung kann im Prinzip hinweggesehen werden, da die unästhetische Wirkung primär bei der klinischen Inspektion oder bei einer sehr nahen Betrachtung auffällt. In der Regel stört es den Patienten aber kaum.

Allerdings erschwert ein gräuliches Erscheinungsbild die Qualitätsbeurteilung der Restauration: Rührt die graue Farbe nur von der höheren Transluzenz her oder sind approximal-zervikale Undichtigkeiten oder gar eine Randkaries die Ursache? Gerade bei benachbarten Metallrestaurationen ist die kritische Befundung damit deutlich erschwert.

Die Folge könnten eine zu frühe „präventive“ Reintervention oder gar ein zu langes Übersehen einer Randundichtigkeit aufgrund einer Fehlinterpretation sein. Es wird in dem eingangs erwähnten Review [40] bereits spekuliert, dass die Hersteller an diesem Punkt ansetzen werden, um ästhetische Verbesserungen der Bulk-Fill-Materialien zu bewirken – das Kernthema des vorliegenden Beitrages.

Mechanische Eigenschaften und Vergleich zu klassischen Schichtkonzepten

Der Blick auf die mechanischen Eigenschaften von Bulk-Fill-Kompositen zeigt, dass die mechanischen Eigenschaften von Bulk-Fill-Kompositen sich nicht von denen konventioneller Schichtkonzepte unterscheiden: Es ist bekannt, dass sich mit einer Erhöhung des Fülleranteils eines Komposites das Elastizitätsmodul [41], die Biegebruchfestigkeit [1,31] und die Härte [4,11,20] erhöhen. Demzufolge haben die meisten fließfähigen Bulk-Fill-Materialien schlechtere mechanische Eigenschaften, weswegen sie von pastösen konventionellen Materialien überkappt werden sollten. Entsprechend dem Fülleranteil weisen SonicFill und X-tra fil die besten mechanischen Eigenschaften auf, während Venus Bulk Fill und Filtek Bulk Fill Flowable die schlechtesten mechanischen Eigenschaften innehaben [1,7,9,23,25,31,41,52,57].

Diese grundsätzliche Betrachtung beinhaltet allerdings auch Ausnahmen: So zeigt sich z.B. bei Tetric EvoCeram Bulk Fill eine niedrigere Biegebruchfestigkeit [10,23,31,42,59], die sich allerdings bislang nie als ein klinisches Problem darstellte – auf der anderen Seite ergaben sich für X-tra base, das mit 61 Vol.-% den höchsten Fülleranteil aller fließfähigen Bulk-Fill-Materialien aufweist und damit dem Fülleranteil von Tetric EvoCeram Bulkfill entspricht, überdurchschnittlich gute mechanische Eigenschaften. Engelhardt et al. konnten hier eine signifikant bessere Abrasionsresistenz und eine höhere Härte nachweisen [11]. Schon früh ergaben sich Überlegungen, ob damit sogar auf eine okklusale Deckfüllung aus einem pastösen Material verzichtet werden kann [31,32].

Umgesetzt wurde dies allerdings bislang nur bei klassischen Nicht-Bulk-Fill-Flowables: So decken z.B. Gaenial Universal Injectable (GC) und Clearfil Majesty ES Flow (Kuraray Noritake) das komplette Spektrum der Blackschen Kavitätenklassen uneingeschränkt ab. Beide Materialien sind jedoch auch sehr hoch gefüllt (z.B. Clearfil Majesty ES Flow laut Herstellerangaben bis zu 64 Vol.-%)* . GC gibt leider nur den Gewichtsprozent-Fülleranteil an: Dieser liegt bei 69 Gew.-%** .

Es sei darauf hingewiesen, dass die Gewichtsprozentangabe des Füllergehaltes immer höher ist als die der Volumenprozentangabe. Die Betrachtung des Füllkörpervolumens ist aber interessanter als die des Gewichts des Füllers. Es bleibt allerdings die Frage, inwieweit es überhaupt sinnvoll ist, einen Kanten-/Eckenaufbau ausschließlich aus einem Flowable aufzubauen.

Hersteller von fließfähigen Bulk-Fill-Kompositen halten sich bislang mit der Indikationserweiterung auf eine Verwendung ohne okklusale Deckfüllung noch zurück: Die Marktführer Dentsply Sirona mit SDR flow+, 3M mit Filtek Bulkfill Flow und Ivoclar mit dem neuen Tetric Powerflow weisen alle darauf hin, dass die Bulk-Fill-Schicht zumindest in der Klasse II bei bleibenden Zähnen mit einem pastösen Material überschichtet werden muss. Kulzer führt jetzt mit Venus Bulk Flow ONE das 1. fließfähige Bulk-Fill ein, das laut Herstellerangaben auch in der Klasse II nicht mehr überschichtet werden muss. Dies wird im weiteren Verlauf dieses Beitrages näher vorgestellt.

Hinsichtlich der kritischen Schrumpfungskräfte kann zusammengefasst werden, dass weniger Schrumpfungsstress bei Bulk-Fill-Materialien als bei konventionellen Kompositen auftritt und weniger Schrumpfungskräfte bei niedrigviskosen als bei hochviskosen Bulk-Fill-Materialien [10,21,33,37,45,52]. Bei den Bulk-Fill-Kompositen wies SDR bislang die geringsten Schrumpfungskräfte auf [30,38,43]. Allerdings beziehen sich diese Untersuchungen alle auf SDR – das Original – und nicht auf das jetzt vertriebene Surefill SDR flow+, das eine höhere Röntgenopazität und eine bessere Politurfähigkeit mitbringt.

Inwieweit diese Verbesserungen die bislang herausragenden Ergebnisse bei der Schrumpfungskraft beeinflussen, ist nicht bekannt. Auf Nachfrage gab Dentsply Sirona zwar an, dass sich die Schrumpfungskräfte nicht verändert haben, ein direkter Vergleich zwischen den beiden Materialgenerationen ist jedoch bislang nicht in Form einer unabhängigen Studie veröffentlicht worden.

Hinsichtlich des Randschlusses zeigt die große Mehrheit der Invitro-Untersuchungen zu dem Thema keinen signifikanten Unterschied in der Randqualität der beiden Versorgungskonzepte Bulk-Fill versus Schichttechnik [2,5,6,8,21,27,34,35,39,48,51,54,55]. 4 Studien ergaben bessere Randqualitäten in den Fällen, in denen ein fließfähiges Bulk-Fill zur Anwendung kam [28,35,46,47]. Lediglich eine Studie konnte schlechtere Ergebnisse bei Verwendung eines pastösen Bulk-Fill-Materials verzeichnen [50].

Bei der Betrachtung der doch sehr umfangreichen Studienlage darf deswegen durchaus geschlussfolgert werden, dass die bislang etablierten Bulk-Fill-Konzepte (fließfähiges Bulk-Fill- oder pastöses Bulk-Fill-Komposit) klinisch funktionieren und zu einem Standardkonzept in der täglichen Behandlungsroutine geworden sind. Somit kann jetzt das Thema Ästhetik aufgegriffen werden.

Venus Bulk Flow ONE: optimale Ästhetik ohne zusätzliche Deckfüllung

Mit Omnichroma Flow steht bereits ein sehr gutes ästhetisches Flow-Komposit mit einer automatisierten Farbanpassung zur Verfügung [12]. Das Bulk-Fill-Flow-Pendant kommt jetzt von Kulzer: Mit der Vorstellung von Venus Bulk Flow ONE steht das 1. und bislang einzige ästhetische fließfähige Bulk-Fill-Material zur Verfügung, das keiner zusätzlichen Überschichtung eines pastösen Materials bedarf. Vom theoretischen Ansatz her stellt dieses Material somit eine deutliche Bereicherung des Anwendungsportfolios im zahnärztlichen Behandlungsalltag dar, erlaubt es doch eine einfache, schnelle und ästhetische Versorgungsoption gerade für kleinere approximale Läsionen.

Klinische Fallbeispiele

Fall 1: erfolgreicher „Off-Label-Use“ von SDR flow+ in der Klasse II

Einen „Off-Label-Use“ durchzuführen heißt nicht, dass Derartiges automatisch zum Scheitern verurteilt ist: Es kann durchaus sehr gut funktionieren. Ein Off-Label-Use ist auch nicht verboten, er ist durch die Therapiefreiheit des Behandlers gedeckt – nur sollte dabei nichts schiefgehen. Demzufolge muss der Anwender die gesamte Verantwortung übernehmen und kann sie nicht auf den Hersteller abwälzen: Eine Haftung des Herstellers für einen Misserfolg ist dann ausgeschlossen.

Eine gewisse klinische Erfahrung vorausgesetzt, kann unter Kenntnis der physikalischen Eigenschaften durchaus abgeschätzt werden, was das Material in der Lage ist zu leisten. Demzufolge kann das individuelle Indikationsspektrum durchaus über die Vorgaben der Gebrauchsanweisung hinausgehen. Entsprechend wurde bei der Versorgung 2er benachbarter, kleiner Approximal-Läsionen vorgegangen: Der damals 40-jährige Patient wies eine Approximalraumkaries mesial an Zahn 26 und distal an Zahn 25 auf.

Zudem waren okklusal und okklusal-palatinal (getrennt durch den Transversalgrad) 2 kleinere, randundichte ältere Amalgamfüllungen vorhanden, die ausgetauscht werden mussten. Der (privat versicherte) Patient hatte zunächst alio loco die Empfehlung einer Teilkronenversorgung erhalten; aufgrund der Situation nach der Exkavation und der noch sehr umfangreich vorhandenen Restzahnhartsubstanz erschien eine direkte, minimalinvasive Versorgung mit Komposit allerdings vorteilhafter.

Abb. 1: Kleine, schmale, aber z.T. tiefe Kavitäten an den Zähnen 25 und 26 – bereits unter relativer Trockenlegung verschalt und vorbereitet zur adhäsiven Versorgung mit einem Bulk-Flowable.

Bei derart kleinen, schmalen und schwer kontrollierbaren Kavitätengeometrien (Abb. 1) ist ein fließfähiges Bulk-Fill das Restaurationsmaterial der Wahl. Allerdings ist es technisch durchaus anspruchsvoll, auf eine flächig sehr kleine, aber 4 mm tiefe Bulk-Fill-Füllung eine Deckfüllung aus einem pastösen Material zu platzieren. Wünschenswert wäre es, auch die Randleiste aus demselben Flowable aufzubauen.

Der Blick in die Gebrauchsanweisung ist hier im Falle des ausgewählten SDR Flow+ nicht wirklich hilfreich, da die Angaben nicht ganz eindeutig sind und individuellen Interpretationsspielraum zulassen. Laut der Gebrauchsanweisung*** ist SDR flow+ „für Unterfüllungen in Klasse-I- und -II-Kavitäten vorgesehen. Zudem eignet es sich als alleiniges Füllungsmaterial für Kavitäten, die keinem Okklusalkontakt ausgesetzt sind.“

Hier ist explizit keine Einschränkung auf die Klasse I genannt. Im Weiteren werden dann als Indikationen angegeben:

„Unterfüllung bei der direkten Füllungstherapie von Klasse-I- und -II-Kavitäten
Liner unter direkten Restaurationsmaterialen – Liner für Kästen der Klasse II
Fissurenversiegler
konservative Klasse-I-Restaurationen
Stumpfaufbau
Klasse-III- und -V-Restaurationen“

Die minimalinvasive approximale Slot-Kavität ist hier nicht aufgeführt (dementsprechend keine Indikation), da sie aber keinen Okklusalkontakt aufweist dann doch irgendwie im „Eignungsspektrum“ der 1. Zeile enthalten. Eine präzisere Ausformulierung wäre hier sicherlich hilfreich. Formaljuristisch dürfte hier aber eher die fehlende Indikation für den ausgewählten Einsatzbereich vorliegen.

Die Abbildung 1 zeigt die bereits präparierten und mit Teilmatrizen (Contact Matrix Ultra thin flex; Danville, Spannring: Palodent V3, Dentsply Sirona) versehenen Kavitäten, die Abbildung 2 die Situation nach der adhäsiven Versiegelung mit einem klassischen Mehrflaschenadhäsiv (Optibond FL, Kerr). Die beiden approximalen Kavitäten wurden ausschließlich mit SDR flow+ in der Farbe A2 versorgt, die okklusal-palatinale und die separate okklusale Kavität wurden hingegen mit einem konventionellen Komposit (ceram.x universal, Dentsply Sirona) gefüllt.

Abb. 2: Situation nach der adhäsiven Versiegelung mit einem klassischen Mehrflaschenadhäsiv.

Abb. 3: Behandlungsergebnis bei einem Kontrolltermin nach 2 Wochen.

Die Wahl fiel hier auf das pastöse Material, da mit diesem die Ausmodellation der Fissur einfacher gestaltet werden konnte. Die Abbildung 3 zeigt das Behandlungsergebnis bei einem Kontrolltermin nach 2 Wochen. Diese Baseline-Behandlungssequenz wurde bereits 2018 in der ZMK publiziert [16].

Die in den Abbildungen 1 und 2 bereits erkennbare, approximal nicht kavitierte Initialläsion distal an Zahn 24 wurde nach einer erkennbaren Kariesprogression im Folgejahr identisch versorgt. Die Abbildung 4 zeigt die klinische Situation nach 3 und die Abbildung 5 nach 5 Jahren.

Abb. 4: Kontrolluntersuchung nach 3 Jahren. Die in der Abbildung 1 erkennbare, approximal nicht kavitierte Initialläsion distal an Zahn 24 wurde im Folgejahr identisch versorgt.

Abb. 5: Kontrolluntersuchung 5 Jahre nach Versorgung der Zähne 25 und 26 sowie 4 Jahre nach identischer Versorgung an Zahn 24.

5 Jahre nach Versorgung der Zähne 25 und 26 sowie 4 Jahre nach identischer Versorgung an Zahn 24 kann die vorgenommene Behandlung durchaus als Erfolg gewertet werden: Es zeigen sich keinerlei Randdesintegrationen, keinerlei Randverfärbungen und keine Frakturen. Lediglich eine diskrete Abrasion und eine mattere Füllungsoberfläche sind zu verzeichnen, dies stellt bei der geringen flächigen Ausdehnung der Restaurationen aber klinisch keinerlei Problem dar.

Lediglich die Farbanpassung ist in der klinischen Betrachtung unbefriedigend, stört den Patienten selbst aber keineswegs. Leider stand zum damaligen Behandlungszeitpunkt kein ästhetischeres fließfähiges Bulk-Fill-Material zur Verfügung.

Fall 2: ästhetische minimalinvasive komplette Bulk-Flowable-Restauration mesial an Zahn 15

Bei dem 57 Jahre alten Patienten ergab sich ein Verdacht auf eine Approximalkaries mesial an Zahn 15 (Abb. 6). Aufgrund der Schmelzdefekte mesial erschien eine restaurative Intervention sinnvoll. Um dem Patienten die kariöse Läsion zu zeigen, wurde ein Foto der von okklusal eröffneten Läsion gemacht: Es zeigten sich eine doch weit in das Dentin reichende D2-Karies und die typische kreidige kariöse Schmelzschädigung (Abb. 7).

Abb. 6: Verdacht auf eine Approximalkaries mesial an Zahn 15.

Abb. 7: Foto der von okklusal eröffneten Läsion zur Visualisierung der Behandlungsindikation für den Patienten.

Die Abbildung 8 zeigt die komplett exkavierte, randbearbeitete und mit einer Teilmatrize isolierte Kavität. Zur Anwendung kamen hier eine Danville Teilmatrize (Contact Matrix Ultra thin flex), ein Kunststoff-Keilchen (Composi-Tight 3D Fusion Wedge, Garrison) und ein kurzer Composi-Tight 3D Fusion-Spannring (Garrison). Die Abbildung 8 zeigt die Kavität bereits nach der Phosphorsäurekonditionierung, die Abbildung 9 dann nach kompletter adhäsiver Versiegelung mit einem klassischen Mehrflaschenadhäsiv (Optibond FL, Kerr).

Abb. 8: Die komplett exkavierte, randbearbeitete und mit einer Teilmatrize isolierte Kavität.

Abb. 9: Zustand nach kompletter adhäsiver Versiegelung mit einem klassischen Mehrflaschenadhäsiv.

Im Gegensatz zu Fall 1 sollte die mesiale Kavität an dem Zahn 15 mit einem besser farbadaptierenden fließfähigen Bulk-Fill-Material versorgt werden. Neu zur Verfügung stand jetzt Venus Bulk Flow ONE, das dasselbe selbstadaptierende Farbsystem beinhaltet wie das bereits erfolgreich markteingeführte Venus Diamond ONE und Venus Pearl ONE (beide Kulzer) [13,14]. Venus Bulk Flow ONE entspricht vom Farbkonzept her im Prinzip einem Omnichroma Flow [12] – mit dem Unterschied, dass es sich bei Venus Bulk Flow ONE um ein Bulk-Fill-Komposit handelt.

Genau wie Clearfil Majesty ES Flow ist Omnichroma Flow für alle Kavitätenklassen ohne Einschränkung freigegeben. Bei Venus Bulk Flow ONE fehlt hingegen die Indikation für die Klasse IV, die allerdings bei einem Flowable im Allgemeinen und bei einem fließfähigen Bulk-Fill im Speziellen nur zur optischen Produktportfolio-Abrundung im Prospekt Sinn machen würde. Da ein bewährtes fließfähiges Bulk-Fill, wie in Fall 1 gezeigt, durchaus auch ohne Deckfüllung funktionieren kann, versucht man zunächst durch Heranziehen physikalischer Vergleichsdaten ein neues Material mit Bewährtem zu vergleichen.

Leider stehen aktuell lediglich die internen R&D-Daten des Herstellers zur Verfügung. Unabhängige, publizierte Vergleichsstudien sind noch nicht veröffentlicht. In der Annahme, dass die vom Hersteller vorgestellten internen Messergebnisse stimmen und im Vertrauen auf die Seriosität des Herstellers kann subsumiert werden, dass Venus Bulk Flow ONE SDR flow+ sehr ähnlich ist: Die Biegefestigkeit nach ISO 4049 ist mit 120 zu 116 MPa vergleichbar, die Durchhärtung mit 4,1 mm allerdings nicht ganz so gut wie bei SDR flow+ mit fast 5 mm, die Abrasionswerte sind ähnlich. Demnach sollte zu erwarten sein, dass Venus Bulk Flow ONE klinisch funktionell ähnlich gut performt wie SDR flow+ aus Fall 1 – mit dem Unterschied eines deutlich besseren ästhetischen Erscheinungsbildes (unter der Voraussetzung, dass die vorgegebene maximale Schichtstärke von 4 mm nicht überschritten wird).

Abb. 10: Komplett in 2 Inkrementen mit Venus Bulk Flow ONE gefüllte Kavität unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur. Es kam keine zusätzliche Deckfüllung zur Anwendung.

Die Abbildung 10 zeigt die dann komplett in 2 Inkrementen mit Venus Bulk Flow ONE gefüllte Kavität unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur. Es kam keine zusätzliche Deckfüllung zur Anwendung. Die Abbildung 11 verdeutlicht das hervorragende ästhetische Potenzial des farbadaptierenden Bulk-Flowables bei einer weiteren Kontrolle nach 4 Wochen: Die Restauration ist selbst in der Spiegelaufnahme kaum erkennbar und passt sich hervorragend anatomisch und optisch in den Zahn ein. Die in der Sitzung wieder anstehende Routine-Bissflügelaufnahme (Abb. 12) zeigt zudem die sehr gute Röntgenopazität des Materials.

Abb. 11: Ein hervorragendes ästhetisches Ergebnis des farbadaptierenden Bulk-Flowables bei einer weiteren Kontrolle nach 4 Wochen.

Abb. 12: Die in der Sitzung anstehende Routine- Bissflügelaufnahme zeigt die sehr gute Röntgenopazität des Materials.

Fall 3: ästhetische minimalinvasive komplette Bulk-Flowable-Restauration distal an Zahn 25

Bei der 38 Jahre alten Patientin zeigte sich klinisch ein Kariesverdacht distal an Zahn 25 (Abb. 13). Genau wie im Fall 2 wurde dieser zur Visualisierung des Defektes nach Eröffnung fotografiert (Abb. 14). Der Defekt erwies sich nach kompletter Darstellung und vollständiger Exkavation als deutlich größer als erwartet.

Abb. 13: Kariesverdacht distal an Zahn 25.

Abb. 14: Visualisierung des Defektes nach dessen Eröffnung.

Abb. 15: Einschalung des Defektes mit einer Teilmatrize, einem Kunststoff-Keilchen und einem -Spannring.

Identisch zu Fall 2 wurde der Defekt unter relativer Trockenlegung mit einer Contact Matrix Ultra thin flex Teilmatrize (Danville), einem Kunststoff-Keilchen (Composi-Tight 3D Fusion Wedge, Garrison) und ein kurzer Composi-Tight 3D Fusion-Spannring (Garrison) eingeschalt (Abb. 15). Nach identischer adhäsiver Vorbehandlung (Optibond FL, Abb. 16) erfolgte erneut die Applikation von Venus Bulk Flow ONE in 2 horizontalen Inkrementen. Die Abbildung 17 verdeutlicht die komplett aufgefüllte Kavität nach der Polymerisation des Materials vor Abnahme der Matrize.

Abb. 17: Die komplett aufgefüllte Kavität nach der Polymerisation des Materials vor Abnahme der Matrize.

Die Abbildung 18 zeigt die gute Farbanpassung bei einer Nachkontrolle nach 2 Monaten. Der Termin war ursprünglich für Routine-Bissflügelaufnahmen vorgesehen, da an anderen Prämolaren klinisch ebenso ein Kariesverdacht bestanden hatte, der sich in den Röntgenaufnahmen aber nicht verifizieren ließ (Abb. 19).

Abb. 18: Sehr gute Farbanpassung bei einer Nachkontrolle nach 2 Monaten.

Abb. 19: Die anstehende Routine-Bissflügelaufnahme offenbart eine im Material eingeschlossene Luftblase und eine Bondingpressfahne approximal-zervikalbukkal.

Die Bissflügelaufnahme (Abb. 19) offenbart eine im Material eingeschlossene Luftblase und eine Bondingpressfahne approximal-zervikal-bukkal, die im Nachgang mit einem Scaler entfernt wurde. Da die Luftblase nicht am Füllungsrand liegt, sondern komplett mit Material umschlossen ist, kann sie als unkritisch angesehen werden und so verbleiben.

Fall 4: ästhetische Bulk-Flowable-Restauration distal an Zahn 45

Auch in diesem Fall der 49 Jahre alten Patientin zeigte sich klinisch eine Karies (distal an Zahn 45) – vergesellschaftet mit einer insuffizienten kleinen okklusalen Füllung in der distalen Fissur (Abb. 20). Im Endeffekt ergab sich nach der vollständigen, unterminierenden Exkavation ein unerwartet breiter oro-vestibulärer Defekt (Abb. 21 – nach Verschalung mit Danville-Teilmatrize und Garrison-Spannring). Die Auskehlung innerhalb der Schmelzränder lässt die enorme kariöse Defektausdehnung erahnen.

Abb. 20: Klinisch gut erkennbare Karies distal an Zahn 45 – vergesellschaftet mit einer insuffizienten kleinen okklusalen Füllung in der distalen Fissur.

Abb. 21: Verschalung mit einer Danville-Teilmatrize und einem Garrison-Spannring.

Nach adhäsiver Versiegelung (Abb. 22) erfolgte die Gesamtversorgung erneut ausschließlich mit Venus Bulk Flow ONE (Abb. 23) – diesmal allerdings in 4 Einzelportionen: So konnte eine bessere anatomische Formgestaltung erzielt werden. Auch bei der größeren oro-vestibulären Defektausdehnung zeigt sich die hervorragende Farbanpassung dieses innovativen ästhetischen Bulk-Flowables.

Abb. 22: Die adhäsiv versiegelte Kavität.

Abb. 23: Gesamtversorgung erneut ausschließlich mit Venus Bulk Flow ONE.

Fall 5: Bulk-Flowable-Restauration an Zahn 47

Die Aufnahme der Randleiste des Zahnes 47 des 32 Jahre alten Patienten lässt die sich darunter befindliche Karies erahnen (Abb. 24). Bei der Exkavation wurde auch klar, dass die okklusalen Fissurenverfärbungen in der Tiefe kariös waren und somit ebenso versorgt werden mussten. Zur besseren Kontaminationskontrolle wurde hier das Arbeitsfeld mit Kofferdam isoliert (Abb. 25).

Abb. 24: Die Aufnahme der Randleiste des Zahnes 47 lässt die sich darunter befindliche Karies erahnen.

Abb. 25: Zur besseren Kontaminationskontrolle wurde hier das Arbeitsfeld mit Kofferdam isoliert.

Abb. 26: Die Verschalung erfolgte erneut mit einer Contact Matrix Ultra thin flex Teilmatrize, einem Garrison Fusion-Wedge und einem Palodent Plus-Spannring.

Die Verschalung erfolgte erneut mit einer Contact Matrix Ultra thin flex Teilmatrize und einem Garrison Fusion-Wedge; als Spannring kam in diesem Fall jedoch der Palodent Plus-Spannring zum Einsatz (Abb. 26). Die Materialauswahl und die Applikationstechnik waren identisch zu den vorangestellten 3 Fällen (Optibond FL + Venus Bulk Flow ONE).

Die Abbildung 27 zeigt die unausgearbeitete Restauration unmittelbar nach Abnehmen der Matrize, die Abbildung 28 nach Ausarbeitung und Politur und die Abbildung 29 bei einer weiteren Kontrolle nach 2 Monaten: Auch in dem Molaren fällt die Bulk-Flowable-Restauration überhaupt nicht auf. Die Bissflügelaufnahme (Abb. 30) verdeutlicht erneut die sehr guter Röntgenopazität des Materials.

Abb. 27: Die unausgearbeitete Restauration unmittelbar nach Abnehmen der Matrize.

Abb. 28: Die fertiggestellte Restauration unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.

Abb. 29: Klinische Situation bei einer weiteren Kontrolle nach 2 Monaten: Auch in dem Molaren fällt die Venus Bulk Flow ONE-Restauration überhaupt nicht auf.

Abb. 30: Die Bissflügelaufnahme verdeutlicht die sehr guter Röntgenopazität des Materials.

Fall 6: klassische Bulk-Flowable-Anwendung unter modellierbarem Komposit in Zahn 16

Der vorletzte Fall zeigt die eher „klassische“ Bulk-Flowable-Anwendung, bei der das Bulk-Fill in den approximalen Kästen und im okklusalen Anteil als Volumenersatz eingebracht, dann aber mit einem konventionellen modellierbaren Komposit überschichtet wird. Das betagte Goldinlay an Zahn 16 des 53 Jahre alten Patienten zeigte multiple Randdefekte und sollte ausgetauscht werden (Abb. 31). In der Bissflügel-Röntgenaufnahme fiel zudem eine Randimperfektion auf (Abb. 32).

Abb. 31: Das betagte Goldinlay an Zahn 16 zeigte multiple Randdefekte und sollte ausgetauscht werden.

Abb. 32: Präoperative Bissflügelaufnahme: Das Goldinlay weist einen mesialen Randdefekt auf.

Nach Entfernung des Goldinlays, kompletter Exkavation und Randnachbearbeitung konnte durchaus eine direkte Versorgung des Zahnes anstelle einer neuen indirekten Keramikversorgung in Erwägung gezogen werden. Da dies in derselben Sitzung realisierbar war, entschied sich der beruflich stark eingespannte Patient aus Termingründen für die direkte Versorgungsvariante, sodass kein 2. Eingliederungstermin mehr erforderlich war.

Die Neuversorgung defekter Goldinlayrestaurationen mit Komposit ist deutlich substanzschonender als eine Keramikinlayversorgung, da so die spitz auslaufenden Inlayränder belassen bleiben können. Diese Behandlungsoption hat sich bewährt und wurde bereits mehrfach in Fallberichten vorgestellt [14,15,16,19]. Für eine Keramikinlay- oder Teilkronenversorgung müssten die Federränder in plane Stufen oder zumindest ausgeprägte Hohlkehlen umpräpariert werden, was zu einem deutlichen, aber unnötigen Kollateralschaden führen würde.

Eine erneute Goldinlayversorgung kam für den Patienten aus ästhetischen Gründen nicht infrage. Zudem wäre dann auf jeden Fall eine Höckereinfassung erforderlich geworden, was bei einer verklebten Kompositrestauration im vorliegenden Fall gerade noch vermieden werden konnte.

Die Abbildung 33 zeigt die mit 2 Teilmatrizen, 2 Composi-Tight 3D Fusion und 2 Composi-Tight 3D Fusion-Spannringen eingeschalte Kavität. Auch hier kam das klassische Mehrflaschenadhäsiv zur Anwendung (Abb. 34). Venus Bulk Flow ONE wurde im nächsten Schritt sowohl in den approximalen Kästen als auch auf der Okklusalfläche eingebracht und polymerisiert.

Abb. 33: Die mit 2 Teilmatrizen, 2 Composi-Tight 3D Fusion und 2 Composi-Tight 3D Fusion-Spannringen eingeschalte Kavität.

Abb. 34: Auch hier kam das klassische Mehrflaschenadhäsiv zur Anwendung.

Abb. 35: Venus Bulk Flow ONE wurde im nächsten Schritt sowohl in den approximalen Kästen als auch auf der Okklusalfläche eingebracht und polymerisiert.

Die Fertigstellung der Okklusalfläche erfolgte mit mehreren Einzelinkrementen aus Venus Pearl ONE, dem pastösen, konventionellen Pendant des ästhetisch selbstadaptierenden Flowables (Abb. 36). Die Abbildung 37 zeigt die fertig gestellte großflächige mod-Kompositfüllung unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, die Abbildungen 38 und 39 zeigen die klinische Situation nach 6 Monaten.

Abb. 36: Die Fertigstellung der Okklusalfläche erfolgte mit mehreren Einzelinkrementen aus Venus Pearl ONE.

Abb. 37: Die fertiggestellte großflächige mod-Kompositfüllung unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.

Abb. 38: Klinische Nachkontrolle nach 6 Monaten. Es zeigt sich keinerlei Veränderung gegenüber dem Baseline-Befund.

Abb. 39: Eine erneute (auf Wunsch des Patienten angefertigte) Bissflügelaufnahme zeigt erneut die gute Röntgenopazität der verwendeten Materialien.

Leider musste aufgrund einer sehr tiefen Höcker-/Fossa-Verzahnung sehr umfangreich eingeschliffen werden, was die optische Kauflächenmorphologie etwas beeinträchtigt. Wie bereits in vorangegangenen Beiträgen gezeigt [13,14], ergibt das selbstfarbadaptierende Venus Pearl ONE eine sehr gute, automatische Farbanpassung. Selbst im distalen Approximalraum in unmittelbarer Nähe zu der Goldkrone zeigt sich kein zweifelhafter grautransluzenter Bereich.

Fall 7: komplette mod-Restauration mit dem ästhetischen Bulk-Flowable

Der Zahn 24 des 57 Jahre alten Patienten zeigte an der Amalgamfüllung im mesialen Anteil eine interventionswürdige Desintegration und in der Mesialfläche 2 verfärbte Risse, die ein baldiges Herausbrechen der mesialen Randleiste befürchten ließen (Abb. 40). Die Karies tunnelierte in die distale Approximalfläche, sodass diese auch in die Präparation miteingezogen werden musste.

Abb. 40: Zahn 24 mit interventionswürdiger Desintegration an der Amalgamfüllung sowie 2 verfärbten Rissen in der Mesialfläche.

Abb. 41: Formgebung mit einer Metafix small und Composi-Tight 3D Fusion Wedges.

Zur Formgebung kam in diesem Fall eine Metafix small (Kerr) zum Einsatz (Abb. 41). Die approximale Abdichtung erfolgte erneut mit Garrison Composi-Tight 3D Fusion Wedges. Nach der klassischen adhäsiven Vorbehandlung (Abb. 42) wurde die Gesamtkavität ausschließlich aus Venus Bulk Flow ONE aufgebaut – dies allerdings in mehreren Einzelinkrementen (Abb. 43), die vorrangig in der Fixierung des ansonsten zu früh wegfließenden Materials begründet waren und nicht in der Polymerisationstiefe an sich.

Abb. 42: Die mit einem Mehrflaschenadhäsiv versiegelte Kavität.

Abb. 43: Die Gesamtkavität wurde ausschließlich aus Venus Bulk Flow ONE in mehreren Einzelportionen aufgebaut.

Die Abbildung 44 zeigt das funktionelle und ästhetische Endergebnis unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, die Abbildung 45 bei einer weiteren Kontrolle nach 4 Wochen. Erneut begeistert die perfekte Farbadaptation des Bulk-Flowables.

Abb. 44: Das funktionelle und ästhetische Endergebnis unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur.

Abb. 45: Kontrolle nach 4 Wochen: Es begeistert die perfekte Farbadaptation des Bulk-Flowables.

Fazit

Zumindest vom ästhetischen Erscheinungsbild ist das Entwicklungsziel dieses ersten ästhetischen Bulk-Flowable-Komposites mit selbstadaptierender Farbanpassung definitiv erreicht. Im Vergleich zu den anderen auf dem Markt befindlichen fließfähigen Bulk-Fill-Kompositen ergibt sich hier ein eindeutiger Mehrwert. Der weitere Vorteil ist der Wegfall der Vorgabe, in Klasse-II-Restaurationen mit einem pastösen Material überschichten zu müssen.

Dies vereinfacht die Anwendung eindeutig und spart zudem Materialverwurf, da gerade Compule- bzw. PLT-Anwender bei Entnahme entsprechend kleiner Kompositmengen zur Überschichtung kleinerer Slot-Kavitäten doch eine nicht unbedeutende Restmenge in der Compule verwerfen müssten. Inwieweit die Hauptfunktionen einer zahnärztlichen Restauration – die Randintegration, die Retention und die Langzeit-Frakturresistenz – langfristig Bestand haben, müssen die Beobachtungszeit und noch entsprechende In-vitro- und In-vivo-Studien zeigen.

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels