Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) – Teil 1

Sicher gibt es gute Gründe für die Anwendung der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie zur Erreichung einer Analgesie vor Schmerzen verursachenden zahnärztlichen Behandlungen, wobei der Patient anästhesiebedingte Beeinträchtigungen akzeptieren muss. Vor allem die Einschränkung von Artikulation und Mastikation über Stunden wird von den Patienten als unangenehm empfunden. Aktuelle Vergleichsstudien suggerieren, die intraligamentäre Anästhesie (ILA) als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie zu praktizieren und die konventionellen Methoden nur noch anzuwenden, wenn die ILA versagt hat [7,40,52].

Grenzen der intraligamentären Anästhesie

Wegen der eng begrenzten Ausbreitung des injizierten Anästhetikums und der relativ kurzen Dauer der intraligamentären Anästhesie (ILA) kann diese die Anforderungen für extensive dentoalveoläre chirurgische Eingriffe nicht erfüllen. Obwohl es möglich ist, den Ausbreitungsraum der Analgesie durch zusätzliche Injektionspunkte und die Erhöhung der Anzahl der intraligamentalen Injektionen zu vergrößern, sollte die ILA nicht für länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe gewählt werden [9,22].

Komplikationen

Im Zusammenhang mit intraligamentalen Injektionen wurden in der Literatur von einzelnen Autoren Komplikationen beschrieben, die im Auftrag der American Dental Association von Giovannitti und Nique (1983) zusammengefasst und die daraus resultierenden – damals noch offenen – Fragen evidenzbasiert in den Jahren ab 1983 systematisch beantwortet wurden [20].

Histologische Effekte

Sowohl Walton und Garnick (1982) als auch Fuhs et al. (1983) und Galili et al. (1984) kommen im Rahmen ihrer histologischen Studien zu dem Ergebnis, dass intraligamentale Injektionen keinen histologischen Befund von Gewebezerstörungen und keinen Beweis von irgendwelchen Gewebeschäden gleich auf welcher Ebene zeigten [15,17,51]. Sie kommen zu der Konklusion, dass die intraligamentäre Zahnanästhesie sicher ist – mit minimalen, kurzzeitigen und reversiblen Entzündungen – und die Zahnheilkunde um eine zuverlässige Lokalanästhesiemethode erweitert.

Von Lin et al. (1985) wurden die Auswirkungen intraligamentaler Injektionen auf das Pulpagewebe untersucht [34]. Weder pathologische Veränderungen wie hydropische Degeneration, ischämische Nekrosen oder Entzündungen in den Pulpen der untersuchten Zähne wurden im Rahmen der Studie beobachtet.

Nekrosen

In seinem Basisartikel über die intraligamentäre Anästhesie schreibt Einwag bereits 1985, dass Nekrosen im Bereich der Einstichstelle Einzelfälle und im Wesentlichen auf falsche Injektionstechnik (zu schnelles Infiltrieren, falsche Lage der Kanülenspitze) zurückzuführen sind [11]. Mit Applikationssystemen, die in den letzten 20 Jahren entwickelt und eingeführt wurden, ist – bei ausreichender Methodenbeherrschung – nicht mehr mit Drucknekrosen zu rechnen.

Den in der Literatur beschriebenen, im Tierversuch histologisch festgestellten Gewebetraumatisierungen [17,51] beim Eindringen der Kanüle in das Desmodont (Nadeltrauma) sowie Abrisse der Desmodontalfasern von der Alveolenwand und Knochenumbaureaktionen [38] galt die besondere Aufmerksamkeit von Zugal et al. (2005) in ihrer prospektiven Studie mit 205 dokumentierten Fällen (132 Patienten in 186 Sitzungen) [55]. Es wurden keine Gewebeveränderungen (Nekrosen) oder sonstige Auffälligkeiten (Druckschmerz) mitgeteilt, gemeldet oder diagnostiziert.

Wundheilungsstörungen

Tsirlis et al. analysierten 1992 den „Dry Socket“ mit Blick auf die Häufigkeit dieser Erscheinung nach intraligamentärer Anästhesie im Vergleich mit der Leitungsanästhesie [49]. Sie applizierten 2%iges Lidocain mit 1:80.000 Adrenalin – bei den ILA mit einer Peripress-Pistolenspritze – und stellten fest, dass der Effekt der trockenen Alveole bei den dokumentierten 305 Fällen insgesamt 11-mal eintrat und es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden gab.

In einer prospektiven Studie mit jeweils 110 Fällen verglich Heizmann 1987 die intraligamentäre mit der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie mit Blick auf Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem bzw. trockene Alveole), wobei er 4%ige Articainhydrochlorid-Lösung mit 1:200.000 Adrenalin appliziert und für die intraligamentalen Injektionen die Dosierhebelspritze Citoject verwendet hat [26]. Bei insgesamt 330 Fällen dokumentierte er 14 Fälle von Wundheilungsstörungen.

Die von Heizmann und Gabka (1994) publizierten Ergebnisse der Studie zeigten ebenfalls keinen signifikanten Unterschied bei den 3 verglichenen Lokalanästhesiemethoden [27]. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Infektionen wahrscheinlich nicht durch die Injektion ausgelöst wurden, sondern speziell durch die apikale Ostitis bei zerstörten Zähnen.

Bakteriämien

Zahlreiche zahnmedizinische Maßnahmen können eine Bakteriämie auslösen [29]. Von Interesse ist die Sepsis, die möglicherweise durch die Forcierung von Bakterien in das Gewebe und die Blutbahn (Bakteriämie) durch die Injektionsnadel resultieren kann. Walton und Abbott (1981) präzisierten, dass dies bei intraligamentalen Injektionen vermutlich der Fall ist, aber wahrscheinlich in keinem größeren Umfang als bei anderen zahnmedizinischen Verfahren [50].

Die intraligamentale Injektion kann mit subgingivalem Scaling (Scaling und Root Planing) verglichen werden, was in einem kleinen Prozentsatz der Fälle zu Bakteriämien führt. Diese Bakteriämien waren transient [50]. Beim Gesunden mit funktionsfähiger Abwehr werden die Mikroorganismen durch Mikro- und Makrophagen innerhalb von Minuten eliminiert, sodass eine Vermehrung im Blut oder eine Absiedlung in Organen in der Regel auszuschließen ist.

Anders ist die Situation bei eingeschränkter Infektionsabwehr, reduziertem Allgemeinzustand und Erkrankungen mit Infektionsgefährdung bei vorhandener Vorschädigung [2]. Besondere Vorsicht gilt bei Vorliegen einer Endokarditis, dem Status nach einer Endokarditis sowie von Erkrankungen oder Ersatz von Herzklappen, da in diesen Fällen eine Absiedlung von Bakterien aus dem Blut zu ernsthaften Komplikationen für den Patienten führen kann.

Daher ist es selbstverständlich, unter strenger Beachtung der Anamnese bei o.g. Erkrankungen das mögliche Auftreten einer Bakteriämie als Risikofaktor in zahnärztlichen Behandlungsplänen und -abläufen zu berücksichtigen; insbesondere sind invasive Eingriffe unter Antibiotikaschutz vorzunehmen. Diese Vorsichtsmaßnahme ist nicht nur bei einer ILA, sondern auch bei anderen Manipulationen am Zahnfleischsulkus, z.B. Zahnsteinentfernungen, einzuhalten [2,33].

Die Ergebnisse einer Studie veröffentlichten Rahn et al. 1987, in der sie feststellten, dass die Häufigkeit der Bakteriämien nach intradesmodontaler Anästhesie bei Anwendung großer Injektionskräfte signifikant anstieg [41]. Zur Herbeiführung einer ausreichenden Anästhesietiefe ist zwar ein bestimmter Mindestdruck des Lokalanästhetikums erforderlich, eine Überschreitung dieses Drucks bzw. der entsprechenden Injektionskraft erzielt aber keine Verbesserung der Wirkung [41].

Sie schrieben, dass die Zunahme der Bakteriämiehäufigkeit bei größerer Injektionskraft die Forderung nach einem kraftbegrenzenden Mechanismus der Injektionsspritze sinnvoll erscheinen lässt [41]. Sie verwendeten für die 50 dokumentierten Fälle eine Ligmaject-Pistolenspritze.

Bei Endokarditisrisiko besteht somit eine berechtigte Einschränkung für die Anwendung der ILA, da auch ihre Durchführung zu vermehrtem Auftreten einer Bakteriämie führt [41]. Für Glockmann und Taubenheim (2002) stellt das Endokarditisrisiko eine absolute Kontraindikation für die ILA dar [24].

Für den gefährdeten Patientenkreis sollte neben dem indizierten Antibiotikaschutz als weitere Vorsichtsmaßnahmen eine Verringerung der Keimzahl der Mundhöhle – unabhängig von der Methode der Lokalanästhesie – selbstverständlich sein. Heizmann und Gabka (1994) haben während einer mehr als 10-jährigen breiten Anwendung in Klinik und Praxis keine Bakteriämie beobachtet, was auch von Endo et al. (2008) und von Zugal et al. (2005) bestätigt wird [12,13,27,55].

Injektionsschmerzen

Die Angst vor der „Spritze“kommt sowohl bei Kindern als auch auch bei Erwachsenen vor und kann sich zu einer manifesten Spritzenphobie steigern. Der Einstichschmerz, die Erfahrungen – möglicherweise mit unvollständiger Anästhesie –, der Geruch des Anästhetikums und das Aussehen der Injektionsspritze selbst verbinden sich zu einer Aversion gegen die „Spritze“ – in diesem Fall als Synonym für Lokalanästhesie. Bei einer lege artis durchgeführten intraligamentären Anästhesie treten praktisch kaum Injektionsschmerzen auf.

Der von Zugal (2001) bei 205 durchgeführten intraligamentären Anästhesien in 27 Fällen notierte Injektionsschmerz wurde überproportional von Kindern berichtet [54]. Einwag (1982) erklärte bisher unkooperativen Kindern, dass nicht „in das Zahnfleisch eingestochen“, sondern „die Nadel nur in den Spalt zwischen Zahn und Zahnfleisch eingeschoben“ würde.

Ein anschaulicher Vergleich: ein Spalt wie zwischen Fingernagel und Fingerkuppe. Von 31 bisher nicht kooperativen Kindern ließen sich 28 mit der neuen Technik (der ILA) injizieren. Nach den erfolgreichen Injektionen (Gesamtzahl 53) wurden 19 Extraktionen, 30 Kavitätenpräparationen und 4 endodontische Behandlungen durchgeführt. Von den Kindern, die sich erstmalig mit dieser Methode behandeln ließen, wurden fast alle erneut einbestellt; in keinem der Fälle kam es zu einer Behandlungsverweigerung [10].

Bei der intraligamentären Anästhesie ist es partiell möglich, die Spritzenangst des Patienten abzubauen:

• bei Verwendung zierlicher Spritzensysteme, z.B. in der Form eines Füllfederhalters
• durch gute Kanülenführung (Abstützung des Applikationsapparates) und Verwendung feiner Injektionsnadeln zur Vermeidung des Einstichschmerzes (Abb. 1) 
• eventuell durch zusätzliche Oberflächenanästhesie am Einstichort
  

  Kulzer

Ein hohes Maß an Einflussmöglichkeit hat natürlich auch der Behandler selbst. Von seinem psychologischen Einfühlungsvermögen und manuellem Geschick hängt es ab, ob der Patient seine Befürchtungen bestätigt findet oder seine Angst als unbegründet abbaut. Die intraligamentäre Anästhesie verursacht infolge der feinen Kanülen selten stärkere Einstichschmerzen.

Das Phänomen der Spritzenangst des Patienten kann somit reduziert werden. Auch Injektionsapparate, die nicht aussehen wie Spritzen, sind zwar für die Vorstellung des Patienten vorteilhaft, aber sie bleiben bei überängstlichen Patienten dennoch Spritzen, geben Heizmann und Gabka (1994) zu bedenken [27].

Ungewünschte Effekte

Ungewünschte Effekte und Nebenwirkungen (Elongationsgefühl, Druckschmerz) – nach dem Abklingen der intraligamentären Anästhesie – werden in diversen Publikationen beschrieben [14,21,32,36,39]. Bei Vorkontakten, Diskomfort und Elongationsgefühl liegt die Ursache oft darin, dass die Injektion der Anästhesielösung nicht unter ausreichender Berücksichtigung der individuellen anatomischen Verhältnisse des Patienten erfolgt.

Huber und Wilhelm-Höft (1988) haben in einer Studie gezeigt, dass Zähne in ihrer Alveole bewegt werden können: Während der Injektion wird ein Flüssigkeitsvolumen in einen Raum gepumpt, der bereits vollständig ausgefüllt ist. Da Flüssigkeiten inkompressibel sind, kommen primär nur eine Dehnung des Alveolarfaches oder eine Verlagerung des parodontalen Flüssigkeitspolsters nach Art eines hydraulischen Druckausgleiches in Betracht (was von den zahnumgebenden Nervenendigungen registriert wird) [28].

Das Anästhetikum ist sehr langsam zu injizieren, um ungewünschte Effekte zu vermeiden und dem Gewebe Gelegenheit zu geben, die applizierte Lösung zu resorbieren. Mit zunehmender Injektionszeit nimmt der erforderliche Injektionsdruck zur Überwindung des Gewebswiderstands kontinuierlich ab (Tab. 1). Für die Injektion von ca. 0,2 ml wird eine Injektionszeit von etwa 20 Sek. empfohlen; bei einer 2. Wurzel desselben Zahnes sollte die Injektionszeit etwas verlängert werden (> 20 Sek.) und bei einer 3. Wurzel sollte sie ≥ 25 Sek. betragen.

Taubenheim

Anästhesieversager

In der Anfangsphase der klinischen Erprobung war bei jeder 2. intraligamentären Anästhesie ein Misserfolg zu verzeichnen [11]. Diese hohe Zahl von Anästhesieversagern beruhte weitgehend auf Unterdosierung. Durch Zusatzapplikationen konnte der Anästhesieerfolg auf 90% gesteigert werden [11].

Aktuelle Studien zeigen, dass der Anästhesieerfolg auch von den angewandten Instrumenten, den applizierten Anästhetika und der Methodenbeherrschung abhängig ist. Zugal (2001) kommt auf einen Anästhesieerfolg von 97,5%, Dirnbacher (2002) auf 98% und Weber (2005) auf 97,8 bzw. 94,1% – vor angezeigten Cariesprofunda-Behandlungen bzw. Vitalexstirpationen [7,52,54]. Bei sicherer Methodenbeherrschung ist die intraligamentäre Anästhesie bei allen Zähnen erfolgreich, sowohl im Frontzahn- als auch im Seitenzahnbereich – auch als Alternative zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. Gegebenfalls muss bei stark entzündetem Gewebe mit mehr als 30 Sek. Latenzzeit gerechnet werden, sie kann auf ca. 60 bis 90 Sek. steigen [53].

Anästhetika-Unverträglichkeit

In diversen Studien wurde die Behauptung von Brännström (1982) [4] untersucht, ob der Zusatz von Vasokonstringenzien für die Anästhesiedauer der ILA von Bedeutung ist – oder ob man darauf verzichten kann [18,21,26]. Gray et al. (1987) sind dieser Frage nachgegangen und kommen im Rahmen ihrer Vergleichsstudie (48 vs. 50 Fälle) zu dem Ergebnis, dass der Zusatz von Adrenalin zur Anästhetikalösung die Erfolgssicherheit der Analgesie mehr als verdoppelt: 91,6% Erfolgsrate bei Verwendung von Lidocain 2% mit Adrenalin 1:80.000 vs. 42,0% Anästhesieerfolg bei Verwendung von Lidocain 2% ohne diesen vasokonstriktorischen Zusatz [25].

Heizmann und Gabka (1994) schreiben: Bei den Anästhetika gibt es keine Einschränkungen; alle üblicherweise verwendeten Substanzen können uneingeschränkt eingesetzt werden. Infolge der geringen Dosierung können – selbst bei Risikopatienten – auch Lösungen verwendet werden, die einen relativ hohen Adrenalinzusatz haben [27].

Fazit

Alle im Zusammenhang mit intraligamentalen Injektionen in der Literatur von einzelnen Autoren beschriebenen Komplikationen stehen im direkten Zusammenhang mit den angewandten Instrumentarien und der Beherrschung der Methode der intraligamentären Anästhesie. Alle Fragen zu Komplikationen der ILA konnten evidenzbasiert beantwortet werden.

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Zu diesem Thema der ILA wird Prof. Dr. Dr. Peer Kämmerer insgesamt 9 Fortbildungen unter dem Titel „Es hat ja gar nicht weh getan! – mit systemischer und lokaler Schmerzkontrolle den Patienten überraschen“ abhalten. Die Vortragsdauer beträgt 3,5 Stunden.

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Nach den Richtlinien der BZÄK und DGZMK werden 5 Fortbildungspunkte gewährt. Die Kursgebühr 179 € zzgl. MwSt.
Anmeldungen unter: www.kulzer.de/zahnarztfortbildungen
E-Mail: Veranstaltungsmanagement@kulzer-dental.com
Tel.: 06181 9689 2867; Fax: 06181 9689 3888

Weiterführende Links

• Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) – Teil 2

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Eike Glockmann, Dr. Walter Zugal

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