Die MKG-Chirurgie in einem interdisziplinären Ansatz

Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe (OSA) können in vielen Fällen vom Zahnarzt oder MKG-Chirurgen wirksam behandelt werden, dies ist seit langem bekannt. Trotzdem wurde bisher in der Regel zunächst eine Therapie durch den schlafmedizinisch tätigen Arzt eingeleitet, in dessen Händen ja die Diagnostik der schlafbezogenen Atemstörungen (SBAS) liegt. Erst wenn der Patient mit den angebotenen Therapien nicht zurechtkam oder diese nicht ausreichend wirksam waren, wurde ggf. interdisziplinär nach Alternativen gesucht.

Umgekehrt wurden aber auch schlafmedizinische Aspekte in unserem Fachgebiet, speziell bei kieferorthopädischen oder dysgnathiechirurgischen Therapien, nicht immer angemessen berücksichtigt. In den letzten Jahren zeichnet sich ein Wandel ab hin zu einem besseren interdisziplinären Verständnis und zur besseren Zusammenarbeit. Schon bei der Diagnostik der SBAS wird eine klinische Untersuchung der Mundhöhle, des Zahnstatus und der skelettalen Morphologie des Gesichtsschädels gefordert [31] und die Unterkiefer-Protrusionsschiene stellt inzwischen eine anerkannte Therapieoption beim Schnarchen und bei leichteren Formen der OSA dar [30].

Dagegen wird das maxillo-mandibuläre Advancement (MMA) weiterhin im Algorithmus der Therapieentscheidung [30] nur bei entsprechenden anatomischen Störungen des Gesichtsschädels und Versagen aller anderen Therapieformen in Erwägung gezogen, obwohl zahlreiche Studien und Metaanalysen gezeigt haben, dass es eine signifikante Erweiterung des Airway Space bewirkt und eine sehr wirksame und bei mittlerer bis schwerer OSA auch angemessene Therapie darstellt [1,3,6,10,11,13,16,23,25,26,30,33].

Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe

Tab. 1: Beschwerden und Symptome zur Erfassung der Prätestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe nach Penzel und Glos [22].

Die Diagnostik der SBAS erfolgt durch den schlafmedizinisch tätigen Arzt in einem Stufenkonzept [10,22,29]. Die typischen Beschwerden und Symptome, die den Verdacht auf eine OSA nahelegen, zeigt Tabelle 1 [22]. Nach Anamnese, standardisierten Fragebögen, klinischer Untersuchung und ggf. Abklärung von Begleiterkrankungen werden zunächst ambulante Screening-Methoden wie die Polygraphie (PG) eingesetzt.

Bei hinreichendem Verdacht erfolgt dann die Polysomnographie (PSG) im Schlaflabor als „Goldstandard“ der Diagnostik von SBAS. Gefordert wird die PSG in 2 aufeinanderfolgenden Nächten wegen der hohen Nacht-zu-Nacht-Variabilität [10]. Bei der PSG werden die Atemstörungen klassifiziert und quantifiziert [22].

Unterschieden werden dabei obstruktive, gemischte und zentrale Apnoen und Hypopnoen sowie Respiratory Effort Related Arousals (RERAs). Die Anzahl von Apnoen, Hypopnoen und RERAs ergibt den Apnoe-Hypopnoe-Index AHI (Anzahl der Ereignisse/h). Bei AHI 5–15/h spricht man von leichter, AHI 15–30/h von mittlerer und AHI > 30/h von schwerer OSA.

Bei der klinischen Untersuchung wird die Untersuchung der Mundhöhle, des Oropharynx, des Zahnstatus, der Bisslage und des Gesichtsschädelaufbaus gefordert, entsprechend der Kernkompetenz des Zahnarztes oder MKG-Chirurgen. Dabei kann z.B. zur Beschreibung der Größe der Zunge der Mallampati-Index (MMP I-IV), modifiziert nach Friedmann [5] verwendet werden, der ursprünglich in der Anästhesie den Schwierigkeitsgrad einer Intubation beschreibt und klinisch mit dem Schweregrad der OSA korreliert (Abb. 1).

Abb. 1: Mallampati-Index MMP I-IV (modifiziert nach Friedman [5]) zur klinischen Einschätzung des Schweregrades einer obstruktiven Schlafapnoe.

Abb. 2: 3D-Darstellung des Posterior Airway Space PAS, basierend auf unserem DVT-Datensatz (Gromeik [8]).

Zusätzlich können bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen. Die kephalometrische Analyse mittels Fernröntgen-Seitaufnahme (FRS) wird heute von der 3D-Diagnostik mittels digitalem Volumentomogramm (DVT) abgelöst, die nicht nur eine bessere Beurteilung der skelettalen Situation des gesamten Gesichtsschädels, sondern auch die 3-dimensionale Beurteilung des Posterior Airway Space (PAS) zulässt (Abb. 2) [8], wobei bezüglich der Reproduzierbarkeit auf die Zungenposition geachtet werden muss.

Allerdings eignen sich bildgebende Verfahren zur Darstellung des Airway Space wie DVT oder MRT alleine nicht zur Diagnostik der OSA. Ausschlaggebend ist immer die Polysomnographie, also die Funktionsdiagnostik, da es sich bei der OSA um eine funktionelle Störung handelt [10]. Bei polysomnographisch diagnostizierter OSA spielt nach unserer Erfahrung aber die Beurteilung des Luftweges eine wichtige Rolle für den Therapieentscheid und die Prognose.

Zur Vorbeugung von SBAS muss deshalb auch bei Therapien mit Auswirkung auf den PAS wie z.B. bei Dysgnathiekorrekturen immer darauf geachtet werden, einen möglichst großen PAS zu erhalten oder zu erzielen. Eine sinnvolle Ergänzung der Diagnostik kann noch die Video-Schlafendoskopie (DISE = Drug Induced Sleep Endoscopy) sein [10]. Dabei ist beurteilbar, in welchen Etagen des PAS Engstellen vorliegen (Naso-, Oro- oder Hypopharynx) und die Form des Verschlusses kann differenziert werden (mehr anterior – posterior oder zirkulär), was für den Therapieentscheid von Bedeutung ist.

Durch Manipulation der Unterkieferposition ergeben sich auch Hinweise auf die mögliche Effektivität einer Therapie durch eine reine Unterkieferprotrusion mittels Schiene. Bei schwerer OSA zeigen sich oft mehrere Obstruktionsorte im Pharynx [10,25], also Probleme in mehreren Etagen, die durch eine Schiene ggf. nicht ausreichend therapiert werden können.

Therapie der obstruktiven Schlafapnoe

Schnarchen ohne Obstruktion ist nicht zwingend therapiebedürftig, auch wenn Patienten durchaus einen hohen Leidensdruck aufweisen können. Dagegen ist die OSA eine schwere, chronische, therapiebedürftige Erkrankung.

Durch die massive Störung der gesamten Schlafstruktur und Stresshormonausschüttung kommt es zu oft gravierender Tagesmüdigkeit mit Leistungsabfall und erhöhtem Unfallrisiko, zu Kopfschmerzen, zum Anstieg des arteriellen Blutdruckes und in der Folge u.a. zu einem erhöhten Risiko gravierender Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erhöhter Insulinresistenz sowie zu erhöhtem Risiko für Depressionen. Dabei muss man von einer hohen Dunkelziffer nicht diagnostizierter Patienten und von einer erheblichen Zahl nicht ausreichend therapierter Patienten ausgehen [25].

Nicht chirurgische Therapiemöglichkeiten

Den „Goldstandard“ der evidenzbasierten Therapie stellt immer noch die Continuous Positive Airway Pressure Therapie (CPAP) dar, also die „Überdruck-Maske“. Allerdings zeigt die lange Liste von Nebenwirkungen [29], dass es sich keineswegs um eine unproblematische Therapie mit hoher Erfolgsaussicht handelt. Oft werden die Geräte zu wenig genutzt oder vom Patienten komplett abgelehnt.

Dann beginnt die Suche nach Alternativen. In leichten Fällen von OSA kann deshalb auch von vornherein die Unterkiefer-Protrusionsschiene (UPS) diskutiert werden, wenn der Zahnstatus und die Protrusionsfähigkeit es zulassen. Bei mittelgradiger bis schwerer Schlafapnoe hängt der Erfolg der UPS vor allem davon ab, ob die Engstelle auf der Ebene des PAS liegt, die sich durch die reine Unterkiefer-Protrusion beeinflussen lässt.

Da es sich um eine nicht invasive, niederschwellige Therapie handelt, wollen viele Patienten im Zweifelsfall einen Versuch mit der UPS machen. Eine schlafmedizinische Kontrolle muss dabei unbedingt gefordert werden, da die subjektive Beurteilung durch den Patienten nicht unbedingt mit dem objektiv messbaren Therapieerfolg korreliert [20].

Allerdings zeigen Studien, dass die UPS langfristig ihre Effizienz verlieren kann und es durchaus zu Zahnstellungsveränderungen sowie kephalometrischen skelettalen Veränderungen kommen kann [21,24].
Unterstützend wird bei allen Therapieansätzen der OSA noch die Reduktion eines erhöhten BMI gefordert sowie ggf. die Beeinflussung der Schlaflage bei rückenlagebetontem OSA. Wir haben aber beobachtet, dass gerade die Reduktion des Körpergewichtes für Patienten mit starker Tagesmüdigkeit und eingeschränkter Leistungsfähigkeit eine sehr schwierige Herausforderung darstellt.

Chirurgische Therapiemöglichkeiten

Von HNO-ärztlicher Seite wird eine ganze Reihe chirurgischer Interventionen bei OSA angeboten. Während die Adenotonsillektomie (AD/TE) bei Kindern gute Erfolge zeigt und hier frühzeitig sinnvoll ist, stellt die isolierte Tonsillektomie bei Erwachsenen nur bei deutlich vergrößerten Tonsillen und moderater OSA ein erfolgreiches Therapiekonzept dar [4,19].

Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) und die HNO-ärztliche Multilevel-Chirurgie mit Eingriffen im Bereich Zungengrund, Hyoid und M. genioglossus zeigen zwar in vielen Studien Verbesserungen, stellen oft aber alleine keine ausreichende Therapie dar [10,33]. Sie können auch kaum als minimalinvasiv bezeichnet werden, was die Belastung des Patienten angeht. Abgesehen von den postoperativen Beschwerden besteht das Risiko störender Narbenbildungen an sensiblen funktionellen Strukturen.

Selbst der aufwendige Hypoglossus-Schrittmacher erzielt zwar eine signifikante Verbesserung der schweren OSA, aber nicht immer eine ausreichende Therapie [10,12,31]. Bei jüngeren Patienten stellt sich dabei noch die Frage nach der begrenzten Lebensdauer des Schrittmachers.

Von daher liegt es nahe, eine ursächliche Therapie zu suchen, die den Posterior Airway Space (PAS) in allen betroffenen Etagen wirksam erweitert und so nicht nur die OSA dauerhaft therapiert, sondern auch tagsüber die Atmung verbessert. Durch das maxillomandibuläre Advancement (MMA) mit seinen verschiedenen Modifikationen wie Rotation gegen den Uhrzeigersinn oder zusätzliche Kinnrandverschiebung kann dies nachgewiesenermaßen erreicht werden.

Viele Studien und Metaanalysen zeigen eine deutliche Senkung des AHI mit einem hohen Prozentsatz an „Heilung“ (AHI < 5/h) sowie Senkung des arteriellen Blutdrucks, Verbesserung der Tagesmüdigkeit und der Lebensqualität, auch langfristig [1,3,6,10,11,13,16, 25,26,31,34]. Durch die Verbesserung der Atmung auch tagsüber wird häufig sogar die Körperhaltung verbessert, da Patienten mit eingeengtem PAS oft unbewusst eine typische vorgereckte Kopfhaltung haben.

Bei den signifikanten Erfolgen spielt es zunächst keine Rolle, ob ein reines MMA erfolgt oder eine zusätzliche Rotation des maxillo-mandibulären Komplexes gegen den Uhrzeigersinn (bimaxilläres Rotationsadvancement) und ggf. eine zusätzliche Kinnrandverschiebung [32] (Maxillo-Mandibular-Chin Advancement MMCA). Die Auswahl des Verfahrens hat allerdings Einfluss auf die ästhetischen Effekte des Eingriffes und auf das Ausmaß der Erweiterung des PAS in den verschiedenen Etagen [25,28].

Ziel ist die maximale Erweiterung des PAS bei gleichzeitig möglichst günstigem ästhetischem Ergebnis (Abb. 3). Das reine MMA eignet sich z.B. beim geraden Rückgesicht, die erforderliche Vorverlagerung des Unterkiefers um die geforderten 10 mm ist damit aber nicht immer ohne ästhetische Nachteile möglich.

Abb. 3: Darstellung des Posterior Airway Space (PAS) im sagittalen Schnittbild des DVT.
a: Deutliche Einengung des PAS in der oberen und mittleren Etage prä op.
b: Erweiterung des PAS in beiden Etagen nach MMCA mit Rotation gegen den Uhrzeigersinn und deutliche Vergrößerung des Zungenfunktionsraumes 6 Wochen post op.

Oft ist die zusätzliche Rotation anticlockwise vorteilhafter: Der Unterkiefer kann weiter vorverlagert werden, der Oberkiefer wird distal kaudalisiert, was den PAS zusätzlich vergrößert, eine zu steile Okklusionsebene wird paralleler zur Schädelbasis eingestellt und durch die Rotationsachse im Bereich der Apertura piriformis wird eine störende Verbreiterung der äußeren Nase minimiert [28]. Auch eine zusätzliche Kinnrandverschiebung zur Straffung der genioglossalen und geniohyoidalen Muskulatur ist dabei eher durchführbar im Hinblick auf ein trotzdem harmonisches Profil.

Beeinflussung des pharyngealen Luftweges durch chirurgische Verlagerung von Ober- und Unterkiefer

Zum Einfluss verschiedener Varianten des MMA bzw. MMCA sowie dysgnathiechirurgischer Eingriffe auf den PAS gibt es inzwischen zahlreiche Publikationen [7,10,18,25-28,32,35]. In unserem eigenen Patientengut haben Nachuntersuchungen gezeigt, dass sich der PAS durch Vorverlagerung des Unterkiefers bei 102 Patienten mit Angle-Klasse-II-Okklusion signifikant vergrößert hat [14]. An weiteren 80 unserer Patienten mit Angle-Klasse-III-Okklusion wurde das monognathe Vorgehen mit Rückverlagerung des Unterkiefers mit dem bignathen Vorgehen, also Vorverlagerung des Oberkiefers und moderate Rückverlagerung des Unterkiefers, verglichen [8].

Die Nachuntersuchung zeigte bei den 40 bignathen Therapien keine Beeinträchtigung des PAS, dagegen verkleinerte sich bei den 40 monognathen Eingriffen der PAS auf der Ebene des Unterkiefers etwas, abhängig von der Verlagerungsstrecke. Bei mehr als 5 mm Verlagerung bevorzugen wir deshalb das bimaxilläre Vorgehen. Andere Autoren bestätigen diese Ergebnisse [2,18].

Chirurgisches Vorgehen beim bimaxillären Rotationsadvancement mit Kinnrandverschiebung

Neben Anamnese und klinischer Untersuchung ist zunächst eine schlafmedizinische Diagnostik mit Polysomnographie zwingend erforderlich. Die Patienten haben oft bereits einen längeren Leidensweg mit anderen, teils frustranen Therapieversuchen hinter sich und weisen in aller Regel einen hohen Leidensdruck auf. Grundsätzlich muss berücksichtigt werden, dass es sich bei den OSA-Patienten im Vergleich zum „normalen Dysgnathiepatienten“ um ein wesentlich schwierigeres Patientenkollektiv handelt, bezüglich Alter, Übergewicht und medizinisch relevanter Komorbiditäten [16].

Außerdem ist das Ausmaß der erforderlichen Verlagerungen in der Regel deutlich größer als in der Dysgnathiechirurgie, mit entsprechend größeren Überbrückungsdefekten des Knochens. Es handelt sich deshalb um eine Aufgabenstellung für den erfahrenen Dysgnathiechirurgen mit entsprechender Ausstattung, was die Betreuung von Risikopatienten angeht [9].

Im Großfeld-DVT erfolgt zunächst eine kephalometrische Analyse und die Analyse des PAS. Die Planung des Eingriffs kann entweder konventionell mittels Modell-OP oder mit entsprechenden virtuellen Planungsprogrammen (z.B. IPS Case Designer, Fa. KLS Martin) erfolgen. Auf jeden Fall mündet die Analyse in eine OPSplint-Herstellung, auf dem Modell oder nach virtueller Planung im CAD/CAM-Verfahren.

Der Eingriff erfolgt stationär in Intubationsnarkose. Wir führen im Gegensatz zu manchen anderen Autoren zunächst die Le Fort-I-Osteotomie im Oberkiefer durch. Dabei werden routinemäßig auch das Nasenseptum korrigiert, die unteren Nasenmuscheln durch Radiochirurgie verkleinert, der Nasenboden tiefer gelegt und die knöcherne Apertura piriformis vergrößert.

Der Oberkiefer wird dorsal kaudalisiert, anticlockwise rotiert und vorverlagert. Die Einstellung erfolgt mit der Doppelsplintmethode nach Lindorf über den 1. OP-Splint [15]. Dabei werden IMFSchrauben zur intermaxillären passageren Fixierung verwendet, wenn der Patient nicht bebändert ist.

Abb. 4: DVT unmittelbar post op mit Darstellung der Verlagerungen und der Osteosynthese beim bimaxillären Rotationsadvancement mit Kinnrandverschiebung.

Die Osteosynthese erfolgt mit 2 kalibrierten Le Fort-I-Präzisionsmikroplatten (nach Lindorf, Fa. KLS Martin) und dorsal mit 2 selbstadaptierenden Zygoma-Mikro-Suspensionsplatten (Abb.4).

Im 2. Schritt erfolgt im Unterkiefer eine sagittale retromolare Osteotomie (nach Obwegeser – Dal Pont). Dabei wird vom proximalen Unterkiefer-Segment beidseits je ein kortikospongiöser Knochenblock entnommen und zu Chips verarbeitet. Dies ist aufgrund der sagittalen Osteotomie nach Dal Pont mit langer Anlagerungsfläche trotz großer Verlagerungsstrecke möglich.

Dann wird der Unterkiefer passend zum Oberkiefer mit Einstellung über den 2. OP-Splint vorverlagert. Die Osteosynthese erfolgt mit der distanz- und winkelerhaltenden gelenkschonenden adaptiven Tandem-Positionsverschraubung nach Lindorf [15] (Abb. 4).

Die gewonnenen autologen Knochenchips werden im Oberkiefer im Bereich der Knochendiastasen zur Überbrückung aufgelagert und mit BioGide Membranen nach der GBA-Methode abgedeckt. Ziel ist eine bessere Knochenheilung im Bereich der kritischen Diastasen im Mittelgesicht beim meist älteren Patienten sowie die Verbesserung der Knochenkontur. Beim Nahtverschluss erfolgen zusätzliche Muskelverlagerungsplastiken der paranasalen Muskulatur zur Abmilderung der breiten Nasenbasis.

Im nächsten Schritt schließt sich die Osteotomie des knöchernen Kinns an. Dabei wird ein Advancement des Kinnrandes durchgeführt mit Vorverlagerung der genioglossalen und geniohyoidalen Muskulatur. Die Fixierung erfolgt durch 2 paramedian eingesetzte Kinn-Titan-Mikroplatten (nach Lindorf, Fa. KLS Martin) zur passgenauen Verlagerung (Abb.4).

Zusätzlich kann eine Halsfettabsaugung erfolgen. In der Regel wird der Patient einen Tag postoperativ intensivmedizinisch überwacht [9] und nach 4 bis 5 Tagen aus der stationären Betreuung entlassen.

Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei vorliegender Dysgnathie

Bei Patienten mit neutraler Angle-Klasse-I-Bisslage wird durch das beschriebene Vorgehen die Okklusion nicht verändert. Nur die Neigung der Okklusionsebene wird durch die Rotation beeinflusst, die häufig zu steile Okklusionsebene wird paralleler zur Schädelbasis eingestellt.

Bei vorliegenden Dysgnathien mit gleichzeitigem Korrekturbedarf der Okklusion erfolgt in der Regel die übliche kieferorthopädische Vorbehandlung. Bei transversaler Enge im Oberkiefer mit Kreuzbisssituation muss vor dem MMA eine chirurgisch gesteuerte maxilläre Expansion (GME) [17], also eine Distraktion zur Verbreiterung des Oberkiefers und Vergrößerung des Zungenfunktionsraums, durchgeführt werden, dabei wird auch die Nasenatmung verbessert.

Bei transversaler Enge im Unterkiefer kann ggf. auch eine Distraktion zur Verbreiterung des Unterkiefers erfolgen. Bei ausreichend breiten Zahnbögen und rein sagittaler Diskrepanz kann alternativ bei OSA-Patienten auch zunächst das MMCA im Sinne des Surgery-first-Konzeptes erfolgen und dann anschließend die KFO-Behandlung.

Fallbeispiele

Nach Posnick [25] und nach Seeberger [28] zeigt der OSA-Patient typische skelettale Muster, oft eine Unterkiefer-Rücklage (Angle Klasse II) wie in unserem 2. Fallbeispiel (Abb. 6) und ein hyperdivergentes dolichofaziales Wachstumsmuster mit steilstehender Okklusionsebene wie im 3. Fallbeispiel (Abb. 7). Oft handelt es sich aber nicht um gravierende Störungen der Okklusion entsprechend den Kieferorthopädischen Indikationsklassen KIK, also nicht um eine Indikation zur chirurgischen Korrektur aus diesem Grund.

Abb. 6: Patient mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe und CPAP-Intoleranz, Klasse-II-Okklusion mit tiefem Biss, Therapie durch ein bimaxilläres Rotationsadvancement
mit Kinnrandverschiebung und gleichzeitiger Korrektur der Bisslage.
a: Patient en face prä op.
b: Patient en face 2 Jahre post op.
c: Patient en face lächelnd prä op.
d: Patient en face lächelnd 2 Jahre post op.
e: Profil prä op.
f: Profil 2 Jahre post op.
g: Okklusion prä op.
h: Okklusion 2 Jahre post op.
i: DVT en face prä op.
j: DVT en face 6 Wochen post op.
k: DVT Profil prä op.
l: DVT Profil 6 Wochen post op
mit OP-Splint.
m: PAS-Markierung im DVT prä op.
n: PAS-Markierung im DVT 6
Wochen post op, deutliche
Vergrößerung von PAS und
Zungenfunktionsraum.

Abb. 7: Patientin mit mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe und dolichofazialem
Wachstumstyp, Zustand nach früherer KFO-Behandlung mit Extraktion
von 2 Prämolaren im Oberkiefer und eines Inzisivus im Unterkiefer,
frontal offener Biss, beidseitiger Kreuzbiss bei Oberkiefer-Schmalkiefer,
frontaler Engstand im Unterkiefer. Therapie im 1. Schritt durch eine chirurgische
Gaumennahterweiterung mit Distraktion (GME nach Lindorf [17]) zur
Verbreiterung des Oberkiefers und Überstellung des Kreuzbisses, im 2. Schritt
dann ein bimaxilläres Rotationsadvancement mit Kinnrandverschiebung,
zusätzlicher Ostektomie zur Reduktion der unteren Gesichtshöhe und Korrektur
des offenen Bisses.
e: Profil prä op.
f: Profil 2 Jahre post op.
g: Okklusion prä op.
h: Okklusion 2 Jahre post op.
i: DVT en face prä op.
j: DVT en face 6 Wochen post op.
k: DVT Profil prä op.
l: DVT Profil 6 Wochen post op.
a: Patientin en face prä op.
b: Patientin en face 2 Jahre post op.
c: Patientin en face lächelnd prä op.
d: Patientin en face lächelnd 2 Jahre post op.

Im ersten Fallbeispiel (Abb. 5) hatte der Patient eine schwere obstruktive Schlafapnoe mit RDI 87,4/h, minimaler O2-Sättigung von 69% und MMP-Index III. Die Indikation zur bimaxillären Verlagerung bei neutraler Okklusion Angle Klasse I wurde ausschließlich aufgrund der OSA gestellt.

Abb. 5: Patient mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe und CPAP-Intoleranz, Klasse-I-Okklusion, Therapie durch ein bimaxilläres Rotationsadvancement mit Kinnrandverschiebung unter Erhalt der neutralen Bisslage.
a: Patient en face prä op.
b: Patient en face 2 Jahre post op.
c: Profil prä op.
d: Profil 2 Jahre post op.
e: Okklusion prä op.
f: Okklusion 2 Jahre post op.
g: DVT en face prä op.
h: DVT en face 6 Wochen post op.
i: DVT Profil prä op.
j: DVT Profil 6 Wochen post op.

Der in Abb. 6 vorgestellte Patient hatte ebenfalls seit Jahren eine schwere OSA mit AHI 40/h (in Rückenlage 70/h) und minimaler O2-Sättigung von 85%, zusätzlich aber eine Angle-Klasse-II-Okklusion. Mit der jahrelangen CPAP-Therapie, zuletzt mit hohem Druck von 12 mbar, kam er nicht mehr zurecht.

Endoskopisch wurden PAS-Verschlüsse in mehreren Ebenen festgestellt, ein anterior-posteriorer Kollaps im Velum- und im Zungengrundbereich. Von daher hätte eine Schienentherapie mit UPS kaum einen ausreichenden Effekt erzielen können. Mehrfache HNOärztliche Eingriffe im Bereich der Nase und Tonsillen hatten keine Besserung bewirkt.

Die in Abb. 7 vorgestellte Patientin hatte eine mittelgradige OSA mit AHI 16/h (Rückenlage 19/h) und minimaler O2-Sättigung von 73%. Eine CPAP-Therapie lehnte sie ab, außerdem wünschte sie eine Korrektur des offenen Bisses und vor allem eine Vergrößerung des Zungenfunktionsraumes. Aufgrund der Kreuzbisssituation erfolgte bei ihr deshalb in einem 1. Schritt eine GME mit Distraktion zur Verbreiterung des Oberkiefers [17] und im 2. Schritt dann das bimaxilläre Rotationsadvancement mit Kinnrandverschiebung.

Dabei wurde zur Reduktion der unteren Gesichtshöhe, also zur Verbesserung der Ästhetik und des Lippenschlusses, am Kinn auch eine Ostektomie durchgeführt. Der linguale Kortikalisanteil mit den Muskelansätzen muss dann separat osteotomiert werden und zur Straffung der geniohyoidalen und genioglossalen Muskulatur durch den Osteotomiebereich hindurch nach anterior geführt und dort mit einer zusätzlichen Osteosyntheseplatte fixiert werden (Abb. 7j).

Die Therapie der OSA stand also jeweils im Vordergrund, entsprechend dem Leidensdruck der Patienten. Allerdings zeigen die Beispiele, dass Patienten mit komplexer Problemlage besonders profitieren, wenn neben dem OSA auch die Okklusion und die Gesichtsästhetik deutlich verbessert werden.

Letzteres ist in weniger ausgeprägter Form auch bei Patienten mit normaler Okklusion durch die Straffung der Weichgewebe zu beobachten. Laut Nachuntersuchungen stufen 90% der Patienten die ästhetischen Auswirkungen positiv oder neutral ein [22,30].

Die Heilung der OSA, die als AHI < 5 post op. definiert wird, kann wie in den 3 gezeigten Fällen laut Literatur in vielen Fällen erreicht werden, und zwar dauerhaft [10,25], ansonsten ist zumindest eine deutliche Besserung erzielbar. Nach unserer Erfahrung spielt eine sorgfältige Diagnostik zur Abschätzung von Nutzen und Risiko eine große Rolle.

Die sofortige Verbesserung der Atmung, die Reduktion der Tagesmüdigkeit – auch objektiv darstellbar z.B. mit dem Epworth Sleepiness Scale (ESS) und die Steigerung der Lebensqualität werden von den Patienten eindrucksvoll geschildert. Als Nebeneffekt gelingt es vielen Patienten nach unserer Beobachtung dann auch leichter, ein zu hohes Körpergewicht zu reduzieren, nicht nur in der unmittelbaren postoperativen Phase mit eingeschränkter Kaufähigkeit, sondern auch weiterhin durch einen aktiveren Lebensstil aufgrund verbesserter Leistungsfähigkeit bei deutlich kürzerem, aber nun erholsamem Schlaf.

Zusammenfassung und Diskussion

Durch das bimaxilläre Advancement und seine Modifikationen, ggf. auch in Verbindung mit intranasalen Korrekturen, kann die schwere Schlafapnoe (OSA) sehr wirksam therapiert werden. Studien zeigen die Sicherheit und Effektivität der Therapie, insbesondere auch bei Einengung des PAS in mehreren Ebenen. Der PAS kann dramatisch erweitert werden, die Ergebnisse sind mit der CPAP und der „ultima ratio“ Tracheotomie gleichwertig [25].

Deshalb muss das Konzept, zuerst „alle anderen Optionen ausschöpfen“ und das MMA erst danach in Erwägung zu ziehen, als nicht mehr zeitgemäß betrachtet werden [25]. Vielmehr sollte im Einzelfall die funktionelle und anatomische Situation jedes betroffenen Patienten analysiert werden und ggf. frühzeitig eine ursächliche Therapie in Erwägung gezogen werden.

Wenn vorliegende skelettale Probleme korrigiert werden, bevor multiple weichteilchirurgische Eingriffe erfolgen, kann der Leidensweg des Patienten abgekürzt werden und seine Lebensqualität und Prognose entscheidend verbessert werden. Sorgfältige Diagnostik, chirurgische Kompetenz in der Dysgnathiechirurgie und die Möglichkeit der stationären und notfalls intensivmedizinischen Betreuung von Risikopatienten machen die skelettale Korrektur zu einer sicheren Therapieoption mit guter Prognose.

Darüber hinaus sollte im Hinblick auf ein späteres Risiko der Entwicklung von SBAS bei allen kieferorthopädischen Therapien und Dysgnathiekorrekturen immer die Auswirkung auf den Zungenfunktionsraum und den PAS berücksichtigt werden. Die Kenntnis dieser Effekte führt u.a. dazu, dass Klasse-III-Situationen heute seltener monognath nur durch Rückverlagerung des Unterkiefers therapiert werden. Auch z.B. bei der Entscheidung über eine Extraktionstherapie in der Kieferorthopädie mit nachfolgender Verkleinerung des Zahnbogens und somit des Zungenfunktionsraumes oder der Frage der dentalen Kompensation skelettaler Anomalien sollte in unserem Fachgebiet immer das Wissen über schlafmedizinische Zusammenhänge einfließen.

Die Beschäftigung mit schlafmedizinischen Themen, also der „Blick über den Tellerrand“, und die interdisziplinäre Versorgung der Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen sollten also weiter intensiviert werden, zumal für weniger gravierende Fälle der OSA und beim reinen Schnarchen ohne Obstruktion mit der Unterkieferprotrusionsschiene auch eine anerkannte nicht chirurgische Therapieoption in unserem Fachgebiet zur Verfügung steht.

Danksagung

Wir danken Herrn Dr. Florian Schilling (in Praxis Prof. Lindorf, PD v. Wilmowsky & Kollegen) für die Mitwirkung bei der Literaturrecherche.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf, Dr. Robert Müller

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Das maxillo-mandibuläre Advancement zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe