Ästhetik


Ästhetische Frontzahnversorgung mit multichromatischem Zirkoniumdioxid

Die Oberkiefer-Frontzahnversorgung mit einem multichromatischen Zirkoniumdioxid von pritidenta wird im Folgenden als eine ästhetische Lösung in einem Fall beschrieben, in dem die Versorgung mit einer verblendeten Restauration aus Platzgründen nicht möglich gewesen wäre. Die Materialwahl wird diskutiert und der weitgehend computergestützte Workflow zur Herstellung der Restauration beschrieben.

Zunehmend entscheiden sich Patienten für monolithische Zirkoniumdioxid-Restaurationen als vollkeramische und in diesem Bereich vergleichsweise günstige Versorgungsmöglichkeit. Bei der Materialauswahl ist zu beachten, dass industriell voreingefärbtes Zirkoniumdioxid grundsätzlich eine signifikant bessere Lichtdurchlässigkeit aufweist als mit Färbeflüssigkeiten bearbeitetes Zirkoniumdioxid. Zudem ist eine konstante Farbgebung und höhere Prozesssicherheit gewährleistet. Bei homogener Durchfärbung entstehen auch bei Nachbearbeitung der Restauration keine hellen Flecken, die das Ergebnis optisch beeinträchtigen. CAD/CAM-Rohlinge mit bereits integriertem Farbverlauf erleichtern es zudem, eine adäquate Ästhetik durch Imitation des natürlichen Zahnaufbaus zu erzielen.

Ausgangssituation

  • Abb. 1a-d: a) Klinische Ausgangssituation. b) OPG. c) Insuffiziente Wurzelfüllung 12 – Röntgenstatus Ausgangssituation. d) Wurzelfüllung 12 nach Revision.

  • Abb. 1a-d: a) Klinische Ausgangssituation. b) OPG. c) Insuffiziente Wurzelfüllung 12 – Röntgenstatus Ausgangssituation. d) Wurzelfüllung 12 nach Revision.
    © Friedl/Lobensteiner
Die Patientin stellte sich mit großem Leidensdruck in der Praxis vor. Die Brücke von 11 auf 14 sowie Füllungen in regio 21 bis 24 wurden als insuffizient beurteilt (Abb. 1a bis 1d). Auffallend war zudem der ausgeprägte Schiefstand der Oberkieferzähne. Die Patientin wünschte eine ästhetische Rehabilitation. Geplant wurde eine vollkeramische Versorgung mit einer neuen 4-gliedrigen Brücke und 4 Teilkronen. Über die Problematik der insuffizienten Wurzelfüllung an Zahn 26 wurde die Patientin aufgeklärt. Da sie beschwerdefrei ist, lehnt sie eine Revision derzeit ab. Daher soll zunächst eine regelmäßige Röntgenkontrolle erfolgen; bei Erneuerung der Versorgung ist ein Revisionsversuch unumgänglich.

Materialauswahl

Bei der Materialauswahl standen 2 Faktoren im Fokus:

  1. Alle Restaurationen sollten aus dem gleichen Werkstoff gefertigt werden.
  2. Aufgrund der beengten Platzverhältnisse wurde ein Material gesucht, dessen ästhetisches Potenzial eine Frontzahnversorgung ohne klassische Verblendung in Schichttechnik erlaubt.

  • Abb. 2: Monolithische Brücke aus Zirkoniumdioxid mit integriertem Farbverlauf – unbeschichtet und unbemalt, nur Glanzbrand.

  • Abb. 2: Monolithische Brücke aus Zirkoniumdioxid mit integriertem Farbverlauf – unbeschichtet und unbemalt, nur Glanzbrand.
    © pritidenta
Mehrschichtig voreingefärbte Zirkoniumdioxid-Rohlinge bieten im Vergleich zu monochromen Materialien Vorteile in Bezug auf die Ästhetik. Die unterschiedlichen Schichten zeigen signifikante Unterschiede hinsichtlich ihrer Lichtdurchlässigkeit, wobei die Schmelzschicht den signifikant höchsten Durchlässigkeitswert erzielt und damit am transparentesten wirkt. Die Dentinschicht wirkt entsprechend am ehesten opak. Diese Abstufung ist bei der Gestaltung eines natürlich wirkenden Erscheinungsbilds sehr hilfreich und verbessert die ästhetischen Ergebnisse monolithischer Restaurationen (Abb. 2). Mögliche Unterschiede der physikalischen Eigenschaften innerhalb der verschiedenen Schichten wurden von Stawarczyk et al. als unbedenklich eingestuft [1].

In Form von Ronden wird Multicolor-Zirkoniumdioxid z.B. von folgenden Herstellern angeboten:

  • 3M, 3M Lava Esthetic Fluoreszierendes Vollzirkoniumoxid
  • Ivoclar Vivadent, IPS e.max ZirCAD MT Multi
  • Kuraray Noritake, KATANA Zirconia ML
  • pritidenta, priti multidisc ZrO2 multicolor

In Form von Blöcken wird Multicolor-Zirkoniumdioxid von folgenden Herstellern angeboten:

  • Amann Girrbach, Zolid FX Multilayer
  • Kuraray Noritake, KATANA Zirconia Block (nur Einzelzahnrestaurationen)
  • pritidenta, priti multibloc ZrO2 multicolor High Translucent
  • Whitepeaks, CopraSmile Symphony

Andere Blöcke mit integriertem Farbverlauf basieren nicht auf dem Werkstoff Zirkoniumdioxid, z.B. IPS Empress CAD Multi Block (Ivoclar Vivadent) und VITA ENAMIC multi-Color (VITA Zahnfabrik).

  • Abb. 3: priti®multibloc ZrO2 multicolor High Translucent von pritidenta.

  • Abb. 3: priti®multibloc ZrO2 multicolor High Translucent von pritidenta.
    © pritidenta
Der Empfehlung des beteiligten Zahntechnikers folgend fiel die Wahl in diesem Fall auf priti multibloc ZrO2 multicolor HT (Abb. 3). Nach ersten positiven Erfahrungen im Rahmen einer Seitenzahnversorgung sprach aus Sicht der Behandler nichts dagegen. priti ZrO2 multicolor ist als Disc-Material in verschiedenen Transluzenzstufen erhältlich, der priti multibloc ZrO2 multicolor in High Translucent. Der Rohling ist mit CEREC/inLab-Systemen (Dentsply Sirona) kompatibel. Das Material weist eine sehr hohe Lichtdurchlässigkeit von 49%, vergleichbar mit Lithiumdisilikat, und eine gute Biegefestigkeit von > 650 MPa auf. Es handelt sich um ein sogenanntes Zirkoniumdioxid der 3. Generation, dessen Festigkeit und Bruchlast erwiesenermaßen signifikant höher ist als bei Lithiumdisilikat [1]. Bei dieser Generation Zirkoniumdioxid wird die Lichtstreuung an den Korngrenzen durch eine größere kubische Kristallform im Gefüge stark reduziert, um die Transluzenz zu steigern. Auf diese Weise gelingt es, die beim klassischen Zirkoniumdioxid widersprüchlichen Eigenschaften Ästhetik und Festigkeit vorteilhaft zu kombinieren und damit ein größeres Indikationsspektrum, inklusive dem ästhetisch anspruchsvollen Frontzahnbereich, abzudecken [2]. Laut Herstellerangaben können bei Einzelkronen im Frontzahnbereich Wandstärken von 0,4 mm, im Seitenzahnbereich von 0,6 mm realisiert werden.

Planung

Nach Entfernung der insuffizienten Brücke und Füllungen wurde in bekannter Weise keramikgerecht präpariert und ein Intraoralscan der Präparation (CEREC Omnicam, Dentsply Sirona) erstellt (Abb. 4 und 5). Für die provisorische Sofortversorgung wurde im Praxislabor eine erste ästhetische Grobvorstellung als Wax-up umgesetzt, dieses dubliert und in Tiefziehtechnik eine Schiene für die intraorale Übertragung mit lichthärtendem Komposit (Luxatemp Plus, DMG) angefertigt.

  • Abb. 4: Bukkalansicht der digitalen Abformung.
  • Abb. 5: Okklusalansicht der digitalen Abformung.
  • Abb. 4: Bukkalansicht der digitalen Abformung.
  • Abb. 5: Okklusalansicht der digitalen Abformung.

  • Abb. 6: CAD/CAM-gefertigtes Provisorium nach Smile Design-Planung.
  • Abb. 6: CAD/CAM-gefertigtes Provisorium nach Smile Design-Planung.

Für die ästhetische Einprobe wurde mittels Digital Smile Design ein digitales Wax-up mit idealisierten Zahnformen erstellt und die Konstruktion aus Polymethylmethacrylat (PMMA)-Blöcken (Telio CAD, Ivoclar Vivadent) gefräst (Abb. 6). Es ist wichtig, ästhetische Korrekturwünsche mit dem Patienten nicht beim Präparationstermin, sondern in einer separaten Folgesitzung zu besprechen, da sich der Lippenverlauf durch die Anästhesie verändert und der optische Eindruck somit verfälscht wird. Werden die Zahnformen in diesem Zustand festgelegt, wirken die Zähne im Endergebnis häufig zu lang. In diesem Fall war die Patientin mit dem Design-Vorschlag sehr zufrieden, lediglich die Eckzähne sollten dezent verlängert werden.

Finale Konstruktion

Für das finale Computer Aided Design (inLab SW, Dentsply Sirona) wurden die vorhandenen Konstruktionsdaten des gefrästen Provisoriums als Grundlage genutzt (Abb. 7). Mithilfe einer Modell- Laborsoftware (inLab Model, Dentsply Sirona) wurde aus den Intraoralscandaten ein digitales Modell mit herausnehmbaren Stümpfen für den 3D-Druck berechnet (Abb. 8). Im Praxislabor wurde es mit einem PolyJet-Desktop-3D-Drucker (Objet30 Prime, Stratasys) hergestellt und dann einartikuliert. Da Gegenkiefer- Scans unserer Erfahrung nach nicht zu 100% zuordnungsstabil sind, erfolgt in unserer Praxis trotz aller computergestützten Workflows die okklusale Anpassung letztlich analog.

  • Abb. 7: Die finale Konstruktion erfolgte auf Basis des digitalen Wax-up.
  • Abb. 8: Platzierung des Modells auf der digitalen Bauplattform für den 3D-Druck.
  • Abb. 7: Die finale Konstruktion erfolgte auf Basis des digitalen Wax-up.
  • Abb. 8: Platzierung des Modells auf der digitalen Bauplattform für den 3D-Druck.

Fertigung der definitiven Restaurationen

Die Zirkoniumdioxid-Blöcke priti®multibloc ZrO2 multicolor High Translucent von pritidenta können mit allen offenen Systemen mit Blockhalterung (z.B. CORiTEC 140i, imes-icore; S1/K5, vhf; M-Linie, Zirkonzahn) sowie mit den Chairside- und Labside-Fertigungseinheiten von Sirona Dentsply verarbeitet werden.

Hier kam die CEREC MC XL zum Einsatz. Die Blöcke sind in A light, A dark und B light erhältlich. Durch gezielte Positionierung der Konstruktion beim Nesting können theoretisch mit diesen 3 Farbkategorien 7 verschiedene VITA classical A1-B2 Grundfarben reproduziert werden; für die hier gezeigte Patientin wurde A2 gewählt.

  • Abb. 9: Nesting der Brücke im digitalen Block.

  • Abb. 9: Nesting der Brücke im digitalen Block.
    © Friedl/Lobensteiner
Das Material ist vom Hersteller freigegeben für Inlays, Onlays, Veneers, Teilkronen, anatomisch reduzierte und monolithisch-vollanatomische Kronen und Brücken mit maximal 3 Gliedern für den Front- und Seitenzahnbereich. In diesem Fall wurde aufgrund der verengten Lücke in regio 13 entschieden, eine 4-gliedrige Brücke zu realisieren. Werkstofftechnisch sollte dies unbedenklich sein.

Die Blockmaße von L 40 mm x B 19 mm x H 15,5 mm waren dank der palatinal geringen Bauhöhe ausreichend (Abb. 9).

Die Fräserzeugnisse wurden bei 1.450 °C in einem Hochtemperatur- Sinterofen gesintert. Die ästhetische Charakterisierung erfolgte mit speziellen 3D-Pasten für die Finalisierung vollanatomischer Restaurationen (ceraMotion One Touch, dentaurum). Prinzipiell kann jede beliebige Malfarbe und Glasurmasse verwendet werden, die für Zirkoniumdioxid zugelassen ist. Die Abbildungen 10 und 11 zeigen das fertige Ergebnis auf dem gedruckten Modell.

  • Abb. 10: Bukkalansicht der maltechnisch finalisierten Restaurationen.
  • Abb. 11: Okklusalansicht der Restaurationen auf dem gedruckten Modell.
  • Abb. 10: Bukkalansicht der maltechnisch finalisierten Restaurationen.
  • Abb. 11: Okklusalansicht der Restaurationen auf dem gedruckten Modell.

  • Abb. 12: Bukkalansicht nach definitiver Befestigung im Patientenmund.
  • Abb. 13: Okklusalansicht der Restaurationen in situ.
  • Abb. 12: Bukkalansicht nach definitiver Befestigung im Patientenmund.
  • Abb. 13: Okklusalansicht der Restaurationen in situ.

  • Abb. 14: Trotz beengter Platzverhältnisse und Verzicht auf eine geschichtete Verblendung wurde dank multichromatischem Zirkoniumdioxid ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis erzielt.
  • Abb. 14: Trotz beengter Platzverhältnisse und Verzicht auf eine geschichtete Verblendung wurde dank multichromatischem Zirkoniumdioxid ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis erzielt.

Fazit

Die Abbildungen 12 bis 14 zeigen die finalisierten Restaurationen direkt nach der definitiven Eingliederung (PANAVIA V5, Kuraray Noritake). Alle Beteiligten sind mit dem Ergebnis sehr zufrieden. Beim Einsetzen sind die sehr stabilen, extrem dünn auslaufenden Ränder positiv aufgefallen. Bei so scharf gezeichneten Präparationsgrenzen ist ein solches Resultat mit IPS e.max-Keramik erfahrungsgemäß nicht möglich: Es ist mit ausgefransten Restaurationsrändern zu rechnen, weil es sich bei der Bearbeitung weniger kantenstabil zeigt. Der hier vorgestellte Fall war der erste, bei dem wir eine Frontzahnversorgung mit priti®multibloc ZrO2 multicolor High Translucent realisiert haben; es wird nicht der letzte bleiben.


Literatur:

[1] Stawarczyk B., Keul Ch., Eichberger M., Figge D., Edelhoff D., Lümkemann N.: Werkstoffkunde-Update: Zirkonoxid und seine Generationen – von verblendet bis monolithisch. Quintessenz Zahntech 42 (2016), 6:740-765.
[2] Preis V., Rosentritt M.: Die neue Generation des hochtransluzenten Zirkonoxids – Was wir bislang wissen. Teamwork 20 (2017), 1:50-55.
[3] Zadeh P., Lümkemann N., Sener B., Eichberger M., Stawarczyk B.: Flexural strength, fracture toughness and translucency of cubic/tetragonal zirconia materials. Article in Press; DOI: https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.12.021