Trauma-Versorgung bei Kindern und Jugendlichen: Don’t panic!

Weder Aktionismus noch Unterlassung wider besseres Wissen führen bei der Traumaversorgung zum Ziel. Vielmehr ist es Aufgabe der Zahnärztin oder des Zahnarztes, kritisch abzuwägen, was zu tun ist – und dies dann konsequent und rasch umzusetzen. Soweit waren sich alle Experten einig, die ihre Erkenntnisse zur Versorgung von Zahnverletzungen bei Kindern und Jugendlichen auf dem Kongress der DGZ, DGKiZ und AG ZMB darlegten.

Die Jahrestagungen der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ), der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) sowie der Arbeitsgemeinschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischen Behandlungsbedarf (AG ZMB) fanden erstmals unter einem Dach – in der Westfalenhalle Dortmund – statt. Das Hauptprogramm des gemeinsamen Kongresses vom 27. bis 29. September 2018 stand unter dem Motto „Kinderzahnheilkunde meets Zahnerhaltung – Endodontie und Traumatologie interdisziplinär“. Im folgenden Bericht konzentrieren wir uns auf die Traumatologie.

Hintergrund: Leitlinienentwicklung für dentales Trauma

Die Wahl der Schwerpunktthemen Endodontie und Traumatologie, die ja als solche schon eine grenzüberschreitende Betrachtung nahelegen, geschah mit Blick auf die deutsche S2k-Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“. Diese soll in Kürze erneuert werden. Wichtige aktuelle Aspekte und neuere Erkenntnisse der Endodontie und Traumatologie sind in der aktuellen nationalen Stellungnahme noch nicht enthalten und wurden daher auf dem Kongress diskutiert. Nicht berücksichtigt sind bislang Traumata der ersten Dentition, Veränderungen könnte es beispielsweise hinsichtlich der Reaktionszeiten und der Aussagekraft von Sensibilitätstests geben.

Auf der begleitenden Pressekonferenz im Vorfeld des Kongresses sprachen sich die Vertreter der Fachgesellschaften DGZ, DGKiZ und DGPZM gemeinsam für eine höhere Fluorid-Dosierung bei Kinderzahnpasten aus. Danach sollten Kinder bereits ab dem Durchbruch des ersten Milchzahnes entweder 2-mal täglich mit einer erbsengroßen Menge einer Zahnpasta mit 500 ppm oder mit einer reiskorngroßen Menge einer Zahnpasta mit 1.000 ppm putzen und vom 2. bis 6. Geburtstag 2-mal täglich mit einer erbsengroßen Menge einer Zahnpasta mit 1.000 ppm (= 0,1%) Fluorid anstatt mit einer fluoridreduzierten Zahnpasta mit 500 ppm. Gespräche mit der Industrie und mit den Pädiatern sind im Gange.

Bei Zahnverletzungen tickt die Uhr

Des Weiteren appellierten die Zahnmediziner auf der Pressekonferenz an die Kollegen, bei Unfällen von Kindern und Jugendlichen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich sehr rasch zu handeln und darüber hinaus präventiv für eine flächendeckende Bereitstellung von Zahnrettungsboxen zu sorgen. Werde ein avulsierter Zahn innerhalb von Minuten fachgerecht in einer Zahnrettungsbox gelagert, sei die Überlebenschance des Zahnes dramatisch besser als außerhalb eines solchen Mediums, erklärte Dr. Richard Steffen, Vorstandsmitglied der europäischen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (EAPD). Der Behandler habe dann die Möglichkeit, „biologische“ Therapieoptionen – z.B. die Replantation – zu ergreifen.

Grundsätzlich gelte: Je schneller eine traumatische Verletzung der Zähne und des Kiefers nach einem Unfall von kompetenten Zahnmedizinern versorgt werden könne, desto besser seien die Heilungsaussichten. Das Thema der Notfallversorgung wurde im ersten Referat des Hauptprogramms zur Traumatologie wiederaufgenommen.

Notfallmaßnahmen in der ersten und zweiten Dentition: systematisch vorgehen

„Es ist unglaublich, was alles passiert, man ist nie gegen Überraschungen gefeit.“ Als Leiter des Zentrums für Kinderzahnmedizin /Dentale Traumatologie der Uniklinik Zürich hat Dr. Hubertus Van Waes schon vieles gesehen, wie Patientenbeispiele mit Legosteinen über Zähnen, Nähnadel im Weichgewebe und festgeklemmter Münze am Gaumen am Ende seines Vortrages belegten. Zunächst ging Dr. Van Waes jedoch auf das eher Erwartbare ein. Besonders häufig sind Verletzungen im Mund- und Gesichtsbereich bei Kindern im Zuge des ersten Mobilitätsschubs im Alter zwischen 2 und 4 Jahren, da Kleinkinder die Gefahren bei der Erkundung ihrer Umwelt noch nicht erkennen. Stürze auf den Boden oder gegen Objekte führen dann oftmals zu Verletzungen von Zähnen, Zahnhalteapparat, Knochen und Weichteilen. Gerade übermüdete, unkonzentrierte Kleinkinder sind gefährdet.

Erstkonsultierte Zahnärzte müssen sich bei einer Notfallversorgung ein klares Bild vom Ausmaß der Verletzungen aus Anamnese, klinischem Befund und ggf. einer Röntgenaufnahme verschaffen. Dabei sei grundsätzlich zu bedenken, dass fast nie reine Zahnhartsubstanzverletzungen vorliegen, sondern meist zusätzlich eine Dislokation. Auch Weichgewebsverletzungen wie Riss-Quetschund Schnittwunden fallen häufig in das Gesamtbild der Verletzungen und sollten vom Zahnarzt versorgt werden.

Dr. Van Waes führte aus, dass ein systematisches, rasches Vorgehen auf der Feststellung basiert, was auf welche Weise wann und wo passiert ist. Auf dieser Grundlage des detaillierten Unfallhergangs lassen sich einerseits Verletzungen auffinden, die zunächst nicht ins Auge fallen. Andererseits sollte der Zahnmediziner für Zeichen einer Misshandlung als Ursache sensibel sein und diese erkennen, wenn z.B. der geschilderte Unfallhergang mit den vorliegenden Verletzungen nicht in einen sinnvollen Zusammenhang zu bringen ist. Eine gezielte allgemeinmedizinische Anamnese muss im nächsten Schritt erfolgen; dabei sollte auf Symptome geachtet werden, die auf ein Schädel-Hirn-Trauma hindeuten könnten. Um alle Verletzungen sowie Schädigungen der knöchernen Strukturen erkennen zu können, sei es sinnvoll, das Gesicht des Patienten zu reinigen. Dies habe eine beruhigende Wirkung auf alle Beteiligten. Sensibilitätstests sprach Dr. Van Waes nur eine sehr begrenzte Aussagekraft zu – falsch positive wie falsch negative Ergebnisse seien an der Tagesordnung. Am Anfang der Behandlung müsse die Sicherung avulsierter Zähne in einem geeigneten Medium stehen wie auch die Blutstillung und gegebenenfalls eine Anästhesie. Wird eine Röntgenaufnahme benötigt, muss möglichen zusätzlichen Verletzungen am Kinn oder eventuell intrudierten Zähnen Rechnung getragen werden, indem man einen ausreichend großen Bildausschnitt wählt. Ein DVT habe keine Dringlichkeit in einer Notfallsituation, sondern sei eher später im Falle von Komplikationen anzufertigen; eine Fotodokumentation hingegen sei unbedingt anzuraten.

Im zweiten Teil seines Vortrags stellte der Referent unterschiedliche Therapiemaßnahmen bei Zahnverletzungen in der ersten Dentition dar. Im Detail ging er auf Wurzelfraktur und Intrusion ein. Bei der Wurzelfraktur sei es nicht notwendig, das apikale Fragment zu entfernen, da es resorbiert werde. Vielmehr stehen bei der Versorgung die Reposition und die Fixierung im Vordergrund. Bei einer Intrusion im Milchgebiss könne der Behandler 6 bis 8 Wochen abwarten, ob die intrudierten Zähne wieder von selbst hervorkommen; bei Komplikationen kann eine Extraktion erforderlich werden.

Dentoalveolare Verletzung in der bleibenden Dentition

Wie Verletzungen in der bleibenden Dentition zu behandeln sind, beleuchteten Prof. Dr. Monty Duggal (Singapur) und Prof. Dr. Karl Andreas Schlegel (München). Kandidaten für diese Verletzungen sind prominent vertreten in der Altersgruppe der 7- bis 12-Jährigen, die beim Sport oder beim Fahrradfahren verunglücken. Wie der Vorredner rief auch Prof. Duggal zur Gelassenheit – „don’t panic“ – auf. Unkompliziertes Vorgehen und biologisch orientiertes Denken seien erforderlich. Zunächst solle man sich fragen, inwiefern die Pulpa und der Zahnhalteapparat verletzt sind. Bei Wurzelfrakturen ist die Lage des Frakturspaltes entscheidend. Je weiter koronal dieser liegt, desto günstiger ist die Prognose. Oft seien diese Verletzungen mittels Reposition und flexibler Fixation über 4 Wochen hinweg gut behandelbar. Eine rigide Schienung sei nicht notwendig.

Wie der Referent anhand einer Studienübersicht verdeutlichte, hängt der Erfolg der Behandlung mit Reposition und Schienung sehr stark davon ab, ob das Wurzelwachstum bereits abgeschlossen ist. Bei nicht abgeschlossener Entwicklung liegt der Prozentsatz der Komplikationen durch Pulpanekrose bei ungefähr 5% während er im Falle des abgeschlossenen Wachstums über 5 Jahre hinweg auf ca. 75% – rund drei Viertel der Fälle! – ansteigt. Noch ungünstiger sieht die Prognose aus für Kombinationsverletzungen bei abgeschlossenem Wurzelwachstum, wie sie häufig vorliegen: Bereits nach einem Jahr liegt bei 93% der lateral dislozierten Zähne mit unkomplizierter Kronenfraktur eine Pulpanekrose vor und bei Intrusion und Avulsion ist bei abgeschlossenem Wurzelwachstum überhaupt nicht mit einer Pulparegeneration zu rechnen, wie später Prof. Schlegel hinzufügte. Für die Versorgung intrudierter Zähne verwies Prof. Duggal auf die britischen Leitlinien, die je nach Schweregrad zunächst das Warten auf die spontane Eruption bzw. die chirurgische oder orthodontische Extrusion vorsehen. Prof. Duggal äußerte hier eine Vorliebe für die orthodontische Methode, während Prof. Gabriel Krastl in einem späteren Vortrag eher zur schnelleren chirurgischen Methode tendierte. Aber die Referenten waren sich einig: Beides ist möglich.

Prof. Schlegel ging u.a. ausführlich auf die Wundversorgung bei gravierenden Verletzungen im Mund-Kieferbereich ein. Er empfahl, unbedingt den Tetanusschutz der Patienten zu überprüfen. Auch wies der Referent nachdrücklich auf die Möglichkeit der Autoimplantation hin, die aufgrund der hohen Erfolgsrate genutzt werden sollte.

Methode: chirurgische Extrusion tief zerstörter Zähne

Und was kommt nach der Erstversorgung? Am Samstagnachmittag beantworteten Prof. Dr. Gabriel Krastl (Würzburg) und Dr. Nick Lygidakis (Athen, Griechenland) diese Frage mit ihren Vorträgen zur Restauration tief zerstörter Zähne bzw. zu den möglichen Langzeitfolgen von Traumata.

„Problematisch wird es, wenn vom Zahn nicht mehr viel zu sehen ist“, stellte Prof. Krastl einleitend fest. Der Gedanke an die Extraktion liegt nahe, allerdings gibt es Fälle, in denen es besser erscheint, den Zahn zumindest vorläufig zu erhalten: wenn der Patient zu jung für eine Implantation ist, Autoimplantation, Adhäsivbrücke oder kieferorthopädischer Lückenschluss ebenfalls nicht durchführbar sind und eine Brücke – als eine sehr invasive Option bei gesunden Nachbarzähnen – ungern in Kauf genommen würde. Die restaurative Versorgung von solchen Kronen-Wurzel-Frakturen kann durch die partiell subgingival liegenden Defektgrenzen und oftmals durch weitere Dentinaussprengungen im Wurzelbereich massiv erschwert sein. Zur Defektdarstellung und Herstellung der biologischen Breite vor der restaurativen Versorgung bieten sich verschiedene Alternativen an, die Prof. Krastl an Patientenfällen darstellte und bewertete. Die Methode der Kronenverlängerung bringe oft eine schwierige parodontale Situation mit sich und bislang liegt wenig Evidenz für diese Methode vor. Die Ergebnisse einer neueren Studie für die adhäsive Befestigung von Wurzelfragmenten sind ernüchternd; so bleibt nur ein Viertel der Zähne komplikationslos [1], sodass Prof. Krastl auch hier keine optimale Therapiemöglichkeit sieht. Zur Extrusion liegen nur wenige Studien vor, doch erscheint diese Methode dem Referenten nach eigener Erfahrung empfehlenswert. Die kieferorthopädische Extrusion biete sich an, um Knochenverhältnisse zu verbessern, Zeit zu überbrücken und ein gutes Implantatbett zu schaffen. Bevorzugt führt Prof. Krastl zum Erhalt tief zerstörter Zähne die chirurgische Extrusion durch. Dabei wird der Zahn extrahiert und sofort wieder in geeigneter, weiter koronaler, evtl. gedrehter Position replantiert – ohne die Mundhöhle zu verlassen. Der Zahn heilt parodontal ein und ist nun restaurierbar. Die Wurzelkanalbehandlung nach der chirurgischen Extrusion muss innerhalb von 2 Wochen nach Replantation durchgeführt werden. Abschließend berichtete Prof. Krastl über die Einführung einer neuen atraumatischen Extraktionsmethode mittels eines Zuggerätes (Benex Extractor) an der Uniklinik Würzburg [2].

Monitoring: Mögliche Langzeitfolgen von Traumata

Wenn das dentale Trauma des Kleinkindes adäquat versorgt ist, wird alles gut? Weit gefehlt. Ein Viertel bis die Hälfte aller Milchzahntraumata – so die präsentierte Studienlage – bleiben nicht ohne Folgen für die bleibenden Zähne. Typische Fälle sind Intrusionsverletzungen im Kleinkindalter von ca. 2 Jahren, deren Auswirkungen sich im Grundschulalter bemerkbar machen. Besonders häufig treten Schmelzdefekte in der bleibenden Dentition als Langzeitfolge auf, gefolgt von Fehlbildungen der Krone oder der Zahnwurzel und Zahndurchbruchsproblemen, wie Dr. Nick Lygidakis (Athen, Griechenland) darstellte. Bei Letzteren sollte der Zahnarzt höchstens 6 Monate abwarten, andernfalls könnte die Entwicklung der gesamten Zahnregion gefährdet sein. Schmelzdefekte behandelt der Referent mittels mikroabrasiver Methode (18%ige Chlorwasserstoffsäure und abrasive Paste) oder Kompositrestaurationen.

Andererseits gibt es auch Komplikationen, die die verletzten Zähne direkt betreffen, etwa eine Pulpanekrose oder Infektion, die eine endodontische Folgebehandlung erfordern. Dislokationen verursachen häufiger Komplikationen als Kronenfrakturen; Symptome sind Schmerz und Sensibilitäten, Abszesse, Fisteln, Lockerungen. Ausmaß und Schwere der Komplikationen hängen von der Art der Verletzung, der Reaktionszeit zur Versorgung und der Wurzelentwicklung ab.

Fazit

Auf dieser Veranstaltung wurde ein inhaltlich gut abgestimmtes wissenschaftliches Programm bei vorbildlicher Organisation präsentiert. Das Hauptprogramm wurde von 50 wissenschaftlichen Kurzvorträgen und 30 Postervorstellungen begleitet. Die DGKiZ hatte auf dem Vorkongress ein sehr informatives Seminar zur Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation abgehalten, in dem Prof. Dr. Katrin Bekes und Prof. Dr. Jan Kühnisch aktuelle Erkenntnisse zu Ätiologie, Klassifikation und Therapie vermittelten. Auch neue Wege der Restauration von diesen „Kreidezähnen“ wurden angesprochen. Die Fachgesellschaften und die Industrie kürten zudem eine ganze Reihe von Preisträgern. Flankiert wurde das Hauptprogramm durch Vortragsblöcke der DGR2Z und der DGPZM, die zum Verbund der DGZ gehören, u. a. mit den inhaltlichen Schwerpunkten zur Restauration komplexer nichtkariöser Defekte sowie Adhäsivsystemen für bleibende und Milchzähne bzw. der Prävention bei Senioren und Pflegebedürftigen, sowie durch zwei Symposien der Firmen DMG bzw. GC. Zusätzlich veranstaltete die Arbeitsgemeinschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischem Unterstützungsbedarf (AG ZMB) in der DGZMK bereits ihre 3. Jahrestagung und das Hauptthema lautet diesmal „Der Patient mit Autismus“.

Die Präsidenten der beteiligten Fachgesellschaften, Prof. Dr. Matthias Hannig (Präsident der DGZ), Prof. Dr. Dr. Norbert Krämer (Präsident der DGKiZ) und Prof. Dr. Andreas Schulte (1. Vorsitzender der AG ZMB), zeigten sich bei der Verabschiedung mit der Veranstaltung sehr zufrieden und hofften auf eine baldige Wiederholung der fruchtbaren Zusammenarbeit.

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Weitere Informationen zum Thema:

Therapieempfehlungen für Traumata in der ersten und zweiten Dentition gibt der Dental Trauma Guide unter www.dentaltraumaguide.org; dieses Non-profit-Angebot wird von der Universitätsklinik Kopenhagen in Kooperation mit der International Association of Dental Traumatology (IADT) unterhalten. 

Literatur:

1. Lang LM: Fragmentbefestigung als Therapie von Kronen-Wurzel-Frakturen: Überlebensrate und parodontaler Status nach adhäsiver Fragmentbefestigung. Diss. Uni Würzburg (2018).
2. Kelly RD, Addison O, Tomson PL, Krastl G, Dietrich T: Atraumatic surgical extrusion to improve tooth restorability. A clinical report. J Prosthet Dent 115 (6), 649–653 (2016).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dagmar Kromer-Busch