Hochkarätiger Wissensaustausch von Parodontologen und Implantologen

Als Novum in der Geschichte der EuroPerio wurde die Veranstaltung in diesem Jahr als sog. hybrider Kongress organisiert, bei dem die Präsentationen aller Sessions zusätzlich zur Vorstellung vor Ort für 3 Monate als Videos on demand online verfügbar sind. Die Idee hierzu entstand sicherlich als Folge der durch die Corona-Pandemie veränderten Umstände. Es wäre begrüßenswert, ein ähnliches Angebot auch in Zukunft für Kongresse diesen Umfangs beizubehalten, da es den Teilnehmern auf diese Weise möglich ist, aus dem umfangreichen Angebot die für sie interessantesten Sessions frei auszuwählen.

Im Hauptprogramm wurde inhaltlich ein weiter Bogen gespannt von Sessions zu Themen aus der Grundlagenforschung (Pathogenese, orale Mikrobiologie) bis hin zu klinischen Anwendungen wie chirurgischen Techniken für unterschiedliche Indikationen in der regenerativen und plastischen Parodontalchirurgie und Implantologie. Damit wurde dem doppelten Charakter der Euro-Perio Rechnung getragen: Sie dient als das wichtigste periodische Treffen der wissenschaftlichen Community in der Parodontologie, ist aber zugleich auch eine Fortbildungsveranstaltung auf hohem fachlichen Niveau für die mehr praktisch interessierten Kliniker. 

Ein Beispiel hierfür war die wieder einmal geführte Diskussion um die optimale chirurgische Therapie gingivaler Rezessionen. Nach wie vor konkurrieren hier die Konzepte des koronal verlagerten Lappens mit unterschiedlichen Tunnelierungstechniken, jeweils in Kombination mit autologen Bindegewebstransplantaten oder Kollagenmatrices z.B. porcinen Ursprungs.

Kontrollierte klinische Studien deuten auf ein vergleichbares Heilungsergebnis hin [1,2]. Anschließend stellten die Operateure ihre klinischen Fälle vor, jeweils multiple Rezessionen in der Oberkieferfront.

Prof. Massimo de Sanctis (Mailand) vertrat das Design des koronal verlagerten Lappens in Kombination mit einem am Gaumen gewonnenen Bindegewebstransplantat; Prof. Ion Zabelegui (Bilbao) nutzte dazu eine Tunneltechnik. Während und nach der LiveÜbertragung der Operationen hatten die Zuschauer Gelegenheit, den Operateuren Fragen zum Vorgehen zu stellen. Beide Chirurgen betonten die Bedeutung einer stabilen Fixierung der Transplantate und eines spannungsfreien Wundverschlusses nach ausreichender Mobilisierung der Schleimhaut für eine rasche Revaskularisierung als Grundlage für die erfolgreiche Heilung ebenso wie ein möglichst atraumatisches, minimalinvasives Vorgehen.

Als Resümee blieb, dass beide Konzepte zu ästhetisch hervorragenden und langfristig stabilen Ergebnissen führen können. Voraussetzung für eine Vorhersagbarkeit dieser Ergebnisse bleibt aber die adäquate Umsetzung der einzelnen, teils sehr techniksensitiven Schritte Lappenbildung und -mobilisation, Gewinnung des Transplantates, Fixieren des Transplantates im Empfängerbett und Wundverschluss. In einer weiteren Live-OP zeigte Prof. Istvan Urban eine vertikale Knochenaugmentation im Seitenzahnbereich des Unterkiefers.

In eine ähnliche Richtung gingen die sog. Nightmare-Sessions. Dieses Format wurde erstmals bei der EuroPerio9 in Amsterdam eingeführt und fand bereits dort großen Anklang. Abweichend von den sonst häufig üblichen Fallpräsentationen, in denen die erfolgreiche Lösung schwieriger Patientenfälle, häufig mit großem Aufwand und beeindruckender klinischer Meisterschaft, gezeigt werden, standen nun Misserfolge im Mittelpunkt, die bei den Behandlern und sicherlich auch den betroffenen Patienten zu Albträumen geführt haben, in der klinischen Realität aber immer wieder zu beobachten sind.

Eine Session war den Problemen in der Implantologie gewidmet. Zu Beginn seiner Präsentation eines über 25 Jahre dokumentierten Falles zitierte Dr. Øystein Fardal aus Norwegen Aussagen, die 1982 auf der damals wegweisenden Konferenz zur Implantologie in Toronto das Meinungsbild mitprägten:

1. Implantate bilden den Endpunkt der Parodontologie als Fachdisziplin.
2. Zähne mit fraglicher Prognose sollten extrahiert und durch Implantate ersetzt werden.
3. Auf Implantatoberflächen kommt es nicht zur Adhäsion von parodontal pathogenen Mikroorganismen.

Diese Annahmen wurden im geschilderten Fall eindrucksvoll widerlegt: Nach Implantationen im parodontal vorgeschädigten Gebiss gingen innerhalb weniger Monate einige Implantate verloren (Dokumentation unter [3]), nach 25 Jahren musste schließlich die Fraktur des erheblich atrophierten Unterkiefers, verursacht durch eine Periimplantitis, registriert werden. Das Fazit lautete folgerichtig, dass Implantate nicht „die besseren und unproblematischeren Zähne“ sind und daher dem Zahnerhalt so lange wie möglich der Vorzug gegeben werden sollte. Insoweit steht auch heute, 40 Jahre nach der Konferenz in Toronto, noch die Frage im Raum, ob nicht durch die allzu optimistische Umsetzung der damals formulierten Aussagen besonders bei maximal invasiven Full-Mouth-Konzepten in der Implantologie unnötige Risiken und Schäden provoziert werden.

Dr. Molloy O‘Brien (Galway, Irland) stellte den iatrogenen Verlust eines mittleren Schneidezahnes nach Schädigung durch Implantatinsertion im Bereich des Nachbarzahnes vor. Dr. Luca Landi aus Verona berichtete über Probleme bei einer Patientin nach kombiniert parodontaler, endodontischer, implantologischer und prothetischer Therapie: Im Laufe der Nachbeobachtung kam es aufgrund rezidivierender parodontaler Entzündungen zu weiteren Zahnverlusten, die primär mit weiteren Implantationen therapiert werden konnten. Im weiteren Verlauf traten zusätzliche periimplantäre Infektionen auf.

Bei der Ursachenforschung betonte Dr. Landi die Bedeutung der regelmäßigen, engmaschigen Erhaltungstherapie, die im dargestellten Fall von der Patientin nur eingeschränkt wahrgenommen wurde. Notwendiger Bestandteil der Erhaltungstherapie sei nicht nur die regelmäßige Reinigung, sondern ebenso die kontinuierliche, auch zahnärztliche Diagnostik zur frühzeitigen Erkennung sich anbahnender Probleme. Als zusätzlicher Risikofaktor erschien in diesem Fall, dass die Patientin nach Abschluss der Ersttherapie wieder einen intensiveren Nikotinkonsum aufgenommen hatte.

In einer weiteren Nightmare-Session wurden Probleme in der parodontologischen Therapie angesprochen. Prof. Sandro Cortellini (Florenz) berichtete anhand von 3 klinischen Fällen über die Ursachen und das mögliche Management von Komplikationen in der regenerativen Therapie.

Im 1. Fall zeigte sich die Exposition einer nicht resorbierbaren Membran, die trotz knöcherner Regeneration des Defektes zu einer ausgeprägten Gingivarezession im Frontzahnbereich führte und auf die Wahl einer ungeeigneten Schnittführung zurückzuführen war. In diesem Zusammenhang wies Prof. Cortellini auf die Wichtigkeit einer korrekten Diagnose und Behandlungsplanung in der regenerativen Parodontalchirurgie hin [4].

Im 2. Fall ging es um eine endodontisch bedingte Infektion und Abszedierung nach regenerativer Therapie an einem Molaren, die auch durch Nachholen der endodontischen Therapie gelöst werden konnte. Gemäß den oben zitierten klinischen Konzepten [4] gilt die Regel, dass bei primär vitalen Zähnen nur dann eine endodontische Intervention vor regenerativer Chirurgie erfolgen soll, wenn sich der röntgenologisch erkennbare Defekt bis um den Apex des Zahnes erstreckt.

Ein weiteres Problem kann aus einem sehr geringen Restattachment resultieren: bei der spontanen Luxation eines Frontzahnes intra operationem schlug Prof. Cortellini die Re-Implantation und sichere Schienung des Zahnes vor. Auch in diesen hoffnungslos erscheinenden Fällen besteht eine Chance zum langfristigen Zahnerhalt [5].

Prof. Mosche Goldstein (Jerusalem) thematisierte Misserfolge in der mukogingivalen Chirurgie. Wie schon bei der oben erwähnten OP-Session angedeutet, wurden hier die häufigsten Fehlerursachen in der Umsetzung der chirurgischen Techniken und den dabei auftretenden Schwierigkeiten gesehen.

Prof. Guilio Rasperini (Mailand) referierte zu ästhetischen Misserfolgen und möglichen Lösungsansätzen, z.B. durch Techniken zur Papillenrekonstruktion. Da zurzeit nur wenig Evidenz zu Methoden mit vorhersagbaren Behandlungsergebnissen existiert, wies er auf die Bedeutung der Vermeidung von Weichgewebsverlusten auch während der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie hin und propagierte ein minimalinvasives Vorgehen, z.B. durch die Nutzung von Mini-Küretten anstelle der voluminöseren, „normalen“ Instrumente [6].

Leitlinien zu Behandlung der fortgeschrittenen Parodontitis

Die Vorstellung wissenschaftlicher Leitlinien ist eine hervorragende Gelegenheit zum Brückenschlag zwischen an maximaler Evidenz orientierter Wissenschaft und klinischer Praxis. Vor diesem Hintergrund ist sicherlich auch die diesjährige Publikation der Leitlinien zur Behandlung von weit fortgeschrittenen parodontalen Erkrankungen im Stadium IV durch die EFP zu sehen. Gemeinsamkeit der im Stadium IV zu klassifizierenden Erkrankungsfälle ist, dass zur vollständigen Rehabilitation über die parodontale Therapie hinaus komplexe Interventionen unter Einbeziehung weiterer zahnmedizinischer Disziplinen geplant werden müssen.

Die konsequente Umsetzung der Maßnahmen, die in den 2020 durch die EFP vorgelegten Leitlinien zur Behandlung der Stadien I–III* [7] zur Kontrolle der parodontalen Inflammation dargestellt sind, bleibt selbstverständlich Grundlage der Therapie. In Folge der fortgeschrittenen parodontalen Destruktion sind der Verlust von mindestens 5 Zähnen oder der Verlust der ursprünglichen vertikalen Dimension aufgrund fehlender Abstützung im Seitenzahnbereich, pathologische Zahnwanderungen oder Zahnelongationen eingetreten, die zusammen zu einer eingeschränkten Kaufunktion führen. Daher ist eine synoptische Behandlungsplanung der notwendigen parodontalen, kieferorthopädischen und zahnärztlich prothetischen Einzelschritte unverzichtbar.

Zur Vorbereitung der Leitlinie wurden wiederum Forschungsfragen formuliert und in insgesamt 13 systematischen Reviews aufbereitet. Diese sind in einer Sonderausgabe des Journal of Clinical Periodontology zugänglich (Supplement 24, 2022). Auf dieser Grundlage konnten evidenzbasierte Empfehlungen erarbeitet werden [8].

Durch vorbereitende Diagnostik sollen im Sinne einer umfassenden Fallanalyse folgende Faktoren evaluiert werden:

• das Ausmaß der parodontalen Zerstörung
• die Anzahl der aufgrund von Parodontitis fehlenden Zähne
• die individuelle Prognose der verbleibenden Zähne
• restaurative Faktoren wie Ausmaß und Verteilung der zahnlosen Areale, Komplexität der daraus folgenden prothetischen und ggfs. implantologischen Therapie
• Fallprognose für den Patienten insgesamt, besonders auf der Basis der Risikofaktoren, die in der Gradeinteilung der Klassifikation berücksichtigt werden.

Danach werden die Patientenfälle in 4 Kategorien eingeteilt:

1. Patienten mit Zahnhypermobilität und sekundärem okklusalem Trauma, die ohne Zahnersatz behandelt werden können, z.B. durch Schienungsmaßnahmen.
2. Patienten mit pathologischen Zahnwanderungen, Elongationen oder Auffächerungen der Frontzahnbereiche, die durch kieferorthopädische Therapie korrigiert werden können. 
3. Teilbezahnte Patienten, die prothetisch ohne Restauration eines gesamten Zahnbogens rehabilitiert werden können. 
4. Teilbezahnte Patienten, bei denen die Restauration eines gesamten Zahnbogens erforderlich ist. Dabei können zahn- oder implantatgetragene Konstruktionen vorkommen.

Die Leitlinien schließen mit der Feststellung, dass die meisten Parodontitisfälle im Stadium IV trotz der hohen Komplexität der Therapie erfolgversprechend behandelt werden können. Für die folgenden Monate ist eine Übersetzung und Adoption bzw. Adaption der europäischen Leitlinie durch die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie in Aussicht gestellt.

Zusätzlich zu den Hauptvorträgen wurden aktuelle Forschungsergebnisse in insgesamt über 900 Kurzvorträgen und auf Postern vorgestellt. Die Themen reichten hierbei von der Pathogenese parodontaler und periimplantärer Entzündungen, parodontaler Diagnostik bis zu Langzeitergebnissen parodontaler und implantologischer Therapie. Die Abstracts hierzu sind wiederum in einer Sonderausgabe des Journal of Clinical Periodontology zugänglich (Jahrgang 49, Ausgabe S 23).

Risikofaktoren der Parodontitis und wechselseitiger Einfluss auf Erkrankungen

Ein trotz der recht hohen Inzidenz wenig beachteter, aber grundsätzlich beeinflussbarer Risikofaktor für parodontale Probleme sind Zungen- und Lippenpiercings. In einem systematischen Review stellte Prof. Dr. Walter et al. [9] hierzu einige Daten zusammen: Demnach konnte in mehreren Studien registriert werden, dass Zähne in Nachbarschaft von Zungenpiercings höhere Sondierungstiefen im Vergleich zur übrigen Dentition aufweisen und Zungen- und Lippenpiercings häufig mit gingivalen Rezessionen vergesellschaftet sind. Eine lange Tragedauer der Piercings – in der Studie bis zu 19 Jahren – führt zur Verstärkung des schädigenden Einflusses.

Dazu sind häufig Schädigungen der Zahnhartsubstanz durch die meist metallischen Fremdkörper zu sehen. Die Kommunikation mit den Patienten ist im Einzelfall sicherlich nicht einfach, aber ein wichtiger Baustein zur Prävention nachfolgender Schädigungen.

Wie schon beispielsweise für die Früherkennung kariöser Läsionen gezeigt, gewinnt der Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI) auch in der parodontalen Diagnostik an Bedeutung. Eine denkbare Anwendung wäre die Interpretation von Röntgenbildern zum frühzeitigen Detektieren von durch Parodontitis verursachten Knochenveränderungen.

Beim Auswerten von Bissflügelaufnahmen durch eine entsprechend vorbereitete Software konnte horizontaler alveolärer Knochenverlust mit einer an die Beurteilung durch einen erfahrenen Untersucher heranreichenden Sensitivität detektiert werden, wogegen vertikale Defekte durch die Software nicht erkannt wurden. Die Erkennung von subgingivalem Zahnstein und besonders Knochenabbau in Furkationen war in der Studie noch nicht mit ausreichender Sensitivität gewährleistet [10].

Ein weiterer Schwerpunkt lag auf den wechselseitigen Einflüssen von Parodontitis und systemischen Erkrankungen. Neben der Assoziation zu Diabetes gewinnen Untersuchungen über Querverbindungen der Parodontitis beispielsweise zu Lungenerkrankungen, rheumatoider Arthritis und Demenz zunehmend an Bedeutung.

In einer Studie aus der Universität Heidelberg [11] wurde der Einfluss der Parodontitis auf Komplikationen in der Schwangerschaft einmal mehr bestätigt. Es wurden 77 Frauen in der Woche nach der Entbindung auf parodontale Parameter untersucht. Bei den 33 Patientinnen mit Frühgeburten (hier definiert als Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche) traten signifikant erhöhter Attachmentverlust, eine erhöhte Anzahl von Messstellen mit mehr als 4 mm Sondierungstiefe und eine dysbiotisch veränderte Plaque auf.

Die Lungenfunktion, gemessen am forcierten Ausatemvolumen und der forcierten Vitalkapazität, zeigte sich in einer norwegischen Studie bei Patienten mit schwerer Parodontitis beeinträchtigt [12]. In der ebenfalls aus Norwegen stammenden Trøndelag Health Study (HUNT Study) wurden an über 4.900 Teilnehmern die wechselseitigen Beziehungen von Herzinfarkten, einem Diabetes und Parodontitis untersucht. Bei Diabetikern und Patienten, die bereits einen Herzinfarkt erlebt hatten, war die Wahrscheinlichkeit, zusätzlich an einer schweren Parodontitis erkrankt zu sein, signifikant erhöht.

Aus der Beobachtungsstudie lassen sich keine kausalen Beziehungen ableiten. Die Ergebnisse deuten aber wiederum darauf hin, dass synergistisch wirkende pathogene Prozesse bestehen können und unterstreichen die Bedeutung des parodontalen Zustandes für die allgemeine Gesundheit [13].

Zwei deutsche Preisträger bei der EuroPerio 

In dieser Studie wurde das klassische Protokoll zur unterstützenden systemischen Antibiose nach van Winkelhoff [15] dahingehend abgewandelt, dass die kombinierte Gabe von Amoxicillin und Metronidazol in der Testgruppe nur über 3 Tage erfolgte gegenüber 7 Tagen in der nach dem bisherigen Schema behandelten Kontrollgruppe. Dabei zeigten sich zwischen den Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede in den klinischen, mikrobiologischen und immunologischen Parametern, aber ein geringeres Auftreten von Nebenwirkungen in der Testgruppe.

Der 2. Preis ging an eine Arbeitsgruppe der Hebräischen Universität Jerusalem für das Manuskript „Excessive inflammatory response to infection in experimental peri-implantitis: resolution by Resolvin D2” [16]. In diesem Beitrag zur Grundlagenforschung über die Pathogenese der Periimplantitis wurden zum einen die Auswirkungen wiederholter Infektionen mit Porphyromonas gingivalis auf die immunologische Reaktion im Tiermodell studiert.

Wie bei parodontalen Inflammationen resultiert eine erhöhte Expression proinflammatorischer Zytokine wie IFN-α und IL-β, was über die Verschiebung der RANKL/OPG-Relation letztlich zu einem Knochenabbau um Implantate und Zähne führt.

Der entzündlich verursachte Knochenabbau war an Implantaten dabei stärker ausgeprägt. Wie bei parodontalen Inflammationen konnte auch an periimplantären Defekten durch die Gabe von Resolvin D2** eine Reduktion des Knochenverlustes beobachtet werden. Die Beobachtung dieses biologischen Prozesses gibt Hinweise auf mögliche zukünftige therapeutische Interventionen.

Den 3. Preis erhielt ein Team der Universität Greifswald für die epidemiologische Arbeit „Factors influencing tooth loss in European populations” [17]. Auf der Datenbasis der Deutschen Mundgesundheitsstudien DMS-III und DMS-V, der SHIP-Studien und der Jönköping-Studien von 2003 und 2013 wurde nach Risikofaktoren für Zahnverluste gesucht. In allen betrachteten Studien zeigte sich eine Verringerung der Zahnverluste über die Zeit. Als Grundlage für einen längeren Zahnerhalt wurde eine bessere Patienteninformation und ein höheres Bewusstsein für die Mundgesundheit identifiziert. Daraus sich ergebende präventiv wirksame Faktoren sind die zunehmende Nutzung von maschinellen Zahnbürsten und Hilfsmitteln für die interdentale Reinigung.