DGKiZ-Kongress 2023: Früh übt sich … nur so kann Prävention fruchten

Die Tagungspräsidenten Prof. Dr. Alexander Rahman, Prof. Dr. Andreas Schulte und Prof. Dr. Sebastian Paris zeichneten verantwortlich für ein vielfältiges Kongressprogramm mit Referaten zum Stand der Dinge in der zahnmedizinischen Prävention von Karies bei Kindern und Jugendlichen, zum aktuellen Erkenntnisstand, neuen Therapieempfehlungen und Behandlungsansätzen in der Kinderzahnheilkunde sowie zu zahlreichen „Schnittstellen“-Themen, etwa zu Berührungspunkten mit der Phoniatrie, zum Einfluss der Ernährung auf die parodontale Gesundheit bis hin zu den psychischen Folgen der Pandemie.

Prävention: Fortschritte und Versäumnisse der vergangenen Jahrzehnte

42,5% der kariösen Zähne waren nicht saniert. Im Gegensatz zum starken Kariesrückgang im Gebiss der 12-Jährigen in den vergangenen 20 Jahren ist bei den 6-/7-Jährigen nur ein leichter Kariesrückgang zu verzeichnen, der jüngst stagniert. Die Kariesprävalenz in dieser Altersgruppe stieg in manchen Bundesländern zuletzt sogar leicht an [1].

Auch korreliert die Karieserfahrung in der ersten Dentition mit der Karieserfahrung in der zweiten Dentition. Wie Prof. Bekes ausführte, müssen viele dieser jungen Kinder aufgrund unzureichender Kooperationsfähigkeit in Intubationsnarkose (ITN) behandelt werden, was sich zunehmend problematisch gestaltet (s. Kasten). Sie beklagte, dass Eltern noch immer viel zu spät mit ihren Kindern in die Zahnarztpraxis kommen.

Andererseits zeigen sich hinsichtlich der Präventionsbemühungen in der Kinderzahnheilkunde auch Fortschritte, wie der Kariesrückgang bei den 12-Jährigen veranschaulicht [1]. Um solche Verbesserungen auch im Milchgebiss zu ermöglichen, wurden unterschiedliche Maßnahmen ergriffen, wie Prof. Dr. Alexander Rahman und Prof. Dr. Ulrich Schiffner ins Gedächtnis riefen. So wurden 2019 neue BEMA-Leistungen für Kleinkinder ab dem Alter von 6 Monaten eingeführt: FU 1a, FU 1b und FU 1c sowie eine praktische Anleitung der Betreuungsperson zur Mundhygiene beim Kind (FU Pr) und Fluoridlackanwendungen zur Zahnschmelzhärtung (FLA) bis zu 2x pro Halbjahr.

Nach erheblichen Anstrengungen wurden 2021 zudem erstmals gemeinsame Empfehlungen von Zahnmedizinerinnen und -medizinern sowie Kinderärztinnen und -ärzten zur Fluoridanwendung verabschiedet, die u.a. die Verwendung von Zahnpasta mit 1.000 ppm Fluorid ab 12 Monaten beinhalten. An diesen Punkten hakte Prof. Dr. Schiffner in seinem Vortrag ein, mit der Frage „Zeigen die Neuerungen bereits erste Früchte?“ Prof. Schiffner stellte hierzu fest, dass die Hersteller zunächst nur sehr schleppend Kinderzahnpasten mit 1.000 ppm Fluorid eingeführt haben, was deren Einsatz in der häuslichen Mundpflege derzeit noch behindert. Die Abrechnungszahlen für die FU-Positionen sind in den Jahren 2020 bis 2022 immerhin leicht angestiegen [3], die neuen Frühuntersuchungen wurden also mit leichter kontinuierlicher Steigerung angenommen.

Doch wie sieht es aktuell nach der Coronakrise aus? Dank „Handrecherche“ konnte Prof. Schiffner mit ersten „Nachcorona“-Daten einzelner Gesundheitsämter aufwarten. Diese zeigen einen leicht sinkenden dmft-Wert und eine gemischte Situation bei Kariesrisikogruppen.

Das Fazit des Referenten: Zwar haben sich die Erwartungen an die präventionsfördernden Maßnahmen (noch) nicht erfüllt, aber die Befürchtungen eines starken Kariesanstiegs im Anschluss an die Coronakrise sind erfreulicherweise nicht eingetroffen, wenn das vorläufige Bild der Realität entspricht. Er hält einen Ausgleich zwischen den Positivwirkungen der neuen Präventionsbemühungen und der Negativwirkung der Coronazeit auf die Zahngesundheit für denkbar.

Mit den Gründen, weshalb es so schwierig ist, die frühkindliche Karies in den Griff zu bekommen, befasste sich Prof. Dr. Alexander Rahman in seinem Vortrag. Er kam zum Schluss, dass das Timing entscheidend sei. Man müsse in zweifacher Beziehung früh ansetzen: in der Schwangerschaft, um werdende Eltern zu erreichen, wie eine 20-Jahres-Studie von Prof. Dr. Hüsamettin Günay, und Arbeitsgruppe eindrucksvoll verdeutlicht [4]. Diese zeigt, dass ein früher präventiver Ansatz mit Instruktion und Motivation zur häuslichen Mundhygiene, Informationen zur Kariesätiologie, zur Ernährung sowie Zahnarztbesuchen und PZR eine starke und nachhaltige Wirkung zeigt: 85,2% der nachbeobachteten 19-Jährigen besaßen naturgesunde Gebisse, während in der Kontrollgruppe fast jeder bzw. jede zweite 19-Jährige eine Karieserfahrung hatte.

Auch bei den Kindern selbst heißt es: Früh übt sich … Man solle das Säuglings- und Kindesalter als empfänglichstes Alter für Rituale nutzen, um eine wirksame Mundhygiene dauerhaft zu etablieren, so Prof. Rahman. Als einen guten Ansatzpunkt für frühe Bemühungen sieht er das Zähneputzen in Kitas.

Nach einem Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz von 2021 soll das Zähneputzen mit fluoridierter Zahncreme in der Kita und in der Grundschule nun gefördert werden. Zudem sind Eltern als gutes Putzvorbild gefragt. Nur gelingt es den meisten von ihnen nicht, die eigenen Zähne ausreichend sauber zu putzen, wie zahlreiche Studien der Gießener Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Renate Deinzer belegen [5,6].

Wie kann Zähneputzen effektiver werden?

Werde dies nicht früh eingeübt, ist ein späteres Erlernen der Fertigkeit schwierig. Für Untersuchungen zur Durchführung der Mundpflege zeichnete die Gießener Arbeitsgruppe verschiedene Gruppen beim Zähneputzen per Video auf und wertete das Putzergebnis nach einem einfachen Index aus, der die verbliebene Plaque am Zahnfleischrand erfasst [7].

Es zeigte sich: Zähne sauber zu putzen ist erlernbar. Denn die Gruppe des zahnmedizinischen Personals zeigte nur 10% Restplaque nach dem Putzen. Alle anderen Gruppen hingegen wiesen noch zwischen 70 und 80% Restplaque auf [7–11]. Dabei war die Putzzeit ausreichend, das Problem lag in der mangelnden Systematik des Putzens mit Vernachlässigung der Innenflächen und des Zahnfleischrands.

Die Gießener Eltern-Kind-Studie verdeutlichte, dass die bei der Gruppenprophylaxe erlernte Systematik nicht anhaltend umgesetzt wird und Eltern kein geeignetes Putzvorbild sind. Die Videobeobachtungen ergaben, dass 10-Jährige, 15-Jährige und ihre Eltern gleichermaßen die oralen Zahnflächen vernachlässigen und horizontale Schrubb-Bewegungen bevorzugen. Eltern wie Kinder zeigen zudem ein mangelndes Bewusstsein für ihre Defizite: Sie meinen, dass sie ihre Zähne sehr viel sauberer putzen, als dies in Wirklichkeit der Fall ist [5,6].

Prof. Deinzer kam zum Schluss, dass Eltern in die Gruppenprophylaxe einbezogen werden sollten, die Instruktionen zum Zähneputzen öfter wiederholt und mit realistischen konstruktiven Rückmeldungen verbunden werden sollten. Falsche Schuldzuweisungen sollen vermieden und das Anfärben der Zähne als Hilfestellung erwogen werden.

Neue ORCA/EFCD-Empfehlungen für die Kariesbehandlung

Diese Guidelines sollen helfen, „mehr Wissenschaft in die Praxis zu bringen“, stellte Prof. Kühnisch fest. Er sprach sich für die Anwendung einer vereinfachten Version des International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) – nach gesund/nicht kavitiert/kavitiert – aus.

Die Befundung solle in erster Linie durch visuell(-taktile) Untersuchung am gereinigten, trockenen Zahn unter adäquater Beleuchtung erfolgen, mit stumpfer Sonde. Als zusätzliche Methode zur Karieserkennung empfehlen ORCA/EFCD insbesondere die Bissflügelaufnahme – extraorale Röntgenaufnahmen werden eher als „Notnagel“ bei nicht kooperationsfähigen Kindern gesehen [12]. Überdies werden die Konsensus-Statements Kriterien zur Bestimmung von Aktivität bzw. Inaktivität von Schmelz- und Dentinläsionen beinhalten.

Prof. Bekes stellte eine hierzulande relativ neue minimalinvasive Behandlungsoption der ECC vor: den Einsatz von Silberdiaminfluorid (SDF) bei jungen Kindern mit hohem Kariesrisiko, multiplen kariösen Zähnen oder mangelnder Kooperation. Mittels 38%igem SDF kann asymptomatische, kavitierte, aktive Dentinkaries arretiert werden. Nach Empfehlung der EFCD sollte SDF 2x pro Jahr in der nicht restaurativen Therapie angewendet werden, da die Arretierungsrate deutlich höher liegt als bei nur einmaliger Anwendung [13].

Die Schwarzfärbung behandelter Zahnflächen als Nebenwirkung muss im Vorfeld der Behandlung angekündigt und diskutiert werden. Prof. Bekes betonte, dass SDF nicht als einfach anwendbares „Allheilmittel“ eingesetzt werden dürfe, insbesondere nicht im bleibenden Gebiss, aber unter Einhaltung der Indikationen sinnvoll sein kann, um bei Kindern mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit Zeit zu gewinnen. Auf dem deutschen Markt wird SDF lediglich von einem Hersteller (SDI: Riva Star, Riva Star Aqua) angeboten, das Produkt muss zulassungsüberschreitend angewendet und die Leistung privat abgerechnet werden.

Parodontitis und gingivale Veränderungen

Eine Parodontitis tritt bei Kindern selten auf und ist fast immer Manifestation systemischer Erkrankungen, die eine unangemessene Immunantwort bedingen. Bei Jugendlichen steht Parodontitis unter Einfluss genetischer Veranlagung im Vordergrund. Auf seinem Erfahrungswissen basierend entwarf Prof. Staufenbiel ein interessantes Modell: die Parodontitis-Ampel.

Bei Parodontitis-Erstmanifestation > 35 Jahre ist vom „Normalfall“ auszugehen, der nach den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF) behandelt werden soll, mit Augenmerk auf die häusliche Mundhygiene und „Lifestyle“-Risikofaktoren. Tritt die Parodontitis erstmals vor dem 35. Lebensjahr auf, erweist es sich nach den Erfahrungen des Referenten als sinnvoll, adjuvant zur Antiinfektiösen Therapie (AIT) eine systemische Antibiose ohne vorherigen Keimtest anzuordnen (Ampel auf Gelb).

Bei Erstmanifestation bei Kindern und Jugendlichen unter 14 Jahren steht die Modellampel auf Rot: Systemische Erkrankungen (z.B. Neutropenie) sollten bei diesen Patientinnen und Patienten ausgeschlossen werden. Wie Studien zur vormals als „aggressive Parodontitis“ bezeichneten schnell progredienten Form der Parodontitis zeigen, ist der Zahnerhalt bei jungen Parodontitispatientinnen und -patienten auch über lange Zeit erfolgreich, wenn sie im engmaschigen Recall gut versorgt werden [14,15].

Ungünstig sei die Vielzahl hoch verarbeiteter Lebensmittel mit übermäßig Fett, Salz und Zucker (insbesondere Fruktose), die diesen Ernährungsstil ausmachen. Als gesunde Alternative stellte Prof. Hahn eine pflanzenbetonte „ursprüngliche“ mediterrane Ernährungsweise vor. Er plädierte dafür, Ernährungsstile zu betrachten, anstatt einzelner Komponenten. Bei den Mikronährstoffen gebe es allerdings eine Ausnahme: Auf eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D solle man achten und dieses bei Mangel supplementieren.

In weiteren Vorträgen befassten sich Prof. Dr. Michael Jungheim mit den Möglichkeiten einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Zahnmedizin und Phoniatrie und Dr. Richard Steffen mit Caries-profunda-Therapie und Pulpotomie im Milchgebiss.

Prävention bei Kindern und Jugendlichen mit Behinderung

Prof. Schulte betonte in seinem Vortrag, dass die Prävention eine wichtige Aufgabe darstellt, um invasive Eingriffe zu vermeiden und Zähne auch für diese Patientengruppe möglichst lebenslang zu erhalten. Die gesetzlichen Voraussetzungen sind gegeben: Die Patientengruppen der Menschen mit Pflegegrad oder Eingliederungshilfe können 2- bis 6-mal im Jahr zum präventiven Recall (zusätzliche Leistungen nach § 22a SGB V) einbestellt werden.

Zentral erscheint es, die Patientinnen und Patienten selbst in der häuslichen Mundhygiene zu unterstützen und gerade in herausfordernden Fällen gemeinsame, flexible Lösungen mit den Angehörigen zu suchen. Nützliche Informationen zu den genannten Syndromen sind online im „Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs“ unter www.orpha.net abrufbar.

Diese Problematiken können zu Zahnschädigungen und besonderem KFO-Bedarf führen. Hilfreich zur Verhaltensförderung bei der Behandlung kann der Einsatz verhaltensorientierter Ansätze wie TEACCH sein [16].

Fazit

Die Veranstaltung bot den Teilnehmenden ein ausgezeichnetes Update in der Kinderzahnheilkunde und verdeutlichte, dass Schnittstellen auf unterschiedlichen Ebenen ein fruchtbares Potenzial haben können: In der Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen können Kinder und vulnerable Gruppen besser (zahn-)medizinisch betreut werden und in der interdisziplinären Betrachtung kann ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen, wie die Parodontitis, besser verstanden werden. Eine aktuelle Versorgungsproblematik – der Engpass bei ambulanter und stationärer Intubationsnarkose (ITN) für die zahnärztliche Behandlung von Kindern sowie Patientinnen und Patienten aus vulnerablen Gruppen – verdeutlichte zudem die Notwendigkeit zur Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachgesellschaften und Organisationen auf politischer Ebene.