70. Winterfortbildungskongress der ZKN

Prof. Dr. Thomas Attin, Direktor der Klinik für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin der Universität Zürich und nunmehr zum 20. Mal wissenschaftlicher Kongressleiter der ZKN, leitete souverän und eloquent durch die Veranstaltung und hatte ausnahmslos Kolleginnen und Kollegen zur Seite, die wie er mit viel Freude an ihrem Themengebiet die überaus praxisnahen und sorgsam vorbereiteten Referate präsentierten.

Zahnbehandlung und Mundhygiene alter Patient/-innen 

Prof. Dr. Dr. hc. Frauke Müller, Genf, stellte zunächst in ihrem Grundlagenreferat „Besonderheiten bei der Behandlung von alten und sehr alten Patienten und Patientinnen“ die sozioökonomischen Unterschiede und Stadien des menschlichen Alterns heraus. Zu beachten sei u.a., dass das biologische Alter versus Kalenderalter durchaus ± 7 Jahre betragen kann und im Alter Funktionseinschränkungen (z.B. Schleimhäute mit Atrophie und Elastizitätsverlust, Muskulatur mit eingeschränkter Kraft und Koordination, verminderter Visus, Hörfähigkeit, Geruchssinn, Tastsensibilität, Herz-Kreislauf-Erkrankungen etc.) mit unmittelbaren Auswirkungen auf die Behandlung vorliegen. Das äußere sich z.B. in Schwierigkeiten des zu Behandelnden bei der Eingliederung seiner Prothese infolge eines eingeschränkten Nervensystems.

Die Mundhygiene sei mit zunehmendem Alter wichtig. Insbesondere beim Übergang in das sogenannte 4. Lebensalter (ab 80 Jahre) spiele die Prävention eine entscheidende Rolle.

Multimorbidität und Polypharmazie beeinflussen die Behandlung ebenso wie eine Hyposalivation den Patienten einschränkt (bis zur Prothesenintoleranz, Veränderung der gustatorischen Wahrnehmung etc.). Wenn Patienten und Patientinnen diese Einschränkungen äußern, sollte der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin dies ernstnehmen und zur Xerostomie abgrenzen sowie eine Dehydratation als wichtigste Differenzialdiagnose im Blick haben. Klinische Zeichen einer Hyposalivation ließen sich deutlich an Veränderungen der Lippen, Mundschleimhäute, Zunge, Zähne, dem Speichel und der Speicheldrüsen ablesen. Es sei wichtig, so Prof. Müller, schon bevor Patienten in die Pflegebedürftigkeit gehen, einen gesamtumfassenden Plan zu erstellen und sie an die regelmäßige Prävention zu gewöhnen.

Die Behandler sollen immer einplanen bzw. beachten, dass das Essen die Freude des alten Menschen ist und die Autonomie oberste Priorität habe – manche Prothesen mit Klammern, also einfacheren Retentionsmechanismen, seien besser als hochwertigere Versorgungen; diese und zahlreiche andere Grundlagen und Tipps gab Müller mit auf den Weg. Nachfolgend ein kleiner Auszug, was der Zahnarzt oder die Zahnärztin umsetzen kann:

• Schriftliche Informationen mit Praxislogo bzw. -stempel und ohne Werbeaufdruck ausgeben âžž sonst wirkt es weniger glaubwürdig bzw. wird weggeschmissen.
• Prothesen als zusammengehöriges Paar namentlich beschriften (mittels Laser) sowie oben und unten markieren
• Die Praxis ist altersgerecht zu gestalten: z.B. Schwellen, Teppichkanten, freiliegende Kabel sind zu vermeiden (Sturzgefahr im Alter mit 20%iger Mortalität); Trichtervorrichtung auf Absauger zum Ausspuken verwenden; eine Rampe im Behandlungszimmer vorsehen, damit ein Rollstuhl als Behandlungsstuhl genutzt werden kann; für eine gute Beleuchtung sorgen, nicht zu tiefe Wartezimmerstühle, keine Hintergrundmusik
• Ernährungstipps bei Hyposalivation. Hierzu gibt es keine Forschungsergebnisse, deshalb Tipps aus sozialen Medien zur Beratung der Patienten nutzen: kauaktive Nahrung wie gut gekautes Schwarzbrot, zuckerfreies Kaugummi (cave: klebt an Prothese), gut gewürzte, aber keine zu sauren oder scharfen Speisen (âžž Brennen der ohnehin gereizten Schleimhaut), moderater Genuss von Tee und Kaffee (dehydrierende Wirkung), Kühlen entzündeter Schleimhaut mit gefrorenen Ananaswürfeln oder Speiseeis, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme über den Tag verteilt (cave: auch Pseudodemenz durch zu wenig Flüssigkeit)
• Chef der Medikamente bleibe der Hausarzt bzw. die Hausärztin âžž Der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin sollte keine Medikamente zum Speichelfluss geben, nur mechanische Stimulation empfehlen (auch angenehmer als künstlicher Speichel), z.B. mit Muskeltrainingsstäben, sog. Chewy Tubes, welche kostengünstig im Internet erhältlich sind.
• Prothesen nachts trocken und nicht im Wasserglas lagern (es gibt keine Deformierung beim Trockenlagern) âžž Der Biofilm auf der Prothese stirbt ab und das Pneumonie-Risiko sinkt, auch Zungenbelag berge diese Gefahr.
• Die Patienten schätzen es, wenn sie ihre Mundhygieneartikel mit in die Praxis bringen sollen, bei Beobachtung des „Vormachens“ ergeben sich Tipps zur Individualisierung, z.B. bei Arthritis-Patienten einen individuellen Zahnbürstengriff konstruieren, Verstärkergriffe empfehlen.
• Kennzeichen einer altersgerechten Prothese: leicht einzusetzen und herauszunehmen, hygienefähig, glattpoliert ohne Nischen, höchste Retention, die der Patient noch allein handhaben kann, Kunststoffzähne, „Freedom-in-centric“-Okklusion mit flachen (kleiner 20° Höckern), altersgerechte Ästhetik, fragile Teile durch entsprechende Teilprothesengestaltung (Lastverteilung) schonen, neue Versorgung an alter Situation ausrichten (alte Prothesen scannen)

Prävention bei Senioren

Während der DMFT bei Seniorinnen und Senioren (DMS 2014) in den letzten Jahren sinkt, da mehr Zähne in der Mundhöhle verbeiben (nur 12,5% der 65- bis 75-Jährigen sind zahnlos), steht die Zahnärzteschaft durch die sich gegenläufig entwickelnde Wurzelkaries neuen Herausforderungen gegenüber. Auch bei den älteren Menschen ist dieser Trend abzulesen. Hier ist der Anteil an Wurzelkaries noch höher, und das Risiko an Wurzelkaries steigt weiter.

• Griffverstärkung (für Spülmaschine geeignet)
• spezielle Zahnbürste, z.B. eine Drei-Kopf-Bürste (auch wenn etwas geringere Reinigungsleistung als herkömmliche Bürste), die auch als elektrische Variante erhältlich ist; wird jedoch von den Patienten aufgrund des Würgereizes nicht gut angenommen
• Wasserflosser (nur für Schlaganfall-Patienten, da Studienlage zwar schwierig, aber einzige Alternative für deren Zahnzwischenraum)
• 1- bis 2-mal pro Woche Plaque sichtbar machen als hilfreiches Mittel zur Verbesserung der Mundhygiene (cave: Verfärbung im Waschbecken/an provisorischer Versorgung)
• eigenständig putzen, dann nachputzen; nützt auch älteren Menschen (laut Studie wenig Unterschied zwischen Effektivität manuelle vs. elektrische Zahnbürste)
• Reinigungstabletten sind eine sinnvolle Ergänzung und nicht schädlich, Zahnspangenreiniger für komplexe Geometrie von Kombiarbeiten
• keine Mikrowelle für Prothesenreinigung (falsche Empfehlung in Chats)
• Schulung von Patienten, Angehörigen, Personal zur Reinigung von herausnehmbarem ZE (festsitzender ZE ist kontraproduktiv für Hilfestellung)
• Anleitungen und Tipps zur Mundpflege bei Pflegebedürftigen unter www.youtube.com, Stichwort Bundeszahnärztekammer oder auf thieme.de unter „ICare“
• einfachen Test zur Mundhygienefähigkeit im Stuhl durchführen (Nackengrifftest, Geldzähltest nach Nikolaus [1])
• Verwendung einer 5.000 ppm Fluoridzahnpasta (verschreibungspflichtig, auf Privatrezept, z.B. Duraphat) 3 x pro Tag erschwert Kariesentwicklung, insbesondere wichtig in Bezug auf die Wurzelkaries, auch Mundspüllösung verhindert diese wirksam.
• Fluoridlackapplikation bei älteren Menschen und Pflegebedürftigen, 4 x jährlich sinnvoll Prof. Schlüter ging auch auf die Ernährung ein, d.h. die veränderten Essgewohnheiten der älteren Menschen sowie den Speichelfluss (physiologische Abnahme im Alter, Einfluss der Polypharmazie und Hyposalivation) im Kontext des erhöhten Kariesrisikos.

Die Ernährungsberatung ist eine zentrale Therapiestrategie. Auch die Bezahlung wurde thematisiert.

Die Referentin gab eine Übersicht zu Abrechnungspositionen (nachzulesen in der Mediathek) und den Hinweis, dass neben den herkömmlichen Aspekten der Abrechnung eine gewisse Besserhonorierung bei Pflegegraden bestehe. Die Crux sei jedoch, dass viele Patienten nicht mitteilen, dass ein Pflegegrad besteht. Es heißt daher – nachfragen!

Kaufunktion und Prothetik

Eine gute Kaufunktion habe Einfluss darauf, wie gesund sich eine Person ernähren kann. Daraus leitet sich die prothetische Strategie ab, mit dem Ziel möglichst stabiler Prothesen und Zähne zu erhalten. Es gibt objektive Messverfahren und Tests zur Kaufunktion – Zerkleinerungs-, Scher- und Farbmischungstests [2].

Frage man Senioren, was schwer zu essen ist und was sie nicht essen, zeichne sich ein ganz anderes Bild, so Schimmel. Deshalb sei aus klinischer Sicht die alleinige Bewertung der Kaueffizienz nicht ausreichend. Ein Fragebogen, den man auch in der Praxis qanwenden könne, und der für die subjektive Bewertung geeignet ist, ist der die Konsistenzen abfragende TMJ Disability Index (TDI); bezüglich der Kaueffizienz sei der Durchmischungstest mit zweifarbigem Kaugummi im klinischen Alltag gut anwendbar [3].

Es folgte anhand klinischer Fallbeispiele die Vorstellung der prothetischen und implantologischen Konzepte im Alter: 1. bei vereinzeltem Zahnverlust: Teilprothese vermeiden, adaptierte Prothese durch Pfeilervermehrung erhalten, 2. bei Verlust der Seitenzähne: Teilprothese vermeiden, Unterstützungspolygon vergrößern, 3. bei totalem Zahnverlust: Totalprothese, Implantatverankerte bzw. -unterstützte Deckprothese (Implant-Overdenture).

Einige weitere Aspekte sind:

• Vergleich festsitzender vs. abnehmbarer ZE in Bezug auf Funktionsgewinn: Die Kaueffizienz verbessert sich in beiden Gruppen signifikant, jedoch ohne Unterschied zwischen den Gruppen.
• Teilprothesen erhöhen das Kariesrisiko deutlich, vor allem die Wurzelkaries; der Einfluss auf die Allgemeingesundheit ist kaum untersucht.
• Festsitzender ZE hat zahlreiche Kontraindikationen (wie großer Freiendsattel, zu langer zahnloser Abschnitt, große Weichgewebe-/Alvoelarknochendefekte, Tumornachsorge u.a.).
• 1 x pro Jahr Recall bei herausnehmbaren Teilprothesen ist zu wenig, um Pfeilerzähne langfristig zu erhalten.
• Konzepte der Lastverteilung beachten – maximale Steifigkeit!
• 6-mm-Implantate eignen sich in ergänzender Funktion zur Vergrößerung des Unterstützungspolygons.
• Studienergebnisse zu Mini-Implantaten: Die Beißkraft steigt an, 1 Jahr zur Adaptation wird benötigt, jüngere Patienten haben schneller höhere Beißkraft erreicht als ältere Patienten, geringerer marginaler Knochenverlust bei Älteren als bei Jüngeren, transmukosales Einbringen belastet Patienten am wenigsten.
• Keine Hinweise vorhanden, dass Implantatstabilisierung allein die Ernährung verbessert – begleitende Ernährungsberatung empfohlen, Mangelernährung hat viele Faktoren, nicht nur dentale!

Eine kleine Geschichte macht es anschaulich, so Prof. Schimmel auf die Teilnehmerfrage zum Schluss „Was tun, wenn der Patient fragt, lohnen sich Implantate für mich?“. Er erzähle dann gerne das Beispiel seines 97-jährigen Patienten, der seine neue Freundin zum Essen ausführen wollte – so bekam dieser Implantate und genoss noch über 5 Jahre Lebensqualität.

Therapie freiliegender Zahnhälse

Dass die Versorgung des freiliegenden Zahnhalses ein besonderes Problem nicht nur bei älteren Patienten und Patientinnen darstellt, kennen wir alle, so Prof. Dr. Thomas Attin, Zürich. Schließlich sei eine Klasse-V-Läsion im epi- bzw. subgingivalen Bereich schwierig zu managen. Die Klasse V hat die schlechtesten Überlebensraten von allen Restaurationen.

Ziel einer Maßnahme sei es daher, die Zähne in diesem Bereich wieder reinigungsfähig zu machen. Die Daten zur Prävalenz würden zeigen, dass mit dem Alter mehr freiliegende Wurzeloberflächen vorliegen und die Wurzelkaries mehr oder weniger stark mit zunehmendem Alter ansteigt.

Dabei haben nicht kariöse zervikale Läsionen eine unklare Ätiologie. Unbestritten sei, dass die Therapie bei älteren Menschen klinisch schwierig und eine Füllung in diesem Kontext mit großem (zeitlichen) Aufwand verbunden ist.

Zur Therapie in Kürze:

• Silber-Diamin-Fluorid (SDF) ist potenziell ein gutes Mittel, in der Literatur so beschrieben; erzeugt jedoch Verfärbungen bzw. schwarze Zähne.
• Gegen Hypersensibilität gibt es keinen Goldstandard, kein Präparat mit Quote von über 30 bis 40% Benefit bei Patienten – es hilft einfach auszuprobieren, z.B.:
  - Verschluss der Tubuli-Oberfläche mittels häuslicher Anwendung von Zahnpasten mit Zinn-Fluorid (Oral-b Pro-Expert), Arginin (ElmexSensitive Professional), Ca-Na-Phosphosilikat (Novamin), Strontium-Chlorid (Sensodyne)
  - professionelle Anwendung resinbasierter Versiegeler (Seal & Protect, Gluma) oder Lacke (Duraphat, Bifluorid)
• Studien zeigen, dass Oberflächenversiegeler 8 Monate vor Mineralverlust schützen.

Neben der Erhaltungstherapie mit Versiegelung und Instruktion bietet sich als restaurative Therapie die Füllung mit plastischen Materialien an. Dies ist indiziert bei Zahnintegrität, Schmerzen, Hygienefähigkeit, Ästhetik und Progredienz. Probleme und ihre Lösungen dabei:

• überstehende Restaurationen im Zahn-Hals-Bereich
• erodiertes sklerotisches Dentin, daran haftet das Adhäsiv nicht so gut. Deshalb eignet sich die Vorbehandlung der Oberfläche, durch 1. Anschleifen, 2. NaOCl (10,7%) wäre gut, ist aber unpraktisch, 3. Abstrahlen mit Aluminiumoxid. Studien belegen, dass Aluminiumchlorid bzw. Eisensulfat keinen negativen Einfluss auf die Randqualität bei Etch&Rinse-Adhäsiven hat.
• Blutung muss stehen (Blutstillung mit Hämostyptikum, Fadenlegen).
• Universaladhäsive sind bei Klasse V interessant, da einfach und schneller anzuwenden [4].
• Applikationsmodus sollte der Self-Etch-Modus sein (wegen Degradationen).
• Welches Komposit – Flow oder konventionell – funktioniert besser? Eher gleichwertig [5], ist jedoch eher eine Frage der Technik, laut Attin. Es ist gut mit Inkrementtechnik zu arbeiten, zunächst ein kleiner Bereich, den man dichtmachen muss: Bei einer Restauration geht dicht vor schön.
• benötigte Hilfsmittel: dünne Kanüle für Flow-Material; eine ganz kleine Kanüle wie von der Phosphorsäure als Suktor auf Speichelzieher stecken, um Blutpunkte aufzusaugen, kleines Bürstchen zur Adaptation von Material, ausreichend Zeit, 6-bis 15-fache Vergrößerung, Sandstrahlgerät (Aufrauen, Reinigen mit 50 μm Al2O3, 2–4 bar, ohne Wasserspray) sowie
• Zervikalmatrizen (z.B. Contour-Strip oder unica anterior matrix systems) – cave: Matrizen sind nur für Standardkavitäten gemacht, deshalb auch daran denken, Matrizen zu individualisieren, d.h. basal zu beschneiden, zu beschleifen oder bspw. in Stahlmatrize ein Loch einzubohren âžž keine Ãœberschüsse bzw. keine Blutung, durch das Loch den Komposit reinstopfen, Matrizen unter Zwischenglied durchziehen/mit provisorischem Kunststoffmaterial fixieren, für Sicht in Matrize ein Fenster ausschneiden etc.
• wenn viskoses Komposit noch fließt, dann ein festes Komposit applizieren und anschließend erst aushärten; er mache dieses Prozedere nicht, denn es sei schwierig; er härtet erst das Flow aus.
• Ausarbeitung: Ãœberschüsse mit Skalpell entfernen, approximal sei es gut, Feilensysteme einzusetzen (Firma Intensiv, Lugano, Vertrieb in Deutschland über IFG-Fortbildungen.de), da man damit flächig arbeiten kann und keine Kratzer setzt (Soflex nicht verwenden, damit mache man Gingivektomie).

Fazit

Leider kann an dieser Stelle nur über eine Vormittagssession des 3-tägigen Kongresses berichtet werden. Die gesamte Veranstaltung überzeugte durch komprimierte Wissensvermittlung, außerordentliche Praxisnähe, namhafte Referenten und spannende Themen. Auch das Online-Konzept hat sich aus meiner Sicht überaus bewährt und mich zum ersten Mal zur Winterfortbildung „nach“ Hannover gelockt.

Die Technik funktionierte einwandfrei, die Bildqualität war exzellent und die Fragen aus dem Publikum wurden nach jedem Referat von Prof. Attin direkt an die Referenten weitergegeben und beantwortet. Darüber hinaus profitieren die rund 1.200 Teilnehmer davon, dass die Vorträge noch 8 Wochen nach dem Kongress in der Mediathek abrufbar sind und die Referenten teilweise angeboten haben, sie im Nachgang des Kongresses kontaktieren zu dürfen. Mein Tipp daher, sich den 71. Winterkongress 2024 vorzumerken.