1. Kongress der AMIT: Anstoß zur Erforschung von MIH

Prof. Norbert Krämer (Gießen) charakterisierte MIH in seinem Einstiegsvortrag als ein gravierendes zahnmedizinisches Problem mit vielen Unbekannten. Resultierend aus einer Analyse der Studienlage stellte er fest, dass nur wenige valide Studien existieren, die einer verhältnismäßig großen Zahl von Reviews gegenüberstehen. Mehr Forschung ist also dringend notwendig – dies ist auch die Erkenntnis eines Metareviews von Bandeira Lopes, das Krämer als eine gute Zusammenfassung des derzeitigen Wissens heraushob [1].

Prof. Krämer schätzt MIH als neuere Erkrankung ein, die sich kontinuierlich ausbreitet: Die jährliche Zunahme liege bei 5 Millionen Fällen pro Jahr [1], von denen 27,4% therapiebedürftig seien. Besonders drängend sei die Problematik, da Kinder ab 6 Jahren betroffen sind, die z.T. unter erheblichen Schmerzen leiden und wenig Compliance aufbringen können; zudem geht MIH mit einem erhöhten Risiko für Karies einher.

Schmerzen – MIH ist für Kinder belastender als Karies

Die Zahngesundheit assoziierte Lebensqualität (Oral health-related quality of Life (OHRQoL) stellt eine relativ neue Variable in der Zahnmedizin dar, die eben jener subjektiven Beeinträchtigung, wie sie Kinder mit MIH erleben, gerecht werden soll. Sie erfasst die Perspektive von Patienten und Patientinnen, indem die subjektive Wahrnehmung von Schmerz, Funktion(sverlust), Beeinträchtigung des Aussehens sowie psychosoziale Einflüsse schriftlich abgefragt werden. Wie Prof. Kathrin Bekes (Österreich) ausführte, konnten bereits für Kinder unterschiedlicher Altersgruppen MIH-Fragebögen angepasst werden (Child Perceptions Questionnaire [CPQ]).

Eine eigene Studie der Referentin ergab, dass Kinder mit MIH eine niedrigere OHRQoL als Kinder mit Karies haben. Negative Einflüsse fielen hinsichtlich der Symptome der Erkrankung auf, der Funktion, dem emotionalen und dem sozialen Wohlbefinden.

Am stärksten ist das Leiden an den oralen Symptomen ausgeprägt [2]. Deutlich wurde auch, dass ein Zusammenhang zwischen der Schwere der Form von MIH und dem Leidensdruck besteht: Je stärker die Erkrankung ausgeprägt, desto stärker ist die OHRQoL beeinträchtigt. Eine weitere Studie zeigte, dass durch Therapie (Sealing von MIH betroffenen hypersensitiven Molaren mit Komposit- oder Glasionomermaterial) die OHRQoL wieder stark verbessert werden kann [3].

Prof. Bekes sieht im neuen Konzept OHRQoL eine Chance für die Forschung, indem das Patientenempfinden erfasst und patientenzentrierte Outcomes formuliert werden können. Epidemiologisch kann diese Größe in die Bestimmung der globalen Last durch eine bestimmte Erkrankung einfließen.

Mehr zum Schmerzmanagement bei Kindern mit MIH erfuhr das Auditorium im Vortrag von Dr. Richard Steffen (Schweiz). Bei Kindern, deren Zähne eine ausgeprägte Hypersensibilität aufweisen, bestehe die Gefahr, dass sie neuronale Schmerzbahnen entwickeln und zudem kognitiv ein Schmerzverhalten „erlernen“.

Durch diese Mechanismen können sie in einen Teufelskreis chronischen Schmerzes geraten, der losgelöst vom tatsächlichen Schmerzreiz neuronal und psychisch verankert sei. Da hieraus eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität resultiere, müssen in der Behandlung präventive Maßnahmen zur Schmerzvermeidung getroffen werden, um diese Chronifizierung zu verhindern: eine sofortige Notfallbehandlung zur Schmerzbeseitigung, eine Desensibilisierung und eine adäquate Anästhesie. Zu vermeiden sind eine großvolumige Absaugung und das Trockenpusten zur Befundaufnahme.

Dr. Steffen setzt im Zuge einer „Notfallbehandlung“ z.B. Trikalziumsilikat (BioDentine, Septodont) oder Lacke zur Bedeckung von Schmelzeinbrüchen ein. Für die Desensibilisierung kommen unterschiedliche Wirkstoffe infrage: Hochfluoridhaltige Zahnpasta (Duraphat, Colgate), Fluoride und Zinn als Wirkstoffkombination, Bioaktives Glas und Arginin. Der Einsatz von CPP/ACP (Tooth Mousse, GC) wurde von verschiedenen Referenten positiv beurteilt, wobei eine Applikation mittels Schiene zielführend scheint.

Was wissen wir über die Prävalenz von MIH?

Dr. Shaimaa Tayeb (Saudi Arabien), präsentierte auf Basis einer Literaturauswertung Zahlen zur globalen Prävalenz von MIH. Aufgrund jüngerer Erhebungen geht Dr. Tayeb von ungefähr 13% aus [4-6]. Die Zahlen gehen allerdings in den verschiedenen Studien, die die Referentin im Vorfeld gesichtet hatte, weit auseinander.

Die Erhebungen für Saudi-Arabien etwa liegen zwischen 8,6% [7] und 40,7% [8]. Diese Kluft resultiere einerseits aus einer tatsächlich unterschiedlichen Verteilung; andererseits liege dies aber auch an den unterschiedlichen Studiendesigns. So fand Dr. Tayeb in 100 ausgewerteten Studien Unterschiede bezüglich der untersuchten Altersgruppen, der Behandler und Behandlerinnen und der Diagnosekriterien.

Wie sollten Studien zur Prävalenz angelegt sein?

Um zu einer validen Aussage zur globalen Verbreitung und Verteilung des Krankheitsbildes zu gelangen, erscheint eine Standardisierung solcher Erhebungen notwendig [9]. Die Referentin legte dar, dass Gruppengrößen, Alter der Teilnehmenden sowie ein einheitliches Untersuchungsprotokoll festgelegt werden sollten.

Zudem sollten Untersucher eingewiesen werden, um nach den EAPD-Diagnosekriterien für MIH nach Weerheijm und Lygidakis vorzugehen. Auch müsse Transparenz hinsichtlich des Untersuchungsortes, ob ländlich oder städtisch, gegeben sein.

Was wissen wir über die Ätiologie von MIH?

Die zeitliche Festlegung, wann eine Hypomineralisation in der Schmelzentwicklung für bleibende Inzisivi und Molaren angelegt sein könnte, hilft Ursachen einzugrenzen. Wie Prof. Marlies Elfrink (Niederlande) referierte, öffnet sich dieses Zeitfenster mit der Geburt und schließt sich im Alter von 3 bis 5 Jahren. Betroffen ist die Amelogenese, die für 6-Jahr-Molaren und bleibende Inzisivi parallel abläuft.

Einflüsse, die die Entwicklung hypomineralisierter zweiter Milchmolaren (Hypomineralised Second Primary Molars [HSPM]) betreffen – ein Phänomen, das Elfrink ebenfalls erforscht, müssten hingegen bereits früher einwirken; zwischen der 19. Schwangerschaftswoche und dem Alter von 11 Monaten. Prof. Nick A. Lygidakis (Griechenland) verfasste 2021 im Auftrag der EAPD mit einem Autorenteam Reviews zur Ätiologie sowie zur Therapie der MIH, auf denen aktuelle Empfehlungen basieren [10,11]. Die bereits vor 10 Jahren entwickelte Vorstellung eines multifaktoriellen Ätiologiemodells hat noch immer Gültigkeit, wie Prof. Lygidakis feststellte, auch wenn die Ätiologie heute etwas besser verstanden scheint. Die Auswertung ergab, dass genetische und epigenetische Einflüsse wahrscheinlich sind [11].

Ein epigenetischer Einfluss kann vermutet werden, da bestimmte Genvarianten unter spezifischen Umweltbedingungen eine statistische Wahrscheinlichkeit für MIH zeigen; Prof. Lygidakis sieht hierin sogar den „missing link“ zur Klärung der Ätiologie. Unter den perinatalen Faktoren sind die Frühgeburtlichkeit, Kaiserschnittentbindung und ein niedriges Geburtsgewicht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von MIH verbunden – ebenso wie perinatale Hypoxie – die unter diesen Umständen auch vermehrt auftritt. Erkrankungen wie Masern, Harnwegsinfektionen, Mittelohrentzündung, Magen-Darm-Erkrankungen, Bronchitis, Nierenerkrankungen, Lungenentzündung und Asthma sind ebenfalls mit MIH assoziiert; des Weiteren Fieber und die Einnahme von Antibiotika – beides kann als Folge von Kinderkrankheiten angesehen werden.

Ergebnisse aus Tierstudien unterstützen die These, dass die Faktoren niedriger pH-Wert, Hypokalzämie, Hypoxie und Hypertermie die Amelognese beeinflussen könnten. Da insgesamt noch große Unsicherheit in diesem Bereich besteht, welche Faktoren tatsächlich Teil des multifaktoriellen Geschehens sind und welche kausalen Zusammenhänge bestehen, sind weitere Studien notwendig.

Welche Studien sind nötig?

Prof. Lygidakis fordert prospektive Studien von Beginn der Schwangerschaft an, um systemische Einflüsse zu untersuchen sowie genetische Studien, die auf Gene und das Zusammenwirken von Genen und Umwelt fokussieren. Auf die Erfassung von möglichen Einflüssen über Fragebögen oder Interviews solle künftig verzichtet werden; vielmehr seien „medical records“, also Arztberichte bzw. der Mutterpass als zuverlässigere Basis gewünscht.

Insbesondere die Erforschung der genetischen Komponente der MIH bedeutet einen sehr großen Aufwand, wie Prof. Agnes Bloch-Zupan (Frankreich) am Aufbau der genetischen Datenbank „Genodent“ zur Erforschung der Amelogenesis imperfecta aufzeigte. Um valide Ergebnisse zu erhalten, sind sehr große Kohorten notwendig, stellte die Genetikerin fest. Prof. Bloch-Zupan und Dr. Sophia Houari (Frankreich) trugen Erkenntnisse aus Tierexperimenten bei, die eine toxische Wirkung von Bisphenol A und Diethylhexylphthalat (DEHP) auf Ameloblasten in der perinatalen Periode vermuten lassen.

In der Podiumsdiskussion der Ätiologiefrage wurde die Zusammenarbeit in prospektiven multizentrischen Studien gefordert sowie Big Data als Analysebasis. Als Zeithorizont für einen Durchbruch hinsichtlich der Ursachenforschung für MIH wurden 10 Jahre genannt, was in den Augen mancher wohl noch als eine optimistische Annahme erschien.

Prof. Diana Wolff (links) und O-Connell (rechts).

Für die Verbesserung der Versorgung wurde die Aufnahme von MIH in Curricula der Ausbildung als entscheidend angesehen. Prof. Diana Wolff, Präsidentin der Vereinigung der Hochschullehrer für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (VHZMK), führte aus, dass derzeit die Curricula an deutschen Unis dahingehend erweitert werden, was allerdings auch international geschehen sollte.

Wie wird MIH therapiert?

Zwar wurden erst 2022 Therapieempfehlungen für MIH seitens der European Academy of Paediatric Dentistry EAPD herausgegeben. Gleichwohl bestehen in der Therapie der MIH – ebenso wie in der Epidemologie und der Ätiologie – viele offene Fragen. So ist die Vorhersagbarkeit des Therapieerfolgs nicht immer gegeben und verschiedene Therapieoptionen existieren, deren Effektivität künftig noch gegeneinander abgewogen werden müssen, wie die Vorträge der AMIT vor Augen führten.

Die Therapie von MIH ist aufgrund der Struktur des hypomineralisierten Schmelzes eine Herausforderung. Dieser ist charakterisiert durch einen geringeren Mineral- und einen 3- bis 21-mal höheren Proteingehalt. Die Proteine, die für eine Schmelzreifung während der Amelogenese aus dem Schmelz transportiert werden müssten, verbleiben dauerhaft in der Struktur.

Die prismische Struktur des Schmelzes fällt somit weniger dicht aus, was Prof. Krämer zum Vergleich mit einem „Gebäude im Rohbau“ veranlasste. Der hypomineralisierte Schmelz ist weich und porös; eine Proteinschicht überzieht die Oberfläche. Konsequenzen hat diese Schmelzstruktur für die Adhäsivtherapie: Die Haftung auf Schmelz ist stark verringert, weshalb Füllungsränder im gesunden Schmelz liegen sollten.

Die Haftung auf MIH-Dentin hingegen ist unvermindert [12]. Prof. Krämer illustrierte ein schrittweises Vorgehen bei der MIHVersorgung mit Fallbeispielen: Von der Therapieplanung, die dem Würzburger Schema (MIH Treatment Need Index) folgt, über die Aufklärung und Beratung der Eltern, einer Versorgung mit Glasionomerzement bei hohem Leidensdruck und geringer Compliance bei jungen Kindern bis hin zur Kompositfüllung nach Reduktion der Hypersensitivität. Mehrflächige Füllungen können später durch indirekte Versorgungen ersetzt werden.

Neben einer angepassten Adhäsivtechnik ergeben sich bei der Behandlung eine Reihe von weiteren Besonderheiten, die sich aus dem Krankheitsbild ergeben und die die Behandlung vom Kariesmanagement unterscheiden. So ist die Wirksamkeit der Lokalanästhesie bei Zähnen mit MIH eingeschränkt. Im Patientenfall wählte Prof. Krämer für die Lokalanästhesie Articain in Kombination mit Ibuprofensaft 24 bis 36 Stunden im Vorfeld.

Zwischen Anästhesiespritze und Behandlungsbeginn ist die Wartezeit ungefähr zu verdoppeln, um eine ausreichende Wirktiefe zu erzielen. Prof. Monty Duggal wies in seinem Vortrag zu den Herausforderungen der MIH-Versorgung auf gute Erfahrungen mit der Kombination von intraligamentärer Anästhesie und Infiltrationsanästhesie hin, und den bedarfsabhängigen Einsatz einer Lachgassedierung, während Dr. Steffen in seinem Vortrag „The Wand“/STA, ein computergesteuertes Lokalanästhesiesystem, empfiehlt, ebenfalls nach Prämedikation mit Schmerzmittel.

Infiltration und Mikroabrasion – ästhetische Korrektur von Opazitäten an den Frontzähnen

Die Hypomineralisation des Schmelzes führt bei den Frontzähnen zu ästhetischen Beeinträchtigungen. Hypomineralisierter Schmelz stellt sich als heterogenes Gewebe dar, dessen organische und mineralische Bestandteile unterschiedlichen Brechungsindices aufweisen, was eine diffuse Lichtbrechung und ein opakes Erscheinungsbild zur Folge hat, wie Prof. Elias Berdouses in seinem Vortrag zu mikroinvasiver Therapie ausführte. Wenn die Hypomineralisation auf das innere Drittel des Schmelzes begrenzt ist, erscheint diese cremig-gelblich.

Flache Läsionen erscheinen weiß. Es sei schwierig, Resultate mikroinvasiver Therapie zur ästhetischen Korrektur vorherzusagen, da man die Tiefe der Läsion und das Material darunter nicht einschätzen könne. Der Referent stellte Infiltration und Mikroabrasion als Techniken vor, die fallweise gute Ergebnisse zeitigen.

Um die Einwirkzeit des Infiltranten zu bestimmen, habe sich ein Ethanol-Test bewährt. Dafür wird die Oberflächenschicht der Läsion abgetragen und die Läsionen geätzt, mit Ethanol behandelt, um festzustellen, ob die Läsion weiterhin sichtbar bleibt oder sich optisch der Umgebung angleicht. Läsionen mit positiven Ethanol-Test benötigen ca. 3,4 Minuten, negative Ethanol-Testläsionen ca. 9,9 Minuten, um zu infiltrieren. Beide Techniken, Infiltration und Mikroabrasion, sollten keinesfalls auf gelben oder braunen Läsionen angewendet werden.

Auch Kombinationsbehandlungen sind möglich, wie Dr. Susanne Effenberger feststellte. Sie zeigte Fälle mit Mikroabrasion und Infiltration bzw. Mikroabrasion, Infiltration und Kompositschicht.

Prof. Monty Duggal hingegen präferiert eine direkte Kompositversorgung nach teilweiser Entfernung des Defekts. Weitere Vorträge zur Therapie fokussierten auf Re-Mineralisierung von MIH-Zähnen, direkter und indirekter Versorgungen und kieferorthopädischen Lösungen sowie auf endodontischen Maßnahmen bei schweren Fällen.

Was ist notwendig, um die Forschung voranzubringen?

Um MIH besser zu verstehen, müssen neue Studienvorhaben – insbesondere multizentrische prospektive Studien – auf den Weg gebracht werden. Studiendesigns sollten, wie von verschiedenen Referenten gefordert, angepasst werden, um kompatible Ergebnisse zu erhalten. Aber auch eine einheitliche Definition für Kreidezähne ist notwendig, möchte man das Krankheitsbild sinnvoll beforschen und Wissen sinnvoll zugänglich zu machen, z.B. über die wissenschaftlichen Suchmaschinen, die mit entsprechenden Schlagworten arbeiten.

Zur Diskussion kam es, da nicht nur die 6-Jahr-Molaren und die bleibenden Inzisivi Hypomineralisationen aufweisen. Bei Prämolaren, 12-Jahr-Molaren, Eckzähnen hat sich das Phänomen auch schon gezeigt.

Ob eine Erweiterung der Definition anzustreben sei, darüber gab es geteilte Meinungen. Eine Allianz ist sicherlich sinnvoll, um gerade solche Grundlagen zu klären.

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