Gratis E-Paper

CME-Punkte sammeln! CME Punkte sammeln >>Zur interaktiven Fortbildung

ZMK-aktuell – der Newsletter

Alle 14 Tage die aktuellsten Meldungen, Tipps und Trends aus der Zahnheilkunde in Ihre Mailbox. >>Jetzt kostenlos abonnieren

Fortschritte in der Behandlung intraossärer Defekte am Beispiel eines Knochenersatzmaterials

Drucken Von Prof. Dr. Astrid Brauner    aktualisiert am 09.02.2011

Regenerative Parodontaltherapien verlaufen vorhersehbar, wenn mikrochirurgisch-minimalinvasiv vorgegangen und ein Augmentationsmaterial verwendet wird, das die Neubildung von Alveolarknochen, Desmodont und Wurzelzement fördert. Dies gelingt am besten, wenn das Material vollständig resorbiert werden kann, eine große, bioaktive Oberfläche aufweist und das Einsprießen von Blutgefäßen fördert. Anhand eines Knochenersatzmaterials und seine dargestellten Produktkennzeichen wird in diesem Beitrag ein minimalinvasives klinisches Vorgehen bei der Augmentation aufgezeigt und auf erste Erfolge und positive Studienergebnisse für dieses neue Material hingewiesen.

Abb. 1: Die intraoperative Situation bei minimalinvasivem Vorgehen; auf einen Entlastungsschnitt wurde verzichtet. Mit dem Papillenelevator kann gewebeschonend vorgegangen werden.
Abb. 1: Die intraoperative Situation bei minimalinvasivem Vorgehen; auf einen Entlastungsschnitt wurde verzichtet. Mit dem Papillenelevator kann gewebeschonend vorgegangen werden.


Mithilfe der konservativen Taschentherapie, von Antiseptika und ggf. einer Antibiotikatherapie lassen sich die meisten parodontalen Behandlungsfälle sehr gut therapieren1,5. Intraossäre Defekte lassen sich hingegen häufig nur mithilfe chirurgischer Maßnahmen korrigieren. Da die konventionelle Parodontalchirurgie zwar zu einer Reduktion der Sondierungstiefen, nicht aber zum Gewinn von klinischem Attachment führt, kommt im Rahmen der regenerativen Parodontaltherapien eine große Anzahl von Knochenersatzmaterialien zum Einsatz. Da alloplastisches, synthetisches Material stets verfügbar und auch nicht aufgrund seiner Herkunft umstritten ist, wird es in der Parodontologie zum Aufbau von intraossären Knochendefekten gerne verwendet.

Aber ein ideales Knochenersatzmaterial muss weiteren Ansprüchen genügen. So sollte es dem natürlichen Knochen so ähnlich wie möglich und gut resorbierbar sein. Man geht davon aus, dass ein Augmentationsmaterial die Neubildung von Alveolarknochen, Desmodont und Wurzelzement durch Osteoneogenese, Osteokonduktion und Osteoinduktion fördert7. Weiterhin sollte das Material kostengünstig und einfach in der Handhabung sein und es sollte die Erhaltung des parodontal geschädigten Zahnes langfristig und vorhersagbar ermöglichen. Auch bei breiten und komplizierten Knochendefekten sollte das Material verhindern, dass der Mukoperiostlappen in den Defekt kollabiert.

Kennzeichen des Knochenersatzmaterials Ostim®



Ostim® (Heraeus Kulzer, Hanau) ist ein neues, synthetisches Knochenersatzmaterial auf der Basis von Hydroxylapatit. Es liegt in einer gebrauchsfertigen Paste vor. Für umfangreiche Augmentationen wird es in einer Fertigspritze und für kleinere Defekte, z. B. in der Parodontologie, als Single Dosage angeboten, die direkt in den Knochendefekt eingebracht werden kann. Ostim® ist ein vollsynthetisches, nanopartikuläres, phasenreines und ungesintertes Hydroxylapatit, das im Gegensatz zur Hydroxylapatitkeramik eine hohe Löslichkeit aufweist und vollständig resorbiert wird. Die Ostim-Nanokristalle erzeugen eine große, bioaktive Oberfläche, auf der sich Osteoblasten ansiedeln können. Der hohe Wassergehalt fördert die Einsprossung von Blutgefäßen. Durch seine Bestandteile Nanokristalle und Wasser besteht keinerlei Infektionsgefahr durch Bakterien, Viren oder Prionen. Zudem ist das Material nur eingeschränkt röntgenopak. Deshalb lässt sich die Knochenneubildung im Röntgenbild gut erkennen.
Im Tierexperiment wurde eine Osseointegration und Osseokonduktion nachgewiesen9. Eine beschleunigte Knochenheilung durch Ostim® konnte in einer Studie bei 125 Patienten mit Frakturen festgestellt werden10. Ostim® hat sich im Rahmen erster Untersuchungen in der Behandlung von Kieferzysten3, von intraossären Periimplantitisdefekten6 und in der Therapie von Parodontaldefekten bewährt4,6.

Mikrochirurgisches Vorgehen ist entscheidend



Entscheidend für die Voraussagbarkeit der Ergebnisse ist neben dem Material und einigen patienten- und verfahrensabhängigen Faktoren das chirurgische Vorgehen, das einen primären Lappenschluss und damit eine primäre Heilung zum Ziel hat. Nicht zuletzt ist das chirurgische Vorgehen, z. B. nach modifiziertem Widman-Lappen, für die variablen Therapieergebnisse mit Lappendehiszenzen und Exposition des implantierten Materials verantwortlich. Hier hat sich die mikrochirurgische Strategie bewährt, da sich durch ein mikrochirurgisches Instrumentarium, mikrochirurgisches Nahtmaterial sowie das mikrochirurgische Lappendesign eine primäre Deckung/Heilung durch Readaptation bei maximaler Schonung von Hart- und Weichgewebe erreichen lässt2,11.
Das mikrochirurgische Instrumentarium besteht aus:
  • mikrochirurgischem Skalpellhalter (Mini-Skalpellklingenhalter),
  • Miniatur-Skalpellklingen, doppelt abgeschrägt, Seiten scharf, voller Radius,
  • mikrochirurgischer Pinzette,
  • Papillenelevator,
  • Mikronadelhalter,
  • Mikroschere,
  • Lupenbrille (5,6-fache Vergrößerung).

Wegen ihres geringen Gewichtes ist Titaninstrumenten der Vorzug zu geben. Zum mikrochirurgischen Konzept gehört das mikrochirurgische Lappendesign. Es empfiehlt sich, wenn möglich, der mikrochirurgische Access-Flap12, der sich aus dem klassischen Papillenerhaltungslappen entwickelt hat8.

Klinisches Vorgehen



Nach Abschluss der antiinfektiösen Therapie und Sondierung des Limbus alveolaris wird unter Lokalanästhesie mithilfe des mikrochirurgischen Skalpells eine intrasulkuläre Inzision unter maximaler Gewebeschonung vorgenommen. Je breiter der Interdentalraum ist, desto weiter wird nach bukkal inzidiert. Im vorliegenden Beispiel wurde wegen des engen Interdentalraumes die Inzision nicht nach bukkal verlegt, sondern nach approximal geführt (Abb. 1). Auf Entlastungsschnitte wird, wenn möglich, verzichtet. Ein Papillenelevator ermöglicht die schonende Darstellung der interdentalen Papille.
Bilder
Abb. 2: Die intraoperative Situation direkt nach der Defektdarstellung, Zustand vor der Degranulation.   Abb. 3: Der Defekt wurde mit Ostim aufgefüllt. Das Material hat eine pastöse Konsistenz. Vor dem Einbringen wird bereits die Naht vorbereitet.   Abb. 4: Ein dichter Nahtverschluss ist unabdingbar; er ist entscheidend für die primäre Heilung und das Verbleiben des Implantationsmaterials.  

Nach Mobilisierung bukkal und oral (Abb. 2), Degranulation und gründlicher Reinigung der Wurzeloberflächen wird das Knochenersatzmaterial Ostim® eingebracht (Abb. 3). Ein Überfüllen über den krestalen Rand hinaus ist zu vermeiden. Ein dichter und spannungsfreier Nahtverschluss ist ebenfalls für ein vorhersagbares Ergebnis entscheidend. Als Nahtmaterial ist ein nicht resorbierbares Polypropylene-ähnliches Material der Stärke 7 bis 0 zu verwenden. Die Krümmung und Bogenlänge richtet sich nach der Lage des Interdentalraumes. Die Readaptation erfolgt nach bukkaler Matratzennaht mit Fixierung mittels modifizierter vertikaler Matratzennaht nach Laurell (Abb. 4).
Antibiotikagaben sind in der Regel nicht erforderlich. Für die folgenden sechs Wochen wird zweimal täglich mit 0,2-prozentiger Chlorhexidindiglukonatlösung (Corsodyl, SmithKline Beecham, Bühl) gespült. Die Patienten werden angewiesen, keine mechanische Reinigung der operierten Bereiche durchzuführen. Zwei Wochen postoperativ werden üblicherweise die Fäden entfernt. Nach sechs Wochen können die Patienten dann vorsichtig mit einer weichen Zahnbürste putzen. Engmaschige Kontrollen schließen sich an.

Falldarstellung



Eine 52-jährige Patientin ist mit akuten Beschwerden bei Lockerungsgrad III und deutlich ausgeprägter Schwellung bei uns erschienen. Abbildung 5 zeigt das Röntgenbild. Nach Notfall- und antiinfektiöser Therapie wurde der devitale Zahn 44 endodontisch behandelt, da es sich um eine Paro-Endo- Problematik handelte. Auch hier wurde beim Knochenaufbau wie oben beschrieben minimalinvasiv bzw. mikrochirurgisch vorgegangen und auf einen Entlastungsschnitt verzichtet (Abb. 6). Nach der Degranulation und der gründlichen Reinigung stellte sich der Defekt dar. Als Knochenersatzmaterial wurde Ostim® eingebracht (Abb. 7). Nachbehandlungen und engmaschige Kontrollen folgten. Die Heilung verlief unauffällig. Abbildung 8 zeigt den Zustand nach drei Jahren. Im Röntgenbild ist der Defekt nahezu vollständig aufgefüllt. Die Patientin ist völlig beschwerdefrei, der Zahn ist nicht mehr gelockert, die Gingiva blassrosa und straff. Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2 und 3 mm. Vergleichbar wurde in weiteren 42 Fällen vorgegangen.
Bilder
Abb. 5: Das präoperative Röntgenbild zu Abbildung 6. Der mesiale Knocheneinbruch von Zahn 44 ist massiv. In situ befindet sich eine 25 Jahre alte implantatgetragene Brücke.   Abb. 6: Der Defekt ist dargestellt, das Granulationsgewebe entfernt.   Abb. 7: Ostim® wurde eingebracht. Der Defekt sollte nicht über den krestalen Rand hinaus befüllt werden.   Abb. 8: Zustand nach zwei Jahren. Der Knocheneinbruch ist nahezu vollständig aufgefüllt.  

Diskussion und Ausblick



Entscheidend für eine erfolgreiche Regeneration sind die primäre Heilung in einer abgeschlossenen Umgebung ohne Exposition des Knochenersatzmaterials und eine geringe postoperative Rezession. Durch das mikrochirurgische Vorgehen mit minimalinvasiven Lappenpräparationen wird die parodontale Regeneration bei minimaler Komplikationsrate vorhersehbar. Dies ist Voraussetzung für die dentofaziale Ästhetik.
Ein weiterer entscheidender Punkt ist das verwendete Knochenersatzmaterial. Wir verfügen inzwischen über eine zweijährige Erfahrung bei über 40 parodontologischen Fällen mit dem Material Ostim®, das bislang alle Erwartungen erfüllt hat und sich durch sehr geringe postoperative Komplikationen ausgezeichnet hat. Es ist sehr einfach in der Handhabung, kostengünstig und durch seine pastösen Eigenschaften ortsständig. Aufgrund seiner hohen Viskosität ist Ostim volumenstabil. Ein Ausschwemmen aus dem Defekt konnte nicht beobachtet werden; unterdessen konnte vielfach auf die Verwendung einer Membran verzichtet werden. Als besonders angenehm wird empfunden, dass das Material nicht röntgenopak ist, sodass sich neu gebildeter Knochen gut im Röntgenbild erkennen lässt.
Zunächst ist jedoch nur von einer Tendenz zu sprechen. Erst nach Auswertung der Ergebnisse und Abschluss der zurzeit laufenden prospektiven Studie, in die 42 Fälle aufgenommen wurden, wird eine profundere Beurteilung vorgenommen werden können.

Teilen

Fotostrecke
Abb. 2: Die intraoperative Situation direkt nach der Defektdarstellung, Zustand vor der Degranulation.   Abb. 3: Der Defekt wurde mit Ostim aufgefüllt. Das Material hat eine pastöse Konsistenz. Vor dem Einbringen wird bereits die Naht vorbereitet.   Abb. 4: Ein dichter Nahtverschluss ist unabdingbar; er ist entscheidend für die primäre Heilung und das Verbleiben des Implantationsmaterials.   Abb. 5: Das präoperative Röntgenbild zu Abbildung 6. Der mesiale Knocheneinbruch von Zahn 44 ist massiv. In situ befindet sich eine 25 Jahre alte implantatgetragene Brücke.   Abb. 6: Der Defekt ist dargestellt, das Granulationsgewebe entfernt.   Abb. 7: Ostim® wurde eingebracht. Der Defekt sollte nicht über den krestalen Rand hinaus befüllt werden.   Abb. 8: Zustand nach zwei Jahren. Der Knocheneinbruch ist nahezu vollständig aufgefüllt.  

Literaturverzeichnis

  1. Baderstein, A., Nilveus, R., Egelberg, J.: Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 11, 63 (1984).
  2. Cortellini, P., Tonetti, M.: Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol 72, 559 (2001).
  3. Gerlach, K. L., Niehues, D.: Die Behandlung von Kieferzysten mit einem neuartigen nanopartikulären Hydroxylapatit, Falldarstellung. Quintessenz 6, 603 (2004).
  4. Heinz, B., Jepsen, S.: Ostim® in der Behandlung von knöchernen Parodontaldefekten. Eine randomisierte kontrollierte klinische Studie. J Clin Periodontol 33, 53 (2006).
  5. Hughes, T. P., Caffesse, R. G.: Gingival changes following scaling and root planing and oral hygiene. A biometric evaluation. J Periodontol 49, 560 (1992).
  6. Schwarz, F., Bieling, K., Latz, T., Nuesry, E., Becker, J.: Healing of intrabony periimplantitis defects following application of a nanocrystalline hydroxylapatite (OstimTM) or a bovine-derived xenograft (Bio-OssTM) in combination with a collagen membrane (Bio-GideTM). A case series. Clin Periodontol 33, 491 (2006).
  7. Sculean, A.: Regenerative Materialien in der Parodontologie, Teil 1. NAgP-News, 4, 15 (2006).
  8. Takei, H., Han, T. J., Carranza, F. A. Jr., Kenney, E. B., Levkovic, V.: Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 56, 204 (1985).
  9. Thorwarth, W. M., Schlegel, K. A., Srour, S.: Untersuchungen zur knöchernen Regeneration ossärer Defekte unter Anwendung eines nanopartikulären Hydroxylapatits (Ostim®). Implantologie 21, 12 (2004).
  10. Pankratow, A. S., Zuyev, V. P., Alekseeva, A. N.: Einsatz von hochdispersen Hydroxylapatits bei der komplexen Behandlung von Patienten mit Frakturen des Unterkiefers. Stomatologie (Mosk.) 22, 74 (1995).
  11. Wachtel, H., Hürzeler, M., Köttgen, C., Bolz, W., Zuhr, O., Weng, D.: A microsurgical approach to guided tissue regeneration treatment. J Clin Periodontol 30, 496 (2003).
  12. Wachtel, H., Schenk, G., Böhm, S., Wenig, D., Zuhr, O., Hürzeler, M.: Microsurgical access flap and enamel matrix derivate for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 30, 496 (2003).
  13. Baderstein, A., Nilveus, R., Egelberg, J.: Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 11, 63 (1984).
  14. Cortellini, P., Tonetti, M.: Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol 72, 559 (2001).
  15. Gerlach, K. L., Niehues, D.: Die Behandlung von Kieferzysten mit einem neuartigen nanopartikulären Hydroxylapatit, Falldarstellung. Quintessenz 6, 603 (2004).
  16. Heinz, B., Jepsen, S.: Ostim® in der Behandlung von knöchernen Parodontaldefekten. Eine randomisierte kontrollierte klinische Studie. J Clin Periodontol 33, 53 (2006).
  17. Hughes, T. P., Caffesse, R. G.: Gingival changes following scaling and root planing and oral hygiene. A biometric evaluation. J Periodontol 49, 560 (1992).
  18. Schwarz, F., Bieling, K., Latz, T., Nuesry, E., Becker, J.: Healing of intrabony periimplantitis defects following application of a nanocrystalline hydroxylapatite (OstimTM) or a bovine-derived xenograft (Bio-OssTM) in combination with a collagen membrane (Bio-GideTM). A case series. Clin Periodontol 33, 491 (2006).
  19. Sculean, A.: Regenerative Materialien in der Parodontologie, Teil 1. NAgP-News, 4, 15 (2006).
  20. Takei, H., Han, T. J., Carranza, F. A. Jr., Kenney, E. B., Levkovic, V.: Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 56, 204 (1985).
  21. Thorwarth, W. M., Schlegel, K. A., Srour, S.: Untersuchungen zur knöchernen Regeneration ossärer Defekte unter Anwendung eines nanopartikulären Hydroxylapatits (Ostim®). Implantologie 21, 12 (2004).
  22. Pankratow, A. S., Zuyev, V. P., Alekseeva, A. N.: Einsatz von hochdispersen Hydroxylapatits bei der komplexen Behandlung von Patienten mit Frakturen des Unterkiefers. Stomatologie (Mosk.) 22, 74 (1995).
  23. Wachtel, H., Hürzeler, M., Köttgen, C., Bolz, W., Zuhr, O., Weng, D.: A microsurgical approach to guided tissue regeneration treatment. J Clin Periodontol 30, 496 (2003).
  24. Wachtel, H., Schenk, G., Böhm, S., Wenig, D., Zuhr, O., Hürzeler, M.: Microsurgical access flap and enamel matrix derivate for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 30, 496 (2003).

Leser-Kommentare

Sie müssen eingeloggt sein, um einen Kommentar zu verfassen.