Prothetik

Aufgrund der in den vergangenen Jahren zügig vorangegangenen Entwicklung in der Materialkunde, v. a. im Bereich der vollkeramischen Werkstoffe, ist es wichtig, die Präparation den neuen Gegebenheiten anzupassen. Die derzeitige Lehrmeinung sieht für die Präparation von vollkeramischen Restaurationen eine Modifikation der Standardpräparation für metallische bzw. metallkeramische Restaurationen vor: eine Kastenpräparation mit gerundeten Kanten, die eine mechanische Retention unterstützt. Doch unterschiedliche Materialien benötigen unterschiedliche Präparationsrichtlinien, um klinische Misserfolge zu vermeiden. Und vollkeramische Werkstoffe weisen gänzlich andere Materialeigenschaften auf als herkömmliche Werkstoffe zur prothetischen Versorgung. Im Gegensatz zu metallischen Materialien ist Keramik ein hochgradig sprödes Material, das keinerlei Fähigkeit zur plastischen Verformung bei mittleren Temperaturen besitzt8. Allein aus diesem Grund ist es angebracht, traditionelle Präparationstechniken, die ihren Ursprung in einer Zeit hatten, als Gold tatsächlich noch der Goldstandard war, zu überdenken.

Das Präparationsdesign klassischer Metallrestaurationen

Bei der Entwicklung klassischer Restaurationen stand die Notwendigkeit, laborgefertigte Versorgungen dauerhaft im Mund der Patienten zu integrieren, im Vordergrund. Da es noch keine Haftvermittler im heutigen Sinne gab, mussten andere Methoden gefunden werden, um restaurative Arbeiten für eine vertretbare Dauer zu integrieren. Man versuchte überzeugende Langzeitergebnisse zu erzielen, indem man eine möglichst starke mechanische Retention mithilfe des Präparationsdesigns anstrebte. Als die Vollkeramik Mitte des vergangenen Jahrhunderts eingeführt wurde, wurden die gewohnten Präparationsgeometrien übernommen – und teilweise modifiziert. Dabei wurde aber nicht hinterfragt, ob diese Geometrien für vollkeramische Restaurationen überhaupt geeignet sind und dem Material entsprechen.

Beurteilung von Erfolgsraten anhand einer Langzeitstudie

Im Folgenden nehmen wir eine klinische Langzeituntersuchung an der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz als Basis zur Beurteilung der unterschiedlichen Erfolgsraten von Vollkeramikrestaurationen1. Im Zeitraum von 1988 bis 1990 wurden 358 Zwei- und Dreiflächeninlays aus unterschiedlichen Materialien gefertigt und integriert. Sie wurden in einer klinischen Langzeitstudie hinsichtlich ihrer Komplikationswahrscheinlichkeit und ihrer Überlebensraten untersucht und miteinander verglichen. Die Restaurationen wurden auf folgende Parameter untersucht und einem Status zugeordnet:

• Verlust oder totaler Bruch der Restauration
• partieller Bruch der Restauration oder des Zahnes
• Desintegration des Befestigungsmediums
• Karies
• Vitalitätsverlust

Folgende Systeme kamen bei den Goldinlays und den laborgefertigten bzw. computergefrästen Keramikinlays zur Anwendung: Dicor^® (Dentsply DeTrey, Konstanz), Optec^® (Sirona Dental Systems, Bensheim), Hi-Ceram^® (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen), Du-Ceram^® (Degudent, Hanau), Cerec 1^® (Sirona; Vita Mark I^®), Degulor C^® (Degudent; Goldinlay); Befestigung: adhäsive Fixation. Die Goldinlays (Degulor C^®) der Kontrollgruppe wurden mit Zinkphosphatzement befestigt.

Sämtliche Inlaygruppen waren über 15 Jahre im Mund der Patienten. Die Technologiegruppen wurden mit dem Logrank-Test und der Kaplan-Meier-Überlebensanalyse bezüglich der Verweildauer – mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % – miteinander verglichen.

Partielle Frakturen von Schmelz, Karies und Vitalitätsverluste traten in allen Technologiefamilien auf. Partielle und totale Brüche sind bei den Laborkeramiken die häufigste Komplikation. Devitale Zähne zeigten im Logrank- Test sowohl bei den Cerec-Inlays (p = 0,037) als auch im Vergleich aller Gruppen signifikant schlechtere Ergebnisse als vitale Zähne. Hochverdichtete, industriell gefertigte Keramik weist keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Überlebensraten im Vergleich zur Kontrollgruppe (Degulor C^®) auf (p < 0,05). Im Beobachtungszeitraum von 15 Jahren zeigten Inlays aus industriell gefertigter, hochverdichteter Keramik mit 93 % signifikant höhere Überlebensraten als individuell hergestellte Laborkeramikinlays (68 % intakte Inlays) (Abb. 1–6)¹.

Daraus ergibt sich einerseits die Frage, aufgrund welcher Bedingungen Keramikinlays brechen, und andererseits die Frage, wie die Rahmenbedingungen geändert werden müssen, um zu einer höheren Resistenz des Restaurationskörpers zu kommen.

Präparation als Erfolgsfaktor

Im Wesentlichen kann die Resistenz des Restaurationskörpers über drei Faktoren gesteuert werden. Die Erhöhung der Festigkeit kann erfolgen durch Verbesserung

• der Materialeigenschaften (z. B. Disilikatkeramik),
• des Verbundes (Befestigungsmethode = Klebesystem),
• der Konstruktion (Präparationsdesign).

Wir wollen uns im Folgenden speziell auf den Punkt der Konstruktion konzentrieren, die primär über das Design der Präparation beeinflusst wird. Möglicherweise liegt der Grund für das typische Versagensmuster von zwei- und dreiflächigen Inlays in der bis dato gewählten Präparationsart. Aufgrund der adhäsiven Eingliederung erscheint es nicht notwendig, eine Retentionsform bei der Präparation zu erzielen. Vielmehr sollten Präparationsformen bevorzugt werden, die die Materialeigenschaften von Keramik positiv beeinflussen. Die Präparationen sollten keine Spannungsspitzen aufweisen, Kerbspannungen, plötzliche Querschnittsveränderungen und Ecken sowie scharfe Kanten vermeiden. Einfache Formen und fertigungsgerechte Vermassung sollten angestrebt und Zugspannung konstruktiv in Druckspannungen umgewandelt werden2,3,4 (s. auch Ergebnisse der Finite-Elemente-Methode). Trotz der erfolgreichen Langzeitergebnisse im Bereich der vollkeramischen Teilrestaurationen gilt es, aus den aufgetretenen Misserfolgen die entsprechenden Schlüsse zu ziehen. Der Bruch von Keramik kann unterschiedliche Gründe haben:

• Fehler in der Keramik: laborgefertigte Keramik vs. industriell gefertigte Keramik
• Fehler im Klebeverbund: Anwendungsfehler beim adhäsiven Integrieren der vollkeramischen Restauration
• Fehler in der Präparation: keine keramikgerechte Präparation

Die Industrie versucht über immer härtere und leistungsstärkere Keramiken und Verbundsysteme das Misserfolgsrisiko zu minimieren. Anhand zahlreicher Belastungsuntersuchungen, mathematischer Berechnungen und werkstoffspezifischer Eigenschaften von Dentalkeramiken konnten Parameter für die Präparation definiert werden, welche auf das Material abgestimmt sind und noch bessere Langzeitergebnisse erwarten lassen.

Lesen Sie weiter:
Die Materialbeschaffenheit als Grundlage für die Präparationsform – Teil 2

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