Prophylaxe

Immer wieder wird die Frage an mich gestellt: „Frau Schnatterer, wie sollte ein Prophylaxekonzept aussehen, das in der Praxis auch erfolgreich umzusetzen ist?“ Im folgenden Beitrag möchte ich gerne näher darauf eingehen.

Definition von Prophylaxe

Unter einer Prophylaxe versteht man Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Krankheiten und gesundheitliche Komplikationen. Dazu zählen alle allgemeinen oder individuellen gesundheitlichen Vorkehrungen wie z. B.:

• Hygiene (z. B. Prophylaxe in der Zahnmedizin)
• Impfungen
• Prävention (z. B. zur Vermeidung von Krebserkrankungen)
• vorbeugende Arzneimitteleinnahme

Das Wort Prophylaxe wurde während des 18. Jahrhunderts aus dem lateinischen prophylacticum ins Deutsche entlehnt. Dieses wiederum stammt von der griechischen prophylaxis (Vorbeugung) ab (siehe http://www.Wikipedia.de). Durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde 1986 der Begriff Prävention in die Gesundheitsförderung eingeführt. Er hat im allgemeinen Sprachgebrauch mittlerweile den älteren Begriff Prophylaxe verdrängt. Gesundheitsförderung und die Gesunderhaltung oraler Strukturen, d. h. Vorbeugung im Sinne der Kariesund Parodontitisprävention, gehören in hohem Maße zum Prophylaxekonzept, ebenso die Gesundheitsförderung im Bereich Allgemeinerkrankungen und Mundhöhlenkrebs.

Wie kann ein Prophylaxekonzept aussehen?

Der Begriff Prophylaxe wird umgangssprachlich vielfältig eingesetzt. Je nach Einsatzgebiet oder Vorhaben wird sie unterschiedlich ausgelegt und strukturiert, um dem jeweiligen Bedarf zu genügen. Beispielsweise ist sie anders organisiert, wenn es darum geht, eine Parodontitisvorbehandlung durchzuführen, als in der Vorbehandlung zur Vorbereitung und Nachversorgung eines Implantatpatienten. Das Ziel jedoch ist immer dasselbe – Keimzahlreduktion (Abb. 1)! Wichtig ist in diesem Zusammenhang jedoch: Egal wie Sie ihr Konzept nennen, ist es das oberste Ziel, die Arbeit immer im Sinne des Gedankens „lege artis“ zu erbringen. Dabei sollte man nie die uns eigentlich hinlänglich bekannte Ätiologie der Karies vergessen, denn am „Anfang jeder Erkrankung stehen die Bakterien“ und Parodontopathien entstehen auf einer Basis, die als multifaktoriell bezeichnet wird (Abb. 2).

Präventionskonzept mit Wirkung

In der Literatur finden sich unglaublich viele verschiedene Empfehlungen zu Konzepten und Methoden, wie eine Prophylaxesitzung gestaltet werden kann oder sollte. Wichtig ist allerdings, ein Konzept zu wählen, dass nicht nur inhaltlich, sondern auch hinsichtlich der Philosophie in die jeweilige Praxis passt. Hinzu kommt, dass man die Auswahl kritisch nach folgenden Kriterien hinterfragen sollte:

1. Sind die theoretischen Inhalte auch praktisch umsetzbar?
2. Gibt es eine Konzeptbasis?
3. Kann auf diese Basis je nach Behandlungsbedarf modifiziert und angepasst werden?
4. Ist dieses Konzept nachhaltig?
5. Welche Ressourcen benötige ich?
6. Bedeutet ein neues Konzept gleichzeitig die Neuanschaffung von Geräten und Materialien oder können bereits vorhandene Geräte und Materialien eingesetzt werden?
7. Kann dieses Konzept in meine Kostenstruktur integriert werden?

Ein erfolgreiches Präventionskonzept ist meiner Meinung nach die Methodisch-Strukturierte Individualprophylaxe, kurz MSI, die nachfolgend erläutert werden soll.

Die Basis von MSI

Grundsätzlich beinhaltet die MSI sieben Parameter, die in ihrer Abfolge beziehungsweise Reihenfolge identisch bleiben (Tab. 1). Grundsätzlich sollte jeder Patient vor jeder Behandlung, so auch in der Prophylaxe, mit einer CHX-Lösung (CHX = Chlorhexidindiglukonat) unverdünnt für 1 Minute den Mund spülen. Die Konzentration des CHX-Präparates sollte mindestens 0,12 %, besser noch 0,2 % betragen.

1. Schritt – Diagnostikmöglichkeiten

Der parodontale Screenin-Index (PSI) wird mit der WHO-Sonde erhoben. Die Sondierung sollte parallel zur Zahn- bzw. Wurzeloberfläche erfolgen. Der Sondierungsdruck sollte dabei die Grenze von circa 20 Gramm nicht überschreiten. Der optimale Druck liegt bei 0,25 N. Beim PSI wird das Gebiss in Sextanten eingeteilt und der höchste Wert je Sextant ist maßgebend. Es gibt insgesamt fünf Grade, nach denen der jeweilige Zustand des Sextanten beurteilt und in die er eingestuft wird (Tab. 2). Der PSI bietet den Vorteil, in kurzer Zeit erste Informationen über eine mögliche parodontale Erkrankung und deren Schweregrad zu erhalten.

Besondere Befunde wie Rezessionen > 3,5 mm, Furkationen, Mobilität und mukogingivale Veränderungen werden an dem Sextanten mit einem Sternchen versehen. Ein weiterer Vorteil ergibt aus den PA-Richtlinien: „Weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei zwei und mehr Sextanten mit Code 3“, d. h. genaue diagnostische Maßnahmen des Gesamtgebisses und gegebenenfalls Therapie über PA-Plan werden fällig. PI = Plaqueindex: Was sagt dieser Befund aus? Er gibt Aufschluss über die aktuelle Mundhygiene. Dieser Index kann mittels Färbelösung erhoben werden. Wichtig ist, um die Reproduzierbarkeit zu gewährleisten, eine definierte Vorgehensweise zu wählen, z. B. 1. und 3. Quadrant außen/2. und 4. Quadrant innen. Erhoben werden nur Ja-nein-Antworten für Plaque, ist sie also vorhanden oder nicht. BI = Blutungsindex: Was sagt dieser Befund aus? Er gibt Aufschluss über den Schweregrad einer Erkrankung. Der Blutungsindex kann mit einer Parodontalsonde erhoben werden. Wichtig ist auch hier die Reproduzierbarkeit! Entscheiden Sie sich für ein Verfahren – zur Verfügung stehen SBI oder PBI oder deren Modifikationen. Dokumentiert wird wieder nur mit der Ja-nein-Antwort, d. h. Blutung vorhanden oder nicht. Nicht vergessen sollten Sie folgende Punkte:

1. Natürlich haben Sie die freie Wahl bei den Plaque- und Blutungsindizes, ob Sie zeitintensive und sehr umfangreiche Befunde erheben. Bedenken Sie aber bitte, dass Ihre Zeit in einer Prophylaxesitzung ebenfalls limitiert ist.
2. PI und BI sind als alleinige Indizes nicht aussagekräftig, deshalb sollten sie immer in der Kombination anwendet werden.
3. Beide Indizes sind wichtig in der Verlaufskontrolle eines Patienten.

Die Laserfluoreszenzmessung zur Kariesdiagnostik kann als Option betrachtet werden. Sie ist eine nichtinvasive und wirklich absolut schmerzfreie Art der Kariesdiagnostik, die beispielsweise im Bereich der Fissurendiagnostik eine Bereicherung darstellt.

2. Schritt – professionelle Zahnreinigung

Maschinelle Grobdepuration: Die maschinelle „Vorarbeit“ erspart viel Zeit und Muskelkraft (Bedingung: richtige Gerätewahl) und bringt weniger Substanzverlust. Die fachgerechte Handhabung vorausgesetzt, unterscheidet sich allerdings die klinische Herangehensweise deutlich voneinander. Je nach Geräteart – ob Schallgerät, ob magnetostriktive Geräte – oder piezoelektrische Geräte sind sie unterschiedlich in Geschwindigkeit, Arbeitsdruck, Arbeitswinkel und Schwingungsverhalten der Arbeitsspitze. Manuelle Feindepuration: Die manuelle „Nacharbeit“ bzw. Kontrolle ist zwingend erforderlich. So haben Sie die Möglichkeit, Plaque-, Zahnstein- und Biofilmreste nachträglich zu entfernen, und gleichzeitig die Kontrolle, ob alle Oberflächen optimal gereinigt wurden. Der Einsatz von Scalern und Küretten ist hier erforderlich. Der Scaler ist jedoch lediglich supragingival einzusetzen. Zu beachten gilt, dass wir uns im Bereich der Prophylaxe auch immer am Delegationsrahmen orientieren sollten. Das „Air-flow“-Gerät, sprich Pulver-Wasser-Strahlgerät, sollte nicht standardmäßig in der Prophylaxebehandlung vorgesehen sein. Hierbei handelt es sich nur um ein Instrument, das in Sonderfällen (beachtet man Indikation und Kontraindikation) seinen Einsatz findet. In der kurzfristigen klinischen Anwendung macht es einen passablen Eindruck im Sinne seiner Leistungsfähigkeit – in der Langzeitbeobachtung ist allerdings davon abzuraten bzw. es nur in geübte und gewissenhafte Hände zu übergeben.

3. Schritt – professionelle Oberflächenpolitur

Die Oberflächenpolitur stellt einen sehr wichtigen Schritt dar. Sie ist zwingend notwendig, sobald die Zahnoberfläche auf irgendeine Art und Weise bearbeitet wurde. Gleichzeitig ist sie ist der Abschluss des maschinellen Geräteeinsatzes. Die Oberflächenpolitur folgt dem Konzept Bürste-Kelch und Paste. Die Zahnreinigungsbürste sollte aus Nylon bestehen und zur Einmalverwendung vorgesehen sein. Sie hat ihr Einsatzgebiet lediglich im Okklusal-, Inzisal- und Glattflächenbereich. Der Polierkelch ist ebenfalls als Einmalartikel erhältlich. Dieser wird im Sulkus- und Glattflächenbereich eingesetzt und ist hauptsächlich für die Oberflächenpolitur vorgesehen. Politurpasten gibt es in unterschiedlichen Körnungen und Geschmacksrichtungen; man unterscheidet hier zwischen 1-, 2-, 3- und 4-Phasen-Polituren. Damit ist z. B. gemeint: Eine 1-Phasen-Politur wäre eine selbstreduzierende Paste, eine 2-Phasen-Politur wäre eine RDAMittel (RDA = radioaktive Dentinabrasion) und -Feinpolitur und so weiter. D. h., sobald Sie mit einer kräftigen Körnung (RDA > 90) starten, sollten Sie immer über die nächstgeringere Körnung (RDA mittel + fein) ihre Politur beenden. Direkt nach der Oberflächenpolitur gehen Sie zur Zwischenraumpolitur über. Hierfür stehen Ihnen Zahnseide, Tape und Floss sowie Interdentalraum- Bürstchen zur Verfügung. Je nach Situation entscheiden Sie, ob Sie die Politurpaste nach der Politur belassen und auch für die Zwischenraumpolitur nutzen, wie z. B. bei Verfärbungen. Von dem Einsatz von Polierstreifen oder perforierten Streifen ist aus meiner Sicht unbedingt abzuraten. Anschließend – die Politurpaste sollte jetzt allerdings vorher mit Wasser abgesprüht sein – führen Sie die Politur der Brückenauflageflächen durch. Das Konzept besteht aus Floss und CHX. Die wattierte Floss in CHX-Lösung tränken und unter der Brückenversorgung entlangwandern. Dadurch erhalten Sie eine Reinigung, Politur und Desinfektion dieser Areale.

4. Schritt – professionelle Zungenreinigung

Die Zungenreinigung stellt eine optionale Leistung dar. Sie muss bzw. sollte nicht immer durchgeführt werden. Sie ist nur indiziert, wenn die Zunge belegt ist, oder im Zusammenhang mit einer Full Mouth Disinfection. Das Konzept kann maschinell mittels Spezialaufsatz, Zahnreinigungsbürstchen und CHX oder manuell mittels Zungenreiniger und CHX durchgeführt werden.

5. Motivation/Instruktion/Remotivation

Motivation bedeutet in diesem Zusammenhang die Information und Aufklärung über die individuellen oralen Verhältnisse und deren Verbesserung. Motivieren heißt auch, den Patienten darüber zu informieren, dass die professionelle Unterstützung risikoorientiert notwendig ist.

Instruktion wiederum bedeutet bedarfsorientierte und intensive Anleitung, die richtigen Zahnpflegeprodukte zu benutzen und diese auch richtig einzusetzen.

Die Remotivation dagegen wird erst in den folgenden Prophylaxesitzungen relevant. Wichtig werden an dieser Stelle natürlich auch die Home-Care-Empfehlungen.

6. Therapeutische Begleitmaßnahmen

Eine Abschlussfluoridierung nach der professionellen Zahnreinigung ist zwingend erforderlich. Diese kann mit allen gängigen höher dosierten Fluoridprodukten durchgeführt werden. Bei dem Fluoridpräparat sollten folgende Fragestellungen mit ja zu beantworten sein: Ist die Applikation einfach? Ist absolute Trockenheit notwendig? Wie sieht es nach dem Auftragen und Aushärten aus? Wie fühlt es sich nach dem Trocknen an? Ist es frei von Allergenen?

Die Intensivfluoridierung ist der Einsatz von hochdosierten Fluoridprodukten mit einem Fluoridanteil > 2 %, z. B. bei hohem Kariesrisiko, bei Wurzelkariesrisiko oder bei Intialläsionen zur Remineralisation.

Produkte zur Reduktion der Keimzahl sollten z. B. bei hohem Kariesrisiko zur Eliminierung des Streptococcus mutans oder bei PAR-Patienten angewendet werden. Hier wäre der Einsatz eines Präparates mit einer Mindestkonzentration von 1 % erforderlich.

Produkte zur Desensibilisierung beinhalten u. a. die in der Desensibilisierungstherapie wichtigen Wirkstoffe wie Kalium- und oder Strontiumchlorid. Vorsicht bitte bei Produkten mit dem hochallergenen Wirkstoff Glutardaldehyd.

Sollten sie Ihre Prophylaxesitzung auf ein Optimalmaß erweitern wollen, gehört der Einsatz von Produkten bei Mundtrockenheit mit dazu. Ihr Wunschpräparat sollte in jedem Fall folgende Parameter aufweisen: Es sollte pH-neutral und zuckerfrei sein und wenn möglich pflegende Substanzen enthalten.

Eine weitere Maßnahme wäre die Behandlung von Mundschleimhautverletzungen. Dies können z. B. Aphthen, Druckstellen, Rhagaden und Schleimhautverletzungen sein. Es bietet sich an, ein oder zwei Produkte in der Schublade zu haben, die vielseitig einsetzbar sind. Produkte mit den Inhaltstoffen Myrrhenextrakt, Rhabarberextrakt und Prednisolon sind sehr gut geeignet, um ein breites Feld von Mundschleimhautverletzungen zu behandeln.

7. Dokumentation

Unerlässlich ist die Dokumentation aller relevanten Befunde und Indizes, gegebenenfalls mit einem Ausdruck für den Patienten. Wichtig für den Patienten ist auch die Information über das Recallintervall. Das Recallintervall ist risikoabhängig zu beurteilen. Das Verhalten des Patienten verlängert oder verkürzt das Recallintervall. In der Recallsitzung selbst ist unbedingt auf substanzschonendes Behandeln zu achten. Die Recallsitzungen können je nach Bedarf oder Finanzsituation des Patienten in kleine und große Sitzungen aufgeteilt werden. Hierzu eignet sich das Anlegen einer Checkliste, in der die jeweiligen Inhalte aufgeführt werden. Dazu gehören auch die Terminierung und Rechnungsstellung.

Zeitplanung

Empfehlenswert ist es, eine Taktung von 60 Minuten je Sitzung einzuplanen. Die einzelnen Schritte können selbstverständlich auch mit einer Zeitvorgabe versehen werden. Allerdings variieren die Schritte in ihrem Zeitbedarf von Patient zu Patient. Abhängig ist der jeweilige Zeitbedarf davon, ob der Patient zum ersten Mal bei Ihnen ist oder ob er bereits prophylaxeerfahren ist. Demzufolge kann es unter Umständen hinderlich sein, die einzelnen Schritte mit Zeitbudgets zu belegen.

Produktauswahl

Zu empfehlen sind Produkte,

• die ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien über lange Zeit bewiesen haben,
• die nachhaltig sind, deren Nachkaufsicherheit gegeben ist,
• die möglichst nebenwirkungsfrei sind,
• die in ihrer Gesamtkostenkalkulation platzierbar sind und
• die in ihrer Anwendung und Handhabung effizient wie effektiv sind.

Geräte- und Instrumentenauswahl

So wenig wie möglich an Individual- und Sonderinstrumenten anschaffen. Versuchen Sie Geräte und Instrumente zu finden, die multifunktional einsetzbar sind. Maschinelle Geräte können auch nach ihren Kontraindikationskriterien beurteilt werden – achten Sie darauf, nicht zu viele Einschränkungen einzukaufen.

Fazit

Eine erfolgreiche und perfekte Prophylaxesitzung sollte alle Maßnahmen beinhalten, die für eine zeitgemäße und wissenschaftlich fundierte Behandlung stehen. Prophylaxemaßnahmen sind erfolgreicher, wenn ausreichend Zeit dafür zur Verfügung steht. Und es ist nicht zu vernachlässigen, dass der Patient von heute den Anspruch hat, kompetent und qualitätsorientiert betreut zu werden. 

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