Prophylaxe

Seit den 1990er Jahren hat sich in Deutschland ein erstaunlicher Rückgang der Karieserfahrung vollzogen, der sich inzwischen auch auf Erwachsene erstreckt. Die epidemiologischen Ergebnisse der bevölkerungsrepräsentativen Mundgesundheitsstudie DMS IV³⁴ belegen Fortschritte in einem noch vor wenigen Jahren hierzulande kaum für möglich gehaltenen Ausmaß⁷. Diese Erfolge weisen darauf hin, dass der fachliche Paradigmenwechsel von der restaurativen zur prophylaxeorientierten Zahnmedizin sich inzwischen in einer verstärkten präventiven Orientierung vieler Zahnarztpraxen sichtbar wird. Um die Erfolge der Praxisprophylaxe allerdings auch langfristig zu sichern, ist es nicht ausreichend, dem Patienten die regelmäßige professionelle Zahnreinigung zu empfehlen und dabei allein auf das Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe („oral self-care“) mit den Elementen Information, Instruktion und Motivation zu bauen. Entscheidend ist vielmehr die am individuellen Risiko orientierte regelmäßige professionelle Zahnreinigung („professional care“). Um diese effizient in der zahnärztlichen Praxis umzusetzen, ist auch ein organisatorischer Paradigmenwechsel erforderlich, der als zentrales Element ein straffes, funktionierendes Recallsystem beinhaltet.

Zahnärztliche Prophylaxe und Recall die Theorie

Wozu ein Recallsystem? Der Recallgedanke gründet sich auf die Beobachtung, dass die Patientenmitarbeit (Compliance) kontinuierlich nachlässt, sobald die aktive Behandlungsphase abgeschlossen ist bzw. der Zahnarzt seine direkten Einflussmöglichkeiten auf den Patienten verliert^30,37. Nach Schätzungen der WHO dürfte nur etwa die Hälfte aller erwachsenen Patienten die ihnen erteilten ärztlichen Anweisungen hinreichend befolgen, insbesondere bei Präventionsmaßnahmen, symptomarmen Erkrankungen und Langzeitbehandlungen⁵⁷. Eine vollständige Befolgung der Mundhygieneanforderungen ist bei weniger als 50 % der Patienten zu verzeichnen; der Anteil von Abbrechern oder unregelmäßiger Befolgung von Nachsorgeprogrammen erreicht bei selektierten universitären Kollektiven 45 % und in privaten parodontologischen Praxen sogar zwei Drittel aller teilnehmenden Patienten^35,60.
Ohne gezielte nachgehende Maßnahmen kommt es mit zunehmender Behandlungsdauer zur Verschlechterung des Recalls. Nach einem Zeitraum von vier oder mehr Jahren erscheinen nur noch 20 bis 40 % der ursprünglich teilnehmenden Patienten zur parodontologischen Nachsorge^18,38. So ging die Einhaltung von Nachsorgeterminen in einer italienischen Praxisstudie von 38 % nach einem Jahr auf 20 % nach vier Jahren zurück, der Anteil unzureichender Compliance, also einer Einhaltung von weniger als 50 % der geplanten Termine, nahm nach dem ersten, „kritischen“ Jahr von 37 % auf 46 % zu und blieb dann stabil14. In einer weiteren Praxisstudie kam es in den ersten beiden Jahren zu einer Abbrecherquote von 13,9 %, nach sechs Jahren nahmen noch 48,4 % an der Nachsorge teil; über den Gesamtzeitraum von 14 Jahren zeigten nur 27,4 % der Patienten vollständige Kooperation¹⁸.
Eine Übersicht einschlägiger Erhebungen, vorwiegend aus Großstadtpraxen unterschiedlicher Länder, zeigt Abbildung 1. Die höchsten Befolgungsraten wurden aus spezialisierten, recallorientierten ländlichen Kleinstadtpraxen in Deutschland⁵ und Norwegen²¹ berichtet. 

 

 

 

 

 

 


Um einer unzureichenden oder nachlassenden Patientencompliance zu begegnen, bieten sich zwei grundsätzlich unterschiedliche Ansätze an:

1. der patientenzentrierte Ansatz, der überwiegend auf die Selbstverantwortung des Patienten zielt. Er umfasst die Stärkung seiner Motivation sowie die Verbesserung seiner Einsicht in die Notwendigkeit und seiner Fähigkeit zur Durchführung der erforderlichen Prophylaxemaßnahmen.
2. der behandlerzentrierte Ansatz. Er umfasst Maßnahmen, die überwiegend der Kontrolle des Arztes unterliegen. Sie haben zum Ziel, die Anforderungen an den Patienten so weit wie möglich zu vereinfachen und zu reduzieren, sodass ein möglichst großer Anteil der zum Erreichen des Behandlungsziels erforderlichen Prophylaxemaßnahmen vom Arzt getragen wird.

Voraussetzung für beide Ansätze ist gleichermaßen, dass überhaupt Kontakt zum Patienten besteht, das heißt, dass dieser Praxistermine wahrnimmt. Daher wird in vielen Disziplinen der Zahnheilkunde bereits seit langem die Forderung nach einem langfristigen Recall erhoben (z. B.^3,43,51). Aus oralprophylaktischer Sicht ist durch die regelmäßige professionelle Zahnreinigung auch bei suboptimaler häuslicher Mundhygiene ein hinreichend gutes Ergebnis zu erwarten. Außerdem begünstigt ein häufiger Behandlerkontakt die Festigung der Patientenmotivation²⁰. Aus der medizinpsychologischen Forschung ist bekannt, dass Patienten bis zu 50 % der Termine, die mit ihnen vereinbart werden, und sogar etwa 25 % der Termine, die sie selbst wünschen, nicht wahrnehmen58. Als wirksames Mittel, die Zahl der „Noshow“- Patienten deutlich zu verringern, haben sich „Erinnerungsanrufe“ beim Patienten kurz vor dem vereinbarten Termin erwiesen^44,46,47,26.

Bedeutung des Recallintervalls

Die optimale Länge des Recallintervalls war über drei Jahrzehnte hinweg immer wieder Gegenstand kontroverser Auseinandersetzungen in der Literatur⁴⁸. Dabei wurde am häufigsten für ein Sechs-Monate-Intervall plädiert. Allerdings fehlt dieser Empfehlung weitgehend eine evidenzbasierte Grundlage. Bis heute existiert keine auf methodisch anspruchsvolle und verlässliche Studien gestützte Evidenz, die sich klinisch umsetzen ließe.
In den vergangenen Jahren erschienen einige Übersichtsarbeiten zu den Auswirkungen unterschiedlich langer Recallintervalle. Davenport wertete sämtliche 28 klinischen Studien aus, die zwischen 1981 und 2001 zu diesem Thema publiziert wurden¹⁶. Wegen unterschiedlicher Ausgangsbedingungen, unzureichender Beschreibung des Patientenkollektivs, hoher Drop-out-Raten bis zur Follow-up-Untersuchung und anderer methodischer Mängel war eine strikte Metaanalyse nicht möglich. Hinsichtlich der Folgen einer abnehmenden Recallfrequenz gelangten die Autoren zu inkonsistenten Ergebnissen, wie Tabelle 1 zeigt. Im bleibenden Gebiss blieb die Anzahl kariöser und fehlender Zähne entweder stabil oder nahm signifikant zu. Bei Parodontalerkrankungen zeigten die Untersuchungsparameter ganz überwiegend keine Veränderung bei längeren Recallintervallen. Nur zwei Studien berichteten von einer Zunahme der Taschen- bzw. Sondierungstiefe.
Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) in Großbritannien ergänzte die genannte Reviewstudie um weitere Publikationen³⁶, die jedoch den Gesamttenor der früheren Analyse nicht ändern konnten. Auch systematische Reviews des renommierten Cochrane-Instituts zur Frage des optimalen Recallintervalls gelangten zu ähnlichen Ergebnissen. So genügte den hohen methodischen
Ansprüchen von Beirne⁹ nur eine einzige randomisierte klinische Studie aus Norwegen mit 188 Teilnehmern⁵⁴, die für die Reviewarbeit herangezogen werden konnte. Dennoch weist auch diese Untersuchung ein hohes Biasrisiko auf, da sie bei Low-Risk-Patienten mit regelmäßiger vorangegangener zahnärztlicher Kontrolle durchgeführt wurde. In allen Altersgruppen von drei bis 18 Jahren kam es zu einem nicht signifikanten, jedoch tendenziellen Zuwachs der dmfs/DMFS-Werte bei 24-monatigen im Vergleich zu zwölfmonatigen Recallintervallen. In einer weiteren Reviewstudie¹⁰ wurden die Auswirkungen von professioneller Zahnreinigung (Scaling und Polishing) in unterschiedlichen Zeitabständen untersucht. Zur Analyse gelangten neun Studien, die jedoch mit einem hohen Biasrisiko behaftet waren. Zwar ergaben sich einige statistisch signifikante Unterschiede zugunsten häufigerer Zahnreinigungen (zwei Wochen vs. sechs bis zwölf Monate im Hinblick auf Plaque, Gingivitis, Taschentiefe und Attachmentniveau; drei Monate vs. zwölf Monate im Hinblick auf Plaque, Zahnstein und Gingivitis).
Insgesamt konstatierten die Cochrane- Reviewer allerdings eine ungenügende Evidenzbasis für eine Entscheidung für oder gegen sechsmonatige Recallintervalle.
Die Abnahme der Kariesinzidenz insgesamt in Verbindung mit einer deutlichen, mit der sozioökonomischen Schichtzugehörigkeit verbundenen Polarisierung hat dazu geführt, dass die Vorstellung eines festen, für alle Patienten universell gültigen Recallintervalls, typischerweise von sechs Monaten, heute international als obsolet gilt. Vielmehr wird in der Literatur für individualisierte Recallintervalle plädiert, die je nach den spezifischen Risikobedingungen des einzelnen Patienten festgelegt werden^{19,24,29,45,49}. Die Rahmenempfehlungen liegen zwischen drei und 24 Monaten für Erwachsene und zwischen drei und zwölf Monaten für Kinder und Heranwachsende (vgl.^2,15). Studien aus Skandinavien legen nahe, dass angemessen individualisierte Recallintervalle zwischen zwölf und 24 Monaten für Kinder und Heranwachsende mit geringem Kariesrisiko ausreichend sind^29,55,56. Ebenso wurde im Hinblick auf Parodontalerkrankungen darauf hingewiesen, dass Sechs-Monats-Intervalle bei gesunden Erwachsenen nicht effektiver sind als längere Intervalle. Dagegen wurde in Großbritannien und den USA für Recallintervalle von generell längstens zwölf Monaten plädiert, und zwar auch für Patienten mit niedrigem Kariesrisiko^11,24. Die zur Festlegung des Recallintervalls erforderliche Risikobewertung umfasst dabei Faktoren wie das Mundhygieneverhalten des Patienten, seine Ernährungsgewohnheiten, die Benutzung fluoridhaltiger Produkte, Nikotin- und Alkoholkonsum, die Mundgesundheitsanamnese sowie das Vorliegen spezifischer Risikofaktoren¹². Außerdem sollte die Länge des Recallintervalls in Absprache mit dem Patienten festgelegt werden, um eine bessere Mitarbeit zu gewährleisten. Wie eine neuere Studie aus den Niederlanden zeigt, nahm die Praxis individueller Recallintervalle in Abhängigkeit von bestimmten Patientenmerkmalen und Risikofaktoren bei Allgemeinzahnärzten zwischen 2000 und 2005 von 49 % auf 61,5 % zu³².

Die Praxis

Das praxisgeführte Recallsystem

Die Einhaltung einer am individuellen Risiko orientierten Terminplanung setzt voraus, dass die Vergabe und Einhaltung der Recalltermine durch die Praxis geführt und überwacht wird (Abb. 2). Das vom Autor seit Jahren erfolgreich praktizierte praxisverwaltete Recallsystem umfasst folgende Elemente:

1. Festlegung am individuellen Risiko orientierter Recalltermine: Klassifizierung jedes einzelnen Patienten in Abhängigkeit von vorliegenden Risikomarkern und häuslicher Mundhygienequalität und Festlegung entsprechend abgestufter Recallintervalle zwischen zwei- und sechsmal jährlich.
2. Sofortige neue Terminvereinbarung oder -vormerkung: Nach Ende jeder Recallsitzung wird in der Regel sofort ein neuer Termin vereinbart. Ist dies nicht möglich, wird der Patient auf einer Telefonliste erfasst und seine Karte in der laufenden Kartei abgelegt. Vier Wochen vor dem geplanten Recalltermin wird der Patient angerufen und telefonisch ein Termin vereinbart.
3. Erinnerung an die Terminvereinbarung: Zur Überwachung der Einhaltung der vereinbarten Recallintervalle und zur Entlastung des Patienten erfolgt zwei Tage vor dem vereinbarten Recalltermin eine telefonische Rückbestätigung des Termins durch die Praxisadministration.

Praxiserhebung zur Termineinhaltung

 

In der Praxis des Autors erfolgt eine fortlaufende Evaluation des Prophylaxekonzepts in Form regelmäßiger Praxiserhebungen. In einer Begleitstudie zum praxisverwalteten Recallsystem5 konnten wir zeigen, dass insgesamt 93,6 % der Patienten pünktlich zu den vereinbarten Recallterminen erschienen, 2,3 % verspätet zum Recall erschienen und nur 3,8 % der Patienten ihre Recalltermine versäumten. In der Untergruppe der Patienten mit 30-Minuten-Terminen, bei denen keine vorherige telefonische Erinnerung erfolgt war, wurden dagegen in 14,5 % der Fälle die vereinbarten Termine nicht eingehalten (Abb. 3).
 Praxiserhebung zur Mundgesundheit In verschiedenen Begleituntersuchungen gewonnene Daten belegen, dass die in der recallorientierten Prophylaxepraxis erzielten Ergebnisse zur Prävention kariöser und parodontaler Erkrankungen einen deutlich besseren Mundgesundheitszustand als in der Gesamtbevölkerung gewährleisten. Sogar die für 2020 formulierte Zielvorgabe von DMFT ≤ 1 bei 12-Jährigen13 wurde bereits vor Jahren unterschritten. Auch die Forderung, dass 85 % der 18-Jährigen noch alle natürlichen Zähne besitzen sollen, ist in der Praxis sogar für bis zu 25-jährige Patienten mit M-T ≤ 0,1 bereits klar erreicht und übertroffen. Während die Anzahl der fehlenden Zähne im Jahre 2005 bevölkerungsweit bei 2,7 (Erwachsene) bzw. 14,2 (Senioren) lag^33,34, beliefen sich die entsprechenden Zahlen in der Praxis nur auf 0,95 (Erwachsene) und 8,1 (Senioren), obwohl hier im Gegensatz zur Repräsentativstudie auch Patienten im Alter von 75 und mehr Jahren berücksichtigt wurden (Abb. 4). Auch bei der bevölkerungsweit zunehmenden Häufigkeit mittelschwerer und schwerer Parodontitiden33,34 konnte durch die systematische Praxisprophylaxe ein günstigeres Ergebnis erzielt werden (Abb. 5). Dennoch bleibt die Verbesserung der parodontalen Gesundheit eine Herausforderung, die in Zukunft verstärkte Aufmerksamkeit erfordert.


 

 

 

 

 

 

Fazit

Erfolgreiche Prävention setzt zum einen die aktive Mitarbeit des Patienten, zum anderen die aktive Intervention der Praxis voraus. Prophylaxe kann nur dann langfristig erfolgreich sein, wenn die Patienten eine lebenslange häusliche Mundhygiene durchführen und regelmäßig zu den risikoabhängig festgelegten Recallterminen erscheinen. Voraussetzung für den Erfolg ist, dass der Patient zunächst selbstbestimmt und selbstverantwortlich zu einer Entscheidung für die Erhaltung seiner Mundgesundheit motiviert wird, im weiteren Ablauf dann aber so weit wie möglich durch behandlergeführte Maßnahmen entlastet wird, wie es das Konzept der professionellen Prophylaxe mit systematischem Recall vorsieht. Systematisches Recall ist das effektivste Mittel gegen nachlassende Patientenmitarbeit und sichert damit langfristig den Erfolg der zahnärztAbb. lichen Prophylaxe. Zu diesem Zweck ist zunächst eine spezifische Selektion nach dem jeweiligen Risiko des einzelnen Patienten zu treffen und das Recallintervall entsprechend individuell anzupassen^11,41. Grundsätzlich müssen Kontrolle und Betreuung umso engmaschiger sein, je höher das individuelle Risiko bzw. je geringer die Fähigkeit und Motivation zu eigenverantwortlichem Mundgesundheitsverhalten ausgeprägt ist^23,53. Neben der regelmäßigen professionellen Zahnreinigung bietet das Recall die Möglichkeit einer regelmäßigen Reevaluation von Karies- und PAR-Risiko unter Berücksichtigung auch der Änderungen im sozialen Umfeld der Patienten, wie Tod in der Familie, Krankheiten, Arbeitslosigkeit, Scheidung usw., und einer entsprechenden Neuformulierung der präventiven Ziele.
Zwischen dem Anspruch, den die Möglichkeiten eines regelmäßigen Recalls rechtfertigen, und der Realität der in der Literatur berichteten Einhaltung der Recallintervalle besteht eine große Diskrepanz. Sie kann nur entstehen, wenn die Verantwortung für die Einhaltung der Recalltermine dem Patienten überlassen wird.
Die beste Wirksamkeit im Rahmen der zahnärztlichen Prophylaxe verspricht daher aus heutiger Sicht die Einbindung des Patienten in ein lebenslanges Recallprogramm mit externer Kontrolle, um eine hinreichendes Mundhygieneniveau langfristig aufrechtzuerhalten^5,7. Dazu erfordert es ein stringentes Praxiskonzept, das eine abgestufte und am individuellen Risiko des Patienten orientierte Einstufung, eine effiziente Praxisorganisation sowie ein straffes praxisverwaltetes Recallsystem beinhalten muss^6,8.
Wie die präsentierten Forschungsergebnisse zeigen, lässt sich durch ein solches Prophylaxekonzept mit praxisverwaltetem Recallsystem eine Compliance-Rate von ca. 94 % hinsichtlich der Einhaltung der vereinbarten Recalltermine erreichen. Auch hinsichtlich klinischer Erfolgskriterien konnten in den verschiedenen Altersgruppen der Patienten regelmäßig weit überdurchschnittliche Ergebnisse im Vergleich zu anderen, bevölkerungsrepräsentativen und nicht repräsentativen Studien erzielt werden. Insbesondere lässt sich so der Verlust eigener Zähne verhindern oder zumindest hinauszögern.  

 

 

 

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