Effektives White-Spot-Management in der kieferorthopädischen Therapie

Drucken Von Dr. Nezar Watted, Dr. Shadi Gerá aktualisiert am 28.09.2011

Vorbeugen, Erkennen und Wiederherstellen sind die Schlagworte für eine erfolgreiche Bekämpfung der White-Spot- und Karies-Läsionen. Dafür gibt es bereits einige Methoden und Materialien in der Medizin und Zahnmedizin. Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über die zur Verfügung stehenden Methoden zum aktiven White-Spot-Management, insbesondere während einer kieferorthopädischen Therapie. Herstellerangaben zu den Produkten fließen in die Ausführungen ein.

Insbesondere während einer kieferorthopädischen Behandlung sind die Zähne größeren mechanischen Belastungen ausgesetzt. Zudem ist die Mundhygiene durch Brackets, Bänder oder Apparaturen erschwert. Diese Faktoren können mittelfristig zu einer Schädigung der Zahnhartsubstanz führen. Die Belastungen begünstigen einen Mineralverlust und machen diese so anfälliger für Karies. Bislang ist das Karies-Management ein vorwiegend zahnärztliches Betätigungsfeld. Allerdings rückt das effektive White-Spot-Management auch immer stärker in den Fokus der kieferorthopädisch tätigen Behandler. Die Demineralisation des Zahnschmelzes während einer kieferorthopädischen Therapie mit festsitzender Apparatur, insbesondere um das Bracket herum, stellt ein bedeutendes klinisches Problem sowohl für den behandelnden Zahnarzt oder Kieferorthopäden als auch für den betroffenen Patienten dar^29,35,36.

Studienergebnisse zur Prävalenz von White-Spots

White-Spot-Läsionen (WSL) können eine Folge von längerfristigen Plaque-Anlagerungen an der betroffenen Zahnoberfläche sein. Ein Hauptgrund dieses Phänomens liegt in der unzureichenden Mundhygiene. In unterschiedlichen Studien wurde über die Prävalenz und den Schweregrad der Demineralisation der Zahnhartsubstanzen während oder nach einer kieferorthopädischen Behandlung berichtet. Die Prävalenz von White-Spot-Läsionen bei den kieferorthopädisch behandelten Patienten variiert stark^1,2,8,28. In diesen Studien wurde ein signifikanter Anstieg der Prävalenz und des Schweregrades der Demineralisation des Zahnschmelzes insbesondere nach dem Abschluss einer kieferorthopädischen Therapie festgestellt. Diese Prävalenz bewegte sich dabei zwischen zwei und 96 % bis zum Ende der aktiven Behandlung mit festsitzenden Apparaturen^1,2,3,4.

Abb. 1: White-Spot-Läsionen (WSL) mit beginnender Karies-Läsion an den labiogingivalen Flächen der Schneidezähne des Oberkiefers während einer kieferorthopädischen Therapie.

Bereits 1982 wurde in einer kontrollierten Studie über die Entstehung von White-Spot-Läsionen gezeigt, dass 72 bis 84 % der Fälle eine Prävalenz von White-Spot-Läsionen aufweisen¹. Eine weitere Untersuchung aus demselben Jahr zeigte, dass mit festsitzenden Apparaturen behandelte Zähne signifikant stärker durch White-Spot-Läsionen gefährdet sind als die nicht behandelten Zähne (Kontrollgruppe)². Die am stärksten ausgeprägten White-Spot-Läsionen (WSL) waren dabei an den labio-gingivalen Flächen der lateralen Schneidezähne des Oberkiefers und die geringsten Ausprägungen an den Seitenzähnen des Oberkiefers (Abb. 1) festzustellen. Interessanterweise wurden keine White-Spot-Läsionen an den lingualen Flächen der Eck- und Frontzähne des Unterkiefers (im Bereich der lingual geklebten Retainer) festgestellt. Der Demineralisationsprozess wird in der Regel durch eine kontinuierliche Änderung der lokalen kariogenen Faktoren beeinflusst^5,37.

WSL-Vorbeugung und Behandlung

Das Management von White-Spot-Läsionen kann in zwei Stufen unterteilt werden:

Methoden zur Prävention oder Minimierung von Demineralisation.
Methoden der Remineralisation von Zahnhartsubstanz und Behandlung von initialen Läsionen. Bei der kieferorthopädischen Behandlung sollte zunächst immer die Prophylaxe im Fokus stehen. Präventive Maßnahmen haben Vorrang, da durch die (mechanischen) Bedingungen während der kieferorthopädischen Therapie besondere physikalische Belastungen an der Zahnsubstanz entstehen und zudem die Mundhygiene erschwert ist. Hierbei lassen sich, zusätzlich zur regulären Zahnpflege, weitere Vorkehrungen treffen.

Abb. 2: Die Entstehung der White-Spot-Läsionen, die aufgrund eines gestörten Remineralisations-Demineralisations-Zyklus des Zahnschmelzes erfolgt.
Neben der regelmäßigen professionellen Zahnreinigung und der Verabreichung geeigneter vorbeugender Medikamente sind eine an die individuellen Bedürfnisse angepasste Präventionsstrategie, eine umfassende Patientenaufklärung und die erforderliche Patienten-Compliance die maßgeblichen Erfolgsfaktoren für ein effektives White-Spot-Management⁶. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die zur Verfügung stehenden Methoden zum aktiven White-Spot-Management, insbesondere während einer kieferorthopädischen Therapie.

Ursachen für die Demineralisation

White-Spot-Läsionen entstehen in Folge des zeitlichen Zusammenwirkens von verstoffwechselten Kohlehydraten, Speichel(-fluss) und bakterieller Infektionen. Dies kann zu einem Ungleichgewicht im Demineralisations-Remineralisations-Zyklus führen^4,5,7,22,23. Dies ist ein Prozess, der aus Perioden von Demineralisation und Remineralisation besteht (Abb. 2). Der Demineralisations-Remineralisations-Zyklus hängt von verschiedenen Faktoren ab:

Zustand der Mundhöhle und des Mundhygienestatus in Bezug auf die anhaltende Akkumulation und Retention von bakterieller Plaque an den Zahnoberflächen.
Standard der individuellen Mundhygiene und die individuelle Reaktion auf bakterielle Plaque.

Initiale Läsionen sind die Vorstufe zu einer Karies. Die kreidig weiße Oberflächenstruktur einer frühen Zahnschmelzkaries ist ein optisches Phänomen, das durch die unterschiedliche Lichtbrechung verursacht wird; je mehr Wasser (Speichel) oder Luft in den durch Demineralisation vergrößerten Poren vorhanden ist, desto sichtbarer wird der White Spot.

Die Kristallauflösung im Zahnschmelz beginnt mit der Demineralisation und damit einhergehenden sogenannter „subsurface lesions“. Hierdurch werden Poren zwischen den Schmelzprismen geschaffen. Die entstandene Rauhigkeit führt zum Verlust des Oberflächenglanzes und die durch Einlagerung von Wasser und Luft resultierende Änderung des Lichtbrechungsindex bewirkt eine Änderung der internen Reflexion. Die Demineralisation kann das gesamte Zahnschmelzvolumen betreffen und die darunter liegende Dentinschicht einschließen^8,11,27. Es ist allgemein bekannt, dass festsitzende kieferorthopädische Apparaturen Prädilektionsstellen für Plaque sind und die Zahnreinigung erschweren. Die unregelmäßige Oberfläche von Brackets, Bändern, Drähten und den darauf angebrachten Elementen beeinträchtigt zudem den Mechanismus der natürlichen Selbstreinigung, wie z. B. die Bewegungen der perioralen Muskulatur und des Speichels⁷. Diese Veränderungen in der lokalen Umgebung begünstigt die Bakterienkolonisierung, wie die mit Streptokokkus mutans und Laktobazillen. In der Literatur wurde nachgewiesen, dass die Menge des S. mutans 6 bis 15 Wochen nach Entfernung einer kieferorthopädischen Apparatur auf das gleiche Niveau wie bei der unbehandelten Kontrollgruppe abgesunken ist⁹.

Prävention von White-Spot-Läsionen

Patientenaufklärung

Bei den meisten Patienten dauert die kieferorthopädische Behandlung mehrere Jahre an. Während dieser Zeit ist die Fähigkeit zur Mundhygiene eingeschränkt. Gleichzeitig wird die Akkumulation von Plaque und Bakterien insbesondere zwischen Gingiva und Brackets begünstigt. In einem Review aus dem Jahre 2004 wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen mangelnder Compliance bei der häuslichen Zahnpflege und zur Bildung von White-Spot-Läsionen gezeigt²⁴.

Die Eigenmotivation des Patienten und die professionelle Anleitung zur häuslichen Mundhygiene sowie regelmäßig durchgeführte professionelle Zahnreinigungen haben einen hohen Stellenwert bei der Gesunderhaltung der Zahnhartsubstanz. Zur professionellen Anleitung und zur Motivation der Patienten werden auch in der kieferorthopädischen Praxis immer häufiger Dentalhygienikerinnen eingesetzt. Verbales Lob und die umfangreiche Aufklärung der Patienten über die Folgen schlechter Mundhygiene sind effektive Methoden zur Verbesserung der Kooperation des Patienten. Das zweimal tägliche Zähneputzen ist zudem ein selbstverständlicher, aber wesentlicher Bestandteil des täglichen Prophylaxeprogramms und wird für alle kieferorthopädisch behandelten Patienten empfohlen^12,13,14.

Einsatz von Fluoriden

Calciumfluorid ist ein wichtiges Reaktionsprodukt bei der Fluoridierung des Zahnschmelzes^18,19,26,32. Während einer kieferorthopädischen Behandlung kann die Fluoridapplikation auf verschiedene Weisen erfolgen³⁴. Dazu gehören die typischen Methoden (wie z. B. fluoridhaltige Zahnpasten, Mundspülungen, Gele und Lacke) ^25,31,39,40.

Der Wirkstoff CPP-ACP

Der Wirkstoff CPP-ACP (Casein Phosphopeptide – Amorphous Calcium Phosphate) ist ein milchbasiertes Peptid, welches auch unter dem Namen RecaldentTM bekannt ist. Es bewirkt die Verringerung der Inzidenz der Entstehung der White-Spot-Läsionen. Die Wechselwirkungen von CPP-ACP im Mund können zur Bildung einer weniger kariogenen Plaque führen^41,42,43,45. CPPACP wurde in verschiedenen Produkten aufgenommen^{44,46,48, 49,50,51}. Zu diesen Produkten gehören zum Beispiel:

zuckerfreie Kaugummis (RecaldentTM, GC Corp., Japan)
Mint-Dragees (Recaldent MintsTM, Cadbury Japan Ltd., Japan)
Typische Gele (Tooth MousseTM, GC Corp., Japan)
MI Paste PLUS (MI Paste PLUS; GC Corp., Japan)

MI Paste PLUS bietet im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung und Therapie eine neue Perspektive zum aktiven Management von White Spots. Das einzigartige fluoridhaltige Produkt mit dem Wirkstoff Recaldent^TM hat seine remineralisierende und kariesprophylaktische Wirkung bewiesen⁴⁷.

CPP-ACP versorgt die Zähne mit Calcium- und Phosphationen. Hierbei wirkt Fluorid als Katalysator, damit die Mineralien in die Tiefe der Zahnsubstanz gelangen können. Die Entwicklung von White Spots während der kieferorthopädischen Behandlung und das Ausmaß vorhandener weißlicher Initialkaries-Läsionen wird daher nachweislich verringert (Abb. 3 a–c).

Bilder

Abb. 3 a: Bei einem pH-Abfall werden Calcium- und Phosphat-Ionen von dem Wirkstoff (CPP) freigesetzt. Calcium und Phosphat werden genau dort zugeführt, wo sie gebraucht werden und ihre Wirksamkeit entfalten müssen.

Abb. 3 b: Die freien Ca- und P-Ionen lösen sich aus dem CPP heraus und lagern sich in den Schmelzprismen ein. Dabei binden sie sich an die Apatitkristalle.

Abb. 3 c: Übersättigter Zustand an Mineralien: Hierdurch wird die Demineralisation reduziert und Säuren neutralisiert.

Abb. 4 a: Anwendung von MI Paste PLUS in der Praxis während der kieferorthopädischen Behandlung durch das Praxispersonal.

Abb. 4 b: MI Paste PLUS kann einfach aufgetragen werden. Am besten am Abend nach dem Zähneputzen oder in der Praxis nach der Behandlung.

MI Paste PLUS eignet sich sowohl für die Anwendung durch den Kieferorthopäden während der Behandlung als auch für die häusliche Prophylaxe. Der Patient kann seine Zahngesundheit aktiv in die Hand nehmen (Abb. 4 a u. b). Das MI ORTHO-Konzept bietet Kieferorthopäden somit effektive und wissenschaftlich basierte Lösungen zur Vermeidung von White Spots und der Behandlung bereits bestehender Initialkaries-Läsionen.

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Abb. 2: Die Entstehung der White-Spot-Läsionen, die aufgrund eines gestörten Remineralisations-Demineralisations-Zyklus des Zahnschmelzes erfolgt.

ZMK | Jg. 27 | Ausgabe 9 _ September 2011

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