Parodontologie

Alle konventionellen parodontaltherapeutischen Maßnahmen, egal ob nichtchirurgisch (Scaling und Root Planing) oder chirurgisch (resektive bzw. konventionelle Lappen) können im besten Fall zu einer Reparation der parodontalen Strukturen führen, d. h. zu einer Wiederherstellung der entzündungsfreien Kontinuität im Wundbereich ohne Neubildung des durch die Erkrankung verloren gegangenen Parodontiums. Als Erfolg wird daher bei der konventionellen Parodontitistherapie meist eine Reduktion der Sondierungstiefen angesehen. Histologisch betrachtet führen solche Maßnahmen aufgrund der hohen Proliferationsgeschwindigkeit der Epithel- und Bindegewebszellen zur Etablierung eines langen Saumepithels, was wiederum die Bildung der ursprünglichen parodontalen Strukturen (Wurzelzement, Desmodont, Alveolarknochen) verhindert (siehe Abb. 1c)^1-2.
Ziel der regenerativen Parodontalchirurgie ist es dagegen, verloren gegangene parodontale Strukturen in Form und Funktion zu ersetzen (Regeneration). Für das Parodontium bedeutet dies eine morphologische und funktionelle Wiederherstellung bzw. Neubildung von verloren gegangenem Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen. Die durch die parodontale Entzündung exponierte Wurzeloberfläche wird wieder – entsprechend dem Ausgangszustand – in ihre Umgebung integriert (Restitutio ad integrum) (siehe Abb. 1d).
Der klinische Nachweis einer echten parodontalen Regeneration kann allerdings durch kein existierendes Verfahren oder diagnostisches Mittel zweifelsfrei erbracht werden. Die Auffüllung der parodontalen Knochendefekte ist der einzige Aspekt der parodontalen Regeneration, der klinisch beurteilt bzw. gemessen werden kann. Einzig die Histologie kann eine regenerative Defektauffüllung von reparativen Vorgängen unterscheiden.

Regenerative Materialien

Die Prognose und der tatsächliche klinische Gewinn an Attachment und parodontalen Strukturen bei einer spezifischen regenerativen Therapiemaßnahme hängen maßgeblich vom verwendeten „regenerativen Material“ ab. Allgemein sollten nur solche Materialien Verwendung finden, deren Effektivität und Biokompatibilität auf der Basis solider wissenschaftlicher Daten nachgewiesen wurde.

Knochenersatzmaterialien

Materialien zum direkten Ersatz verloren gegangener ossärer Strukturen werden aufgrund ihres Ursprungs in autogene (Spender und Empfänger sind dieselbe Person: z. B. Knochen aus dem Kieferwinkel), allogene (verschiedene Individuen gleicher Spezies: z. B. demineralisierter gefriergetrockneter Knochen), xenogene (andere Spezies: z. B. bovines Hydroxylapatit und Korallen-Hydroxylapatit) und synthetische/alloplastische Knochenersatzmaterialien (z. B. bioaktive Gläser, Polymere, Keramik, Hydroxylapatit) unterteilt³. Das regenerative Potenzial dieser Materialien unterscheidet sich zum Teil erheblich. Tatsächliche regenerative Effekte wurden für autologen Knochen, für demineralisierten, gefriergetrockneten Knochen und für bovines Knochenmineral nachgewiesen⁴. Hinsichtlich ihres Effektes auf den Knochen und die knochenbildenden Zellen (Osteoblasten) können Knochenersatzmaterialien in osteogene (Knochen wird durch Zellen im Knochenersatzmaterial selbst gebildet), osteokonduktive (Knochenersatzmaterial dient als Gerüst zur Knochenneubildung) und osteoinduktive (Induktion der Knochenneubildung in der Umgebung des Knochenersatzmaterials) Materialien unterteilt werden³.
Im Rahmen der regenerativen Parodontalchirurgie werden Knochenersatzmaterialien meist nicht unmittelbar wegen ihres vermeintlichen regenerativen Potenzials eingesetzt, sondern eher zum Auffüllen eines Knochendefektes und damit zur Prophylaxe eines Lappenkollapses in den Defektbereich. Damit erscheint auch die zusätzliche Verwendung einer Barriere sinnvoll, weil so das Einwachsen der Weichgewebe in den mit Knochenersatzmaterial gefüllten Knochendefekt verhindert werden kann.

Barrieren zur gesteuerten Geweberegeneration (GTR)

Das Konzept der gesteuerten Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration; GTR) beruht auf dem Prinzip, alle Gewebe, die nicht zur Regeneration beitragen und diese durch ihre Proliferation verhindern (Epithel und Bindegewebe der Gingiva), durch eine Barriere vom Einwachsen in den Defekt abzuhalten. Damit wird den langsam wachsenden Zellen des parodontalen Ligaments und des Alveolarknochens Zeit gegeben, den vorliegenden Defekt wieder zu besiedeln und ein neues parodontales Attachment zu regenerieren⁵. Dieses Prinzip lässt sich bei regenerativen Eingriffen an Furkationsdefekten, bei Rezessionen und bei intraossären Defekten realisieren. Grundsätzlich kommen resorbierbare (z. B. Polyglykolide oder Polyactide) und nicht resorbierbare (z. B. Teflon) Membranen zum Einsatz⁶. Zum Schutz der sich regenerierenden parodontalen Gewebe müssen die Membranen eine mechanische Barriere über den Defektbereich für mindestens 4–6 Wochen (Standzeit) erzielen^7-9. Prinzipiell kann mit beiden Membrantypen nachweislich eine Regeneration im Defektbereich erreicht werden⁴. Bei nicht resorbierbaren Membranen kommt es häufiger zur Exposition der Membran während der Regenerationsphase, was unter Umständen die frühzeitige Entfernung der Membran erforderlich macht³. Zudem ist ein Zweiteingriff zur Membranentfernung nötig, bei dem die frisch regenerierten Gewebe verletzt werden können. Da mit resorbierbaren  Membranen vergleichbare Gewinne an bindegewebigem Attachment und an neuem Knochen erzielt werden können, sind diese – aus unserer Sicht – in der klinischen Anwendung zu bevorzugen^10-11.
Bei günstiger Defektmorphologie (Rezessionen der Miller-Klasse I und II, tiefe intraossäre Zwei- und Dreiwanddefekte und Grad-I- bzw. -II-Furkationen) kann eine hohe regenerative Response erzielt werden. Die zusätzliche Verwendung von Füllmaterialien zur Regeneration der ossären Strukturen ist von der spezifischen Defektmorphologie abhängig und findet bei Defekten Anwendung, bei denen ein Membrankollaps durch Füllmaterialeinlagerung verhindert werden muss.

Schmelz-Matrix-Proteine (SMP)

Im Prinzip sollen Proteine der Schmelzmatrix (sogenannte Amelogenine) die Regeneration aller parodontalen Strukturen fördern, indem sie zur Bildung von azellulärem Wurzelzement beitragen, das Wachstum von Desmodontalfibroblasten begünstigen, die Epitheltiefenproliferation hemmen und osteopromotive Eigenschaften haben¹². Es werden Vorgänge in der frühen Entwicklungsphase der parodontalen Gewebe durch Einbringen der SMP nachgeahmt (= Biomimikry). Die Anwendung von SMP zur Regeneration von vertikalen Knochendefekten, von Furkationsdefekten und zur Regeneration bei der Deckung von gingivalen Rezessionen gilt als sicher (kein immunogenes Potenzial) und wirkungsvoll^13-15.

Rezessionen

In der plastischen Parodontalchirurgie existieren viele – grundsätzlich verschiedene – Verfahren zur Deckung von gingivalen Rezessionen. Die Indikation zur chirurgischen Therapie von Rezessionen wird nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Hypersensibilitäten, beim Vorliegen von Wurzelkaries im Rezessionsbereich, bei Progredienz oder auf Patientenwunsch bei ästhetischen Einschränkungen, gestellt¹⁵. Neben der reinen plastischen Deckung der exponierten Wurzeloberfläche können durch den Einsatz von regenerativen Maßnahmen auch verloren gegangene parodontale Strukturen wie die vestibuläre Knochenlamelle und desmodontale Strukturen im Bereich der ehemaligen Rezession bzw. der knöchernen Dehiszenz wiedergewonnen werden. Diese tatsächliche Wiederherstellung des Ausgangszustandes (Restitutio ad integrum) könnte die langfristige Prognose von parodontalchirurgischen Maßnahmen zur Deckung von freiliegenden Wurzeloberflächen zusätzlich verbessern.
Bei der Auswahl der Operationstechnik müssen im Einzelfall verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Generell sind einschichtige Verfahren, wie z. B. der koronare Verschiebelappen, bei flachen und mittleren Rezessionen mit ausreichender keratinisierter Gingiva indiziert und können mit regenerativen Maßnahmen (GTR oder Schmelz-Matrix-Proteine) kombiniert werden. Prinzipiell kann die Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen im Rahmen der chirurgischen Rezessionsdeckung mit allen bekannten gestielten Mukoperiostlappen kombiniert werden. Bei geringer Breite (< 3 mm) der keratinisierten Gingiva haben zweischichtige Transplantationstechniken mit subepithelialen Bindegewebstransplantaten den Vorteil, dass sie im Gegensatz zu einschichtigen Verfahren vorhersagbar zu einer Verbreiterung der keratinisierten Gingiva führen^16-18. Der für den Patienten entscheidende Erfolgsparameter, nämlich die Deckung der exponierten Wurzeloberfläche, wird durch regenerative Verfahren genauso gut erreicht wie mittels Bindegewebstransplantaten. Nachteile bei der Entnahme des Bindegewebstransplantates (meist aus dem Gaumen) sind die Entnahmemorbidität am Gaumen, ästhetische Mängel am Empfängerort durch ortsfremdes Gewebe und mögliche Transplantatnekrosen.
Allgemein – unabhängig davon, ob regenerative Verfahren Anwendung finden oder nicht – sollten parodontalchirurgische Maßnahmen zur Rezessionsdeckung lediglich bei singulären und multiplen Rezessionen zum Einsatz kommen. Generalisierte Rezessionen scheinen dagegen prognostisch eher unsicher. Weiter sollte sich die Indikation auch auf die Miller-Klassen I und II (in Ausnahmefällen III) beschränken, da lediglich bei diesen eine vollständige Deckung der Rezession langfristig und vorhersagbar zu erzielen ist. Die Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen oder der Einsatz von Membranen in Kombination mit Verschiebelappen sind, bei sorgfältiger Indikationsstellung, verlässliche regenerative Verfahren zur vorhersagbaren Deckung von gingivalen Rezessionen.

1. Klinischer Fall

Der 1. klinische Fall zeigt Rezessionen der Miller-Klasse I an Zahn 22 und 23 sowie deren Behandlung mittels koronalem Verschiebelappen mit Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen (Abb. 2a–e):

• Entfernung von Karies und alten Füllungen sowie Schaffung einer konvexen Wurzeloberfläche mit rotierendem Diamanten und Handinstrumenten.
• Scaling und Denudierung der exponierten Wurzeloberflächen.
• Sulkuläre Inzisionen im Bereich der Rezessionen.
• Dezente Horizontalinzisionen bis in die angrenzenden Papillenregionen.
• Divergierende bzw. c-förmige Entlastungsinzisionen bis in die Alveolarmukosa.
• Präparation des Mukoperiostlappens (siehe Abb. 2b).
• Entepithelialisierung der lateral angrenzenden Papillenbereiche.
• Entfernung der Schmierschicht mit EDTA-Gel.
• Gründliche Spülung mit Kochsalzlösung.
• Applikation der Schmelz-Matrix-Proteine (Emdogain; Straumann, Freiburg) auf die speichel- und blutfreien Wurzel- und Knochenoberflächen.
• Schlitzung des Periosts zur Lappenmobilisation.
• Spannungsfreie Koronalverlagerung des Lappens und Fixierung mit Umschlingungs- bzw. Aufhängenähten; Einzelknopfnähte an den  Entlastungsinzisionen (siehe Abb. 2c).

Intraossäre Knochendefekte

Intraossäre bzw. „vertikale“ Knochendefekte können heute durch geeignete parodontalchirurgisch-regenerative Maßnahmen erfolgreich und vorhersagbar therapiert werden. Im Vergleich zu den konservativen und resektiven Behandlungsstrategien kann so signifikant mehr parodontales Attachment wiedergewonnen werden. Zum Einsatz können hier Membranen (GTR) und Schmelz-Matrix-Proteine (SMP) kommen. Drei- und Zweiwanddefekte, bei denen die Gefahr des Lappenkollapses gering ist, können entweder nur mit SMP oder nur mit Membranen versorgt werden. Bei Ein- und Zweiwanddefekten mit der Gefahr des Lappenkollapses können zusätzlich Knochenersatzmaterialien appliziert werden^2,4,19. Sinnvollerweise sollten bei der Anwendung von regenerativen Techniken die entsprechenden Papillenerhaltungslappen verwendet werden, um das marginale und interdentale Weichgewebe zu schonen und Membranexpositionen zu vermeiden¹⁹.
Die spezifische Morphologie des intraossären Defekts entscheidet neben patientenspezifischen Faktoren (Mundhygiene, Raucher, …) über das Therapieresultat von regenerativen Eingriffen und legt damit auch die Indikation für diese Eingriffe fest. Breite Defekte mit einem Defektwinkel (zwischen Knochenwand und Zahn) von über 37° haben eine signifikant niedrigere regenerative Response als schmale Defekte mit einem Defektwinkel unter 25°¹⁹. Neben dem Defektwinkel beeinflussen die Tiefe des vertikalen Knochendefektes und die Anzahl der umgebenden Knochenwände das Regenerationsergebnis⁶. Die regenerative Neubildung von parodontalen Strukturen scheint umso größer zu sein, je tiefer der Ausgangsdefekt ist und je mehr defektbegrenzende Knochenwände vorhanden sind^4,20.
Bei horizontalem Knochenabbau können hinsichtlich des Attachment- und Knochengewinns mit regenerativen Maßnahmen keine besseren Ergebnisse erzielt werden. Deswegen ist der horizontale Knochenabbau eine Kontraindikation für regenerative Therapien. Voraussetzungen für die GTR sind eine optimale Mundhygiene mit weitgehender Entzündungsfreiheit und eine erfolgreiche Vorbehandlung mit Entfernung aller harten und weichen Beläge auf allen Wurzeloberflächen⁶. Allen parodontalchirurgischen Eingriffen – ob regenerativ oder resektiv – sollte eine nichtchirurgische Parodontitistherapie mit dem Ziel einer größtmöglichen Remission der entzündlichen Prozesse vorausgehen.

2. Klinischer Fall

Der 2. klinische Fall zeigt einen tiefen intraossären Defekt am Zahn 16 mesial sowie dessen Versorgung mit einem Papillenerhaltungslappen und Applikation von Knochenersatzmaterial in Kombination mit einer resorbierbaren Membran (Abb. 3a–g):

• Intrasulkuläre und interdentale Schnittführung im Sinne eines modifizierten Papillenerhaltungslappens 15/16 und eines vereinfachten Papillenerhaltungslappens 14/15 und 16/17.
• Entlastungsinzision in regio 14.
• Präparation des Mukoperiostlappens (s. Abb. 3b).
• Degranulation und Scaling.
• Einbringen des Knochenersatzmaterials und Fixierung der Membran über dem Defekt (s. Abb. 3c).
• Schlitzung des Periosts zur Lappenmobilisation.
• Spannungsfreie Deckung der Membran mittels primären Nahtverschlusses durch Matratzennähte und Einzelknopfnähte (s. Abb. 3d und e).

Furkationsbeteiligung

Konventionelle (nichtregenerative) Verfahren zur Behandlung von interradikulärem Attachment- bzw. Knochenverlust (Furkationsbeteiligung) sind seit langem wichtiger Bestandteil des parodontalchirurgischen Behandlungsspektrums und werden im Hinblick auf regenerative Verfahren als resektive Furkationstherapien bezeichnet. Die Einführung der gesteuerten Geweberegeneration (GTR) ermöglichte es, spezifische Indikationen (z. B. Klasse-II-Furkationen im Unterkiefer) ohne resektive Maßnahmen erfolgversprechend zu therapieren, und hat somit zu einer Bereicherung des Therapiespektrums beigetragen. Zur Regeneration der verloren gegangenen auf Attachment- und parodontalen Strukturen im interradikulären Bereich können entweder Membranen (GTR) oder Schmelz-Matrix-Proteine verwendet werden. In Bezug auf Attachment- und Knochengewinn in spezifischen Indikationen scheinen die regenerativen Therapieansätze den reinen Lappenoperationen klar überlegen zu sein^20-22. Der zusätzliche Einsatz von Knochenersatzmaterialien als Defektfüller erscheint dann als sinnvoll, wenn ein Kollaps der Membran bzw. des Mukoperiostlappens in den Defekt verhindert werden soll (z. B. bei einem zusätzlichem intraossären Defekt in Verbindung mit der Furkationsbeteiligung)¹⁹.
Bei Furkationsdefekten Grad I und II des Unterkiefers kann über entsprechende Maßnahmen eine Regeneration der verloren gegangenen parodontalen Strukturen erzielt werden, wobei die alleinige Diagnose Grad-I-Furkation die Überlebensprognose eines Zahnes nicht reduziert und damit der Sinn therapeutischer Maßnahmen an Zähnen mit alleiniger Grad-I-Furkation zumindest fraglich erscheint^19-20,23. Bei Grad-II-Furkationsbeteiligungen im Oberkiefer gibt es für die Regeneration nur an dem bukkalen, im Unterkiefer zusätzlich an den lingualen Furkationseingängen valide wissenschaftliche Daten^6,20,24. Für die regenerative Wirkung an distopalatinalen oder mesiopalatinalen Furkationsdefekten bei Oberkiefermolaren und Furkationsdefekten an Prämolaren gibt es keine wissenschaftliche Evidenz^6,19. Regenerative Verfahren zur Behandlung von Furkationsbeteiligungen Grad III gelten als prognostisch sehr unsicher und werden deswegen von einigen Autoren als Kontraindikation gewertet^20-21. Hier sollten resektive parodontale Verfahren (Wurzelamputation, Wurzelresektion, Hemisektion, Prämolarisierung/Separation und Tunnelierung) bevorzugt werden^{19, 25-27}.

3. Klinischer Fall

Dieser klinische Fall zeigt einen Furkationsdefekt Grad II am Zahn 46 ohne intraossäre Defektkomponente. Hier wurde ein koronaler Verschiebelappen mit Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen (Abb. 4a–e) notwendig:

• Sulkuläre Inzisionen und dezente Horizontalinzisionen bis in die angrenzenden Papillenregionen.
• Divergierende bzw. c-förmige Entlastungsinzisionen bis in die Alveolarmukosa unter Schonung der interdentalen Gingiva: Der Mukoperiostlappen ist vollständig auf den furkationsbefallenen Zahn beschränkt (s. Abb. 4a und b).
• Scaling und Root Planing.
• Entfernung der Schmierschicht mit EDTA-Gel.
• Gründliche Spülung mit Kochsalzlösung.
• Applikation der Schmelz-Matrix-Proteine (Emdogain; Straumann, Freiburg) auf die speichel- und blutfreien Wurzel- und Knochenoberflächen.
• Spannungsfreie Reposition des Lappens und Fixierung mit Einzelknopfnähten; eventuell Aufhängenaht.

Fazit

Der Einsatz von regenerativen Maßnahmen in der Parodontalchirurgie kann – im Unterschied zu konventionellen Therapieansätzen – zu einem echten Wiedergewinn von verloren gegangenen parodontalen Strukturen mit der Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen führen. Zum Einsatz können bei gingivalen Rezessionen, Furkationsbeteiligungen und intraossären Knochendefekten verschiedene regenerative Materialien wie Knochenersatzmaterialien, Membranen und Schmelz-Matrix-Proteine kommen.

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