Implantologie

Nach Verlust eines Zahns kommt es durch die nicht vorhandene physiologische Belastung zur Kieferkammatrophie. Durch die Sofortimplantation kann das Hartgewebe um die Implantate erhalten werden¹. Das Resultat des Zahnverlustes ist ein Knochenverlust in Höhe von 40 % bis 60 % innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre². Danach beträgt die Resorptionsrate 1 % pro Jahr bis ans Lebensende des Patienten². Die Resorption des vestibulären Knochens erfolgt schon nach zwei Wochen.

Vor diesem Hintergrund ist die folgende Fallpräsentation zu sehen: Der Fall beschreibt die Therapie eines 25- jährigen Patienten, der sich bei einem Fahrradunfall im Oberkieferfrontzahnbereich eine Querfraktur im mittleren Zahndrittel mit Dislokation zufügte. Das therapeutische Ziel ist ein ästhetisches und funktionelles Langzeitergebnis mit wenigen Behandlungsschritten. Aus diesem Grund ist eine Sofortimplantation ohne Augmentation sinnvoll. Auf diese Weise muss das Knochenangebot einer funktionellen und ästhetischen optimalen Implantatposition nicht angepasst werden. Bei einer solchen Therapie im ästhetischen Frontzahnbereich sind nicht nur die knöchernen Dimensionen, sondern auch die Weichgewebssituation von Bedeutung.

Voraussetzungen der Sofortimplantation

Als Sofortimplantation wird das einzeitige Einbringen eines Implantats in die frische Extraktionsalveole verstanden. Sofortimplantationen sind in allen Kieferregionen möglich. Dabei wird dem Einzelzahnimplantat im Frontzahnbereich die größte Bedeutung zugesprochen. Dies liegt an den anatomischen Voraussetzungen, die ein relativ formkongruentes Implantatbett zur vorliegenden Anatomie aufweisen. Zudem sind die Frontzähne im Oberkiefer häufiger bei einem Trauma betroffen. Folgende Grundvoraussetzungen sollten für eine Sofortimplantation nach Extraktion gegeben sein: Die faziale Knochenlamelle muss intakt sein. Somit sollte man diese auf Unversehrtheit nach vorsichtiger Zahnentfernung überprüfen. Auch bei der Implantatbettpräparation ist die bukkale Knochenwand zu bewahren. Sie ist von entscheidender Bedeutung für den Erhalt des Weichgewebes. Das Implantat soll mit einer palatinalen Achsenrichtung inseriert werden. Damit kann das Implantat in kompakter palatinaler Knochensubstanz eingelagert werden³. Dadurch wird auch die faziale Knochenwand geschont. Der Spalt zwischen dem Implantat und der fazialen Wand soll nicht mehr als 1 mm betragen, um eine knöcherne Integration zu erfahren⁴. Zudem sollten keine Entzündungszeichen im Hart- und Weichgewebe vorliegen. Der Durchmesser des extrahierten Zahns gibt den Durchmesser für das Implantat vor. Die minimal-invasive operative Entfernung des zu extrahierenden Zahns ist ohne Präparation eines Mukoperiostlappens angedacht, da durch die Deperiostierung Knochenatrophien erfolgen¹. Des Weiteren sollte ein mesialer und distaler Knochenkontakt erzielt werden. Die Verankerung apikal im ortsständigen Knochen muss primärstabil erfolgen.

Vorteile der Sofortimplantation

Die Sofortimplantation weist einige Vorteile gegenüber der verzögerten und späten Implantation auf. Dazu gehören unter anderem die maximale Mobilisierung von natürlichen Heilungsprozessen, die ausbleibende Knochenresorption, die Reduzierung der chirurgischen Eingriffe und ein positiver psychologischer Effekt für den Patienten.

Falldarstellung

Ausgangsbefund

Bei einem Fahrradunfall zog sich ein 25-jähriger Patient eine Querfraktur des Zahns 11 mit Dislokation zu (Abb. 1–3). Die Nachbarzähne wa ren kariesfrei und wiesen eine Taschentiefe von 2 mm auf. Die attached Gingiva war dick und ausreichend vorhanden, was eine Sofortimplantation begünstigt. Es lagen keine Hart- oder Weichgewebsdefekte vor. Der Patient kam mit dem Sanierungswunsch einer Langzeittherapie. Er war für diese Behandlung motiviert. Es lagen keine systemischen Erkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Blutungsneigung und auch keine psychologischen Auffälligkeiten vor. Neben der Implantation wurde dem Patienten auch das Verfahren der Entfernung des Wurzelanteils mit retrograder Stiftinsertion und autoalloplastischer Replantation erklärt. Diese lehnte er ab. Eine weitere Option ist die kieferorthopädische Extrusion des Wurzelanteils mit späterer prothetischer Versorgung. Dieser Option stand der Patient nicht offen gegenüber.

Behandlung

Die Extraktion des apikalen Anteils des Zahns 11 erfolgte mittels Trennung der Wurzel in Lokalanästhesie. Auf jegliche Schnittführungen wurde verzichtet. Nach der Extraktion wurde die Alveole gut gesäubert, um die Weichgewebereste zu entfernen (Abb. 4). Die Sondierung wies eine intakte faziale Lamelle auf. Anhand des extrahierten Zahns wurde der Durchmesser für das Implantat ausgesucht. Das Ziel dabei ist es, die Alveole weitestgehend mit dem dentalen Implantat auszufüllen. Somit wird im Sinne eines In-Process-Controllings die Kongruenz des Implantats zu der Knochenkavität erreicht. Dabei ist die faziale Knochenlamelle bei der Implantatbettaufbereitung zu schonen. Die Pilotbohrung für die Sofortimplantation erfolgte in leicht palatinaler Achsenrichtung. Das Implantat wird 2 bis 3 mm unterhalb der Schmelz-Zement- Grenze der Nachbarzähne unterhalb des tiefsten Punktes des fazialen Limbus alveolaris inseriert (Ankylos^®-Implantat B 4,5 mm, L 11 mm, Dentsply Friadent, Mannheim) (Abb. 5, 6 u. 7). Die Primärstabilität ist durch die Verankerung des Implantats apikal der Restalveole gegeben. Die Abdeckung des Implantats wird mit einem breiten Sulkusformer durchgeführt, der für eine Stützung des Weichgewebes bis zur Fertigstellung sorgt. Für eine ästhetische Weichgewebsformung wird eine Aufhängungsnaht im koronalen Bereich verwendet (Abb. 8). Als Interimslösung wurde ein herausnehmbares Provisorium gewählt. Nach 3 Monaten wurde das Implantat mit einer VMK-Einzelkrone versorgt. In der postoperativen radiologischen Kontrolle mittels Orthopantomogramm erkennt man das Ergebnis der Sofortimplantation (Abb. 9).

Frühbelastung

Das Implantat unterlag einer sechswöchigen Einheilzeit. Es folgte eine Frühbelastung des Implantats über ein implantatgetragenes Kunststoffprovisorium. Das Provisorium wurde nach der intraoperativen Registrierung der Implantatposition im Labor angefertigt, sodass eine sehr gute Passgenauigkeit erreicht wurde. Mit dem Provisorium wurde ein Knochentraining über sechs Wochen durchgeführt. In dieser Zeit unterlag das Provisorium einer reduzierten Okklusion. Der Patient wurde instruiert, in dieser Zeit nur weiche Nahrung zu sich zu nehmen^5,6,7,8.

Prothetische Versorgung

Die Abformung fand mit der Pick-up-Methode mit Impregum® (ESPE, Seefeld) statt. In den Abbildungen 12 bis 14 lässt sich anhand der Abutment- und Gerüsteinprobe gut erkennen, dass das gesunde Weichgewebe zirkulär anliegt und die Papillen erhalten sind. Zum weiteren Erhalt der Papillen sollte der Abstand zwischen dem krestalen Knochen und dem interproximalen Kontaktpunkt zwischen Krone und Nachbarzahn zwischen 3,5 und 5,0 mm betragen^9,10.

Fazit

Retrograd betrachtet, kann man behaupten, dass die Entscheidung der Sofortimplantation die beste Therapieoption in diesem Fall gewesen ist. Die Erfolgsrate der Sofortimplantation liegt bei 95,8 %¹¹. Die Alveolarkammatrophie wird mit der Sofortimplantation minimiert. Bestehende minimale Spalträume zwischen Implantat und Alveole regenerieren knöchern ohne augmentative Maßnahmen¹¹. Das anliegende Weichgewebe hat sich nicht verändert. Die anliegenden Papillen sind weiterhin erhalten. Der Periotestwert liegt bei -7, was auf ein stabiles Implantat hinweist. Die Sondierungstiefen von 2 bis 3 mm spiegeln das erhaltene Knochenniveau wieder. Die Versorgung ist im funktionellen und ästhetischen Sinne gelungen. Der Patient ist mit dem Ergebnis der Behandlung sehr zufrieden. Zum Erfolg dessen trägt die erhaltene faziale Knochenwand bei, die eine wichtige Grundvoraussetzung bei der Sofortimplantation ist. Des Weiteren ist die atraumatische Entfernung des verbliebenen Wurzelrestes von Bedeutung.

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