Implantologie

Was die Behandlungsplanung Implantologie umfasst

Eine strukturelle Voraussetzung für ein stimmiges Behandlungskonzept ist die frühzeitige Information und Aufklärung der Patienten. Sind die anatomischen Verhältnisse des Knochens und Weichgewebes zum Zahnerhalt aussichtsreich, erfolgt wie in der Medizin die Prolongation der Erkrankung und Sicherung des Zahnbestandes durch Parodontaltherapie. Bei fortgeschrittenen Schäden mit mehr als 50 % Knochenverlust und Beteiligung der Wurzelteilungsregion
a. leidet der Patientenkomfort
b. werden die Behandlungsprognosen unsicher, und
c. die Nachkontrollen häufiger¹⁰
Hier fällt die Entscheidung zur Fortsetzung des Zahnerhaltes für Patienten, die chronisch krank sind, Implantate ablehnen oder sich bewusst für medizinische Defensivlösungen entscheiden.
Für den „Normalpatienten“ ist auf Basis der schlechten Knochenprognose bei fortgeschrittenen Parodontalschäden im Oberkiefer eine rechtzeitige Entfernung der 2. und 3. Molaren angezeigt: Implantation und prothetische Versorgung erfolgen in den Kernbereichen bis zum 1. Molaren. Im Unterkiefer können die 2. Molaren aufgrund der günstigeren Knochenanatomie belassen werden. Sie sollten restauriert, jedoch nicht in die Implantatplanung integriert werden. Nach Entfernung des 1. Molaren im Oberkiefer ist die Implantation mit Sinusbodenelevation erforderlich. Wird an Nachbar- oder strategisch wichtigen Zähnen eine parodontale Regenerationschirurgie notwendig, erfolgt diese zeitgleich mit der Implantattherapie. Damit wird die operative Belastung für den Patienten reduziert. Daraus ergibt sich folgende Therapieplanung mit konzeptionell verkürzter Zahnreihe, die sich in der Praxis seit Jahren bestens bewährt (Abb. 6–9)^11,12:

• prothetische Neuversorgung im OK bzw. UK bis zum 1. Molaren
• OK- bzw. UK-Pfeilervermehrung durch Implantation
• UK: 3. Molaren frühzeitig entfernen, 2. Molaren belassen,
• restaurieren, nicht in die ZE-Planung integrieren
• OK: 2. und 3. Molaren rechtzeitig entfernen, Prämolaren
• und 1. Molaren erhalten, bei Furkationsbefall Grad III Extraktion mit Sinusbodenelevation
• vor prothetischer Neuversorgung adjustierte Aufbissschiene zur funktionellen Entlastung
• Langzeitprovisorien (Kosten!) nur bei beabsichtigter Veränderung der Vertikaldimension (Bisshöhe)
• Regenerationstherapie auf klinisch feste (Pfeiler)zähne beschränken
• Prothetikpfeiler unter herausnehmbarem Zahnersatz belassen, restaurieren, nicht für regenerative Chirurgie vorsehen

Indikationen für spezielle Implantologie

Langjährige atrophische Knochenverhältnisse und parodontale Defizite erfordern zusätzliche augmentative Lösungen. Aufgrund mangelnden Knochenvolumens ist eine Primärimplantation häufi g nicht möglich, was für den Patienten und den Zahnarzt einen 6- bis 8-monatigen Zeitverzug in der Therapie bedeutet. Wie in der Parodontologie, ist der Einsatz von Fremdmaterialien (Nanobone, BioOss etc.) in der Augmentation nur bei kleinen Volumenschäden medizinisch empfehlenswert. Der Füllanteil des partikulierten Knochens, gewonnen mit Bone-Trap, Bone-Scraper, Knochenmühle etc. sollte immer mehr als 50 % betragen. In Anbetracht der komplexen chirurgischen und technischen Anforderungen an den Zahnarzt/ärztin und das OP-Team, verbunden mit hohen Implantationskosten, ist für den Behandlungsablauf Implantologie/Augmentation folgende Behandlungskonzeption ratsam (Abb. 10):

1. Hinweis auf erforderliche Implantatversorgung mit Nennung des/r Implantationsgebiete/s in parodontaler Basisuntersuchung. Bei der Entscheidungsfindung helfen vorläufige Preisangaben. Grunduntersuchung Implantologie: Nach PAR-Therapie und/oder Zahnentfernung erfolgt die Defi nitivplanung mit präoperativem OPG, Beurteilung der Kieferkammbreite (Schieblehre) und Erstellung des Kostenvoranschlags IMP. Es folgt die Abformung für die Bohrschablone. Ein DVT (cave Kosten!) ist auch intraoperativ möglich, jedoch nur bei kritischem Knochenangebot oder Anatomie¹³.
2. Revision des vorhandenen Zahnersatzes (Trennung, ggf. Provisorien) im IMP-Bereich nach KV-Genehmigung (Abb. 7–9).
3. Implantation i. d. R. in Lokalanästhesie, auf Patientenwunsch und bei zeitintensiver Augmentation in ambulanter Narkose durch intravenöse Sedierung mit Dormicum 5 mg in 1 ml gelöst, N1 (nur bei ausreichender Erfahrung, sonst durch den Anästhesisten). Ein Endotrachealtubus ist für intraorales Arbeiten störend. Aus Zeitgründen, Kräftemangel und Patientenrücksichtnahme ist die Implantation auf das Front- oder Seitenzahngebiet pro Kiefer zu beschränken.
4. Bei Volumendefizit erfolgt eine laterale Augmentation mit retromandibulärem Knochenblock (Piezosurgery, Mectron; FRIOS MicroSaw, Dentsply Friadent), Schalentechnik, Fixierung mit Micro-Screw-Set (Stoma) und Unterfütterung mit partikuliertem Knochen¹⁴. Das Augmentat ähnelt einem Spongiosa-Kortikalis-Block. Wichtig: Doppellagiger dichter Nahtverschluss nach Periostschlitzung, ansonsten ist die Einheilung des Knochenblocks gefährdet. Die Implantation steht 6 bis 8 Monate später an.

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5. Die externe Sinusbodenelevation erfolgt mit lateraler Knochendeckelentnahme mittels Piezosurgery, die Augmentation mit Knochenchips plus Füller (weniger als 50 %) (Abb. 11–20). Eine geringe Perforation der NNH ist unschädlich, bei multipler Eröffnung Abdeckung mit Kollagenmembran (BioGide). Bei Restknochenhöhen von mehr als 4 mm ist eine simultane Implantation möglich¹⁵. Zeitgleich ist die parodontale Regenerationschirurgie an Nachbarzähnen im OP-Gebiet durchzuführen.
6. Nach lang andauerndem Eingriff mit Augmentation (meist mehr als 2 Std.) Gabe von Solu-Decortin H 250 mg, N1 (Wirkstoff: Prednisolon-21-Hydrogensuccinat, antiinflammatorisch, immunsuppressiv) und Clindamyin 600 mg, N2, oder Amoxicillin 1.000 mg, N2. 
7. Keine Belastung des augmentierten Knochenblocks in der Einheilphase (1. Monat). Prothesen mit Visko-Gel unterfüttern. Eine frühe transgingivale Belastung ist auf Gingivaformern möglich. Bei umfangreichen festsitzenden Versorgungen zusätzlich zum Knochenblock provisorische Implantate (Nadelimplantate) zur funktionellen Abstützung (Kosten!) setzen.
8. Breitenverbesserung durch freies Schleimhauttransplantat oder modifizierte Edlan-Mejchar-Schnittführung zur Periointegration bei Implantation, besser noch bei Implantatfreilegung durchführen (Honorar!). Die Volumenauffüllung erfolgt mittels Tunneltechnik.

Es ist damit zu rechnen, dass bereits zum Zeitpunkt der Implantation nach 6 Monaten der augmentierte Knochenblock lateralen Volumenschrumpfungen unterliegt, sodass kleinere Implantatdurchmesser notwendig werden oder – sofern prothetisch möglich – die Implantation weiter oral erfolgt und durch Angulation des prothetischen Abutments kompensiert werden muss.

Die Preisgestaltung

GKV-Versicherte erhalten die Kosten der Regelversorgung von der Krankenkasse erstattet, die häufig noch nicht einmal 10 % der IMP-Gesamtkosten betragen. Viele Patienten haben Zusatzversicherungen, wobei die Implantatzahl pro Kiefer begrenzt oder ein Maximalbetrag pro Behandlungsfall oder Jahr vereinbart ist. Aufgrund der hohen Nebenkosten (Material, Labor) sind die zahnärztlichen Honorare nur dann interessant, wenn die GOZ-Positionen IMP auf den Faktor 3,5 gesteigert werden und durch GOÄ-Leistungen für die Lagerbildung, die Knochenverpflanzung, die Vestibulumplastik und den OPZuschlag systematisch ergänzt werden. Naturalrabatte aus der Industrie müssen an den Patienten weitergegeben werden, die Wiederverwendung von IMP-Hilfselementen wie Cover Screw, Gingivaformer, Prothetik-Abutment etc. ist nicht erlaubt (Tab. 1):
Von folgenden Preisen kann man ausgehen:

1. Implantation mit Bohrschablone in ortsständigem Knochen 1.250 €. Mehrere Implantate simultan erhöhen das Honorar nur unwesentlich.
2. Implantatkrone (vollverblendet) 1000 €. Achtung: Geringes Zahnarzthonorar!
3. Mini-Implantate bei atrophiertem UK: 2 IMP 800 €, 4 IMP 1.250 €. Gesamtkosten mit Einarbeiten in die vorhandene Prothese ca. 2.000 €.
4. Diagnoseleistungen (DVT: ä5370 + ä5377) berechnet das Betreiberzentrum. Dies gilt auch für die computergestützte Navigation. Der Anästhesist berechnet 400 € für die 1. Stunde, jede weitere Stunde kostet 100 €.
5. Sinuslift und Augmentation: Ca. 800 € pro OP-Gebiet.
6. Entnahme von Bindegewebe mit Anfertigung einer Verbandsplatte: 400 €.

Die Implantation ist ein lukratives Tätigkeitsfeld für die Industrie, den Dentalhandel und das Labor. Von den tatsächlich kalkulierten Gesamtkosten entfallen auf das zahnärztliche Honorar lediglich 30 bis 40 %. Jeder implantologisch tätige Zahnarzt sollte sich bewusst sein, dass mehr als in jedem anderen zahnmedizinischem Fachgebiet mitverdient wird (Geschäftszahnmedizin). Die betriebswirtschaftliche Grundlage deutscher Zahnarztpraxen besteht aus einer umfassenden Prophylaxe, einer ausbaufähigen konservierenden Therapie mit einer systematischen Parodontologie unter Integration von Privatleistungen und einer nachhaltigen Perioprothetik. Implantatleistungen erweitern das Praxis-Portfolio. Minderumsätze im GKV-Bereich werden durch Mischkalkulation aufgefangen.

Fazit

Eine attraktive Zahnmedizin verbindet Prävention, Prophylaxe und Parodontologie als Kernbausteine jeder zahnärztlichen Diagnostik und Therapie. Die Implantologie ergänzt das Therapiespektrum, wenn die Zahnerhaltung aus medizinischer und wirtschaftlicher Sicht nicht aussichtsreich ist. Sofern Parodontologie und Implantologie keine Eigenwege beschreiten, erzielen sie durch Synergieeffekte kompakte, nachvollziehbare Lösungen für den Patienten. Mit Integration der Medizin, der Mikrochirurgie und einer defensiven Implantologie steigen die Chancen der Zahnärzteschaft, über kurze Anfahrtswege und eine gute Patientenbindung den traditionell hohen Vertrauensvorschuss gegenüber Spezialisten und Zahnkliniken weiter auszubauen.

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Praxiskonzept Implantologie – Teil 1

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