Implantologie

Implantate in der Nachsorge

Anatomisch betrachtet, unterscheidet sich ein osseointegriertes Implantat deutlich von einem natürlichen Zahn mit seinem syndesmotisch verankerten Zahnhalteapparat. Wurzelzement und Desmodont fehlen bei Implantaten gänzlich. Darüber hinaus ist der supraalveoläre Faserapparat bei Implantaten vertikal ausgerichtet und an Zähnen funktional im Wurzelzement horizontal verankert²⁴ (Abb. 12). Aufgrund dieser Unterschiede werden die Strukturen, die das Implantat umgeben, periimplantäre Mukosa und periimplantärer Knochen genannt. Entzündliche reversible Prozesse, die auf das Weichgewebe limitiert sind, werden analog zur Gingivitis bei Zähnen als periimplantäre Mukositis bezeichnet. Können klinisch und röntgenologisch Knochenverluste um das Implantat diagnostiziert werden, lautet die Diagnose in Analogie zur Parodontitis Periimplantitis^22,17,39.

Trotz anatomischer Unterschiede zwischen Zähnen und Implantaten wurde bei der Entstehung periimplantärer Mukositiden ein enger kausaler Zusammenhang mit der bakteriellen Plaque nachgewiesen^3,17. Die mikrobielle Kolonisation und die Reifung eines Multispeziesbiofilms an Implantatoberflächen erfolgen nach dem gleichen Muster wie an natürlichen Zähnen. Auch bei Periimplantitiden stellt die submukosale Biofilmakkumulation einen wesentlichen ätiologischen Faktor dar. Die mit Periimplantitis assoziierte Mikroflora besteht aus parodontalpathogenen Spezies, die dem Spektrum der Parodontitis gleichen¹⁹. Es ist davon auszugehen, dass bakterielle Kolonisationsprozesse an dentalen Implantaten ähnlich wie bei Parodontitis ablaufen, und zwar durch eine Translokation bakterieller Keime aus den ökologischen Nischen der Mundhöhle wie Zungenrücken, Tonsillen, Wangenschleimhaut sowie dem supra- und subgingivalen Millieu der vorhandenen Dentition^14,19.

Periimplantäre Diagnostik

Entsprechend den Erkenntnissen, dass die ätiologischen Infektionsmuster an Zähnen und Implantaten in ähnlicher Weise verlaufen, können die grundsätzlichen diagnostischen Methoden der Parodontologie ebenfalls bei Implantatpatienten angewendet werden^3,23,39. Für eine frühzeitige Diagnose periimplantärer Komplikationen müssen Patienten mit Implantaten in ein engmaschiges Nachsorgekonzept eingebunden werden⁹. Hierbei sollten Intervalle von 3 Monaten bei teilbezahnten und mit Implantaten versorgten Patienten eingehalten werden. Zahnlose Patienten mit implantatgetragenen Konstruktionen sollten in Abhängigkeit vom individuellen Mundhygienestatus in 3- bis 5-monatlichen Nachsorgeintervallen einbestellt werden¹⁶. Eine regelmäßige Erhebung der periimplantären Sondierungstiefen an sechs Messstellen mit dem klinischen Parameter Blutung auf Sondierung und deren Vergleich mit dem Ausgangsbefund bei initialer Implantatbelastung stellen wichtige Maßnahmen bei jeder Nachsorge dar³³. Die lange Zeit geforderte Erhebung der Taschensondierungstiefe an Implantaten mit speziellen Parodontalsonden aus Kunststoff wird gegenwärtig als nicht mehr notwendig angesehen, da konventionelle Parodontalsonden aus Metall einerseits die ohnehin schon angeraute Implantatoberfläche nur unwesentlich verändern und andererseits aufgrund eines grazileren Durchmessers sowie einer höheren Eigensteifigkeit als Kunststoffsonden eine sicherere und reproduzierbare Diagnostik erlauben^3,23. Des Weiteren wird der röntgenologischen Kontrolle des periimplantären Knochenlagers ein hoher Stellenwert beigemessen. Panoramaschichtaufnahmen sind zur Beurteilung von periimplantären Knochenverlusten ebenso wie in der parodontalen Diagnostik nicht ausreichend aussagekräftig. Vielmehr werden intraorale Zahnfilmaufnahmen in Paralleltechnik mit Halter zur longitudinalen Verlaufsbeobachtung nach 1-, 3- und 5-jähriger prothetischer Belastung sowie bei klinisch unauffälligem Verlauf weiterhin alle 5 Jahre empfohlen (Abb. 13)^16,39.

Periimplantäres Débridement

Gegenwärtig existieren keine allgemein anerkannten Therapierichtlinien zur Reinigung von Implantatoberflächen. Die Ansätze einer kombinierten mechanisch-antiinfektiösen Therapie ähnlich der Parodontitistherapie erscheinen sinnvoll^3,9,13,22. In der routinemäßigen Nachsorge bei Implantatpatienten steht die mechanische Entfernung des bakteriellen Biofilms im Vordergrund. Für ein supragingivales Débridement an polierten Flächen von Implantatschultern und Suprakonstruktionen eignen sich sowohl Luft-Pulver-Wasserstrahlgeräte mit einem niedrigabrasiven Strahlmedium als auch ein Silikonkelch mit Polierpaste oder alternativ speziell entwickelte Schallscaleransätze mit einem Silikonaufsatz²². Bei periimplantären Knochenverlusten kann das notwendige submukosale Débridement der zumeist rauen Implantatoberfläche apikal der polierten Schulter auch mit konventionellen Schallscaleransätzen bearbeitet werden, da die raue Implantatoberflächenbeschaffenheit durch die Instrumentierung nur unwesentlich verändert wird. Die submukosale Desintegration des Biofilms auf der Implantatoberfläche mit Kunststoff-, Gold- oder Titanküretten sollte auf den supragingivalen Bereich beschränkt werden, da die Gefahr einer Dislokation periimplantärer Konkremente nach apikal besteht¹⁷. Die effizienteste und zugleich schonendste Methode zur Bearbeitung submukosaler Implantatoberflächen scheint gegenwärtig die niedrigabrasive Pulverstrahltechnik mit einem Medium auf der Basis von Glycin zu sein. Ausgeprägte Alveolarknochenverluste am Implantatlager sollten zusätzlich zum mechanischen Débridement mit adjuvanten antimikrobiellen Agenzien therapiert werden14. Hierbei kann zwischen systemisch und lokal verabreichten Substanzen unterschieden werden. Darüber hinaus können in Abhängigkeit vom Schweregrad und der Morphologie des ossären Defektes regenerative oder resektive parodontalchirurgische Eingriffe indiziert sein^9,17,22,39.

Fazit

Langzeitstabile Ergebnisse sind nur durch die lebenslange Einbindung des parodontal erkrankten Patienten in ein regelmäßiges Nachsorgekonzept zu erzielen. Ohne eine adäquate unterstützende Parodontitistherapie kann die konservative und parodontal-chirurgische Therapie die Progredienz der Parodontitis – wenn überhaupt – nur kurzfristig stoppen. Während bei der so genannten professionellen Zahnreinigung (PZR) lediglich die sichtbaren supragingivalen Areale gereinigt werden, müssen bei der unterstützenden Parodontitistherapie Stellen mit Taschensondierungstiefen ≥ 4 mm zusätzlich auch subgingival instrumentiert werden. Zeitliche Intervalle von 3 bis 4 Monaten zwischen den einzelnen UPT-Terminen sollten nicht überschritten werden. Das Nachsorgekonzept für Patienten mit Implantaten ähnlich den Richtlinien der Parodontitistherapie erscheint sinnvoll. Hierbei sollten Intervalle von 3 Monaten bei teilbezahnten und mit Implantaten versorgten Patienten eingehalten werden. Zahnlose Patienten mit implantatgetragenen Konstruktionen sollten in Abhängigkeit vom individuellen Mundhygienestatus in 3- bis 5-monatlichen Nachsorgeintervallen einbestellt werden. Für die mechanische Entfernung des Biofilms in der Nachsorge von Parodontitis- und Implantatpatienten haben sich insbesondere Luft-Pulver-Wasserstrahlgeräte mit einem niedrigabrasiven Strahlmedium bewährt.

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Parodontitis und Periimplantitis – Die Herausforderungen in der Nachsorge – Teil 1

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Parodontitis und Periimplantitis – Die Herausforderungen in der Nachsorge – Teil 2

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