Implantologie

Die autologe Knochentransplantation gilt heute noch als Goldstandard, um bei unzureichendem Knochenangebot vor dem Setzen von Implantaten den Alveolarfortsatz vertikal und horizontal zu verbreitern. In allen chirurgischen Disziplinen werden heute weltweit über 2 Millionen Knochentransplantationen an Menschen jährlich durchgeführt¹. Dies ist nach der Bluttransfusion die zweithäufigste Gewebeübertragung überhaupt. Obwohl inzwischen viele gute Ergebnisse vorliegen, dürfen Nachteile, wie z. B. Resorption, Nekrose, Wundinfektion auf der Empfängerseite, Funktionsbeeinträchtigung, Wundinfektion und Spontanfrakturen auf der Spenderseite, nicht übersehen werden.²

Vor diesem Hintergrund erhält die moderne Knochenregeneration, d. h. das Anzüchten von Knochen in vivo, eine immer größere Bedeutung. Dies wird in neuester Zeit gerade durch Autoren wie Wikesjö^3,4, Ripamonti^5,6 und Heliotis⁷ herausgestellt.

In unserem Institut haben wir in den letzten 10 Jahren folgende Gerüstsubstanzen eingesetzt:

1. DBM –- Demineralized Bone Matrix
2. PCL –- Polycaprolactone
3. TCP –- Tricalcium Phosphate.

Darüber hinaus werden von uns immer zusätzlich Platelet Rich Plasma (PRP) und gelegentlich zusätzlich rhBMP-2 (Bone Morphogenetic Proteins) eingesetzt. An Patientenbeispielen werden im Folgenden unterschiedliche Augmentationsverfahren dargestellt.

Setzen von Implantaten und vertikale Augmentation mit DBM, PRP und rhBMP-2

Der vorliegende Fall beschreibt die Situation eines 51- jährigen Patienten mit massivem Knochenabbau an den beiden mittleren Incisivi des Oberkiefers (Abb. 1 u. 2). Beide Zähne wurden extrahiert. Es wurden Implantatbohrungen eingebracht (Abb. 3), dann durch vertikale Inzisionen von lateral her nach dem Setzen der Implantate mit DBM, PRP und rhBMP-2 augmentiert (Abb. 4). Der Vergleich der Röntgenkontrolle präoperativ (Abb. 2) und drei Monate postoperativ (Abb. 5) zeigt eindrucksvoll ein Knochenwachstum in vertikaler Richtung von 3 bis 4 mm. Vor- und Nachteile von DBM: Als Kollagen ist DBM ideal in der Lage, eine kontrollierte Freisetzung des BMP über einen definierten Zeitraum sicherzustellen. Die mechanische Stabilität ist für größere vertikale Augmentationen unzureichend. Als weiterer Nachteil muss eine zwar wenig wahrscheinliche, aber letztendlich nicht auszuschließende Infektionsgefährdung und Immunreaktionen auf der Empfängerseite gesehen werden, da DBM allogen ist; deshalb wird DBM von uns nicht mehr eingesetzt.

Horizontale und vertikale Augmentation mit PCL, PRP und rhBMP- 2

Bei einer 71-jährigen Patientin mussten zwei infizierte alte Implantate in der Unterkieferfront entfernt werden (Abb. 6). Der Knochen wurde optisch (Abb. 7) und radiographisch (Abb. 8) vermessen. Die Daten erhielt Prof. Teoh, Universität Singapur. Er fertigte ein speziell für diesen Fall vorgesehenes Gerüstmaterial aus PCL in Form einer Pyramide mit einer Basis an (Abb. 9). Das Augmentationsmaterial wurde mit PRP und rhBMP-2 getränkt (Abb. 10) und mit der Spitze nach unten in den Knochendefekt in einem zweiten chirurgischen Eingriff implantiert (Abb. 11 u. 12). Nach komplikationsloser Wundheilung (Abb. 13) und radiologischer Überprüfung nach 6 Monaten (Abb. 14) wurden anschließend zwei neue Implantate inseriert (Abb. 15).

Vor- und Nachteile von PCL

PCL ist ein rein synthetisches Material, sodass eine Infektionsgefährdung oder eine Übertragung von Prionen auszuschließen ist. Es weist eine gute Formstabilität auch über einen längeren Zeitraum auf. Eine kontrollierte Freisetzung von BMPs ist aufgrund von mehreren Studien sichergestellt. Der biologische Abbau dieses Materials dauert derzeit noch lang und sollte deshalb in der Mundhöhle nur zum Aufbau von größeren vertikalen Dimensionen benutzt werden.

Vertikale Augmentation mit TCP, PRP und rhBMP-2

Nachfolgend wird ein Fall einer 75-jährigen Patientin aufgezeigt, die eine fast totale Atrophie des Oberkieferalveolarfortsatzes nach 20-jähriger Tragezeit einer Totalprothese aufwies (Abb. 16). Anstelle einer sonst üblichen Beckenkammentnahme und -transplantation wurden bei dieser Patientin TCP, PRP und rhBMP-2 implantiert. Zunächst wurden sechs transversale Schnitte angelegt und Mukoperiostlappen im Sinne eines Bridge Flaps abpräpariert. Es erfolgte dann die Implantation der getränkten Gerüstsubstanz (Abb. 17), gefolgt vom Wundverschluss (Abb. 18).

Zur OP-Vorbereitung gehörte neben einer Keimbeseitigung aus Parodontaltaschen auch die Entfernung des Zahnes 35 (Abb. 19). Die Situation nach Augmentation ist in Abbildung 20 dargestellt. Nach vier Monaten wurden sechs Implantate im Oberkiefer und ein Implantat im Unterkiefer links gesetzt (Abb. 21).

Nach unserer Überzeugung ist zum heutigen Zeitpunkt eine massive Knochentransplantation in der Mundhöhle zum Aufbau des Alveolarfortsatzes nicht mehr notwendig und auch nicht mehr zeitgemäß. Die chirurgische Vorgehensweise bei der modernen Knochenregeneration ist für den Patienten schonender und für Arzt und Patient sicherer (geringere Infektionsgefahr).

Vor- und Nachteile von TCP

TCP wird in allen knochenchirurgischen Disziplinen schon seit vielen Jahren als Augmentationsmaterial eingesetzt und gilt als Standardmaterial. Ohne Hinzufügen von Kollagenen oder/und PRP ist eine kontrollierte Freisetzung von BMPs nicht sichergestellt.

Teilen