Implantologie

Die zahnärztliche Behandlung sollte immer im Gesamtkonzept betrachtet werden. Dabei spielen die Anamnese und die Wünsche des Patienten eine besondere Rolle. Gerade jüngere Patienten sollten zudem eine langlebige, funktionelle und ästhetische Therapie erhalten. Um diesen Ansprüchen gerecht zu werden, bedarf es zumeist mehrerer Behandlungsschritte und eines gewissen Zeitaufwandes. Dies sollte dem Patienten verständlich mitgeteilt werden. Die Aplasie von mittleren und lateralen Schneidezähnen kommt statistisch gesehen bei einem bis zwei Prozent der Europäer vor. Nachfolgend wird eine entsprechende Fallstudie zur Versorgung einer Patientin mit Aplasie vorgestellt.

Falldarstellung

Ausgangsbefund

Dieser Behandlungsfall gehört zu den komplexeren Fällen, die man auf verschiedene Art und Weise lösen kann. Die damals 16-jährige Patientin hatte im Bereich der lateralen Inzisivi Nichtanlagen (Abb. 1 u. 2). Die Patientin äußerte hohe ästhetische Ansprüche, finanzielle Erwägungen standen nicht im Vordergrund. Allerdings lehnte sie jede Art der Augmentation ab. Weder eine Hartgewebstransplantation mittels xenogener oder autologer Augmentation noch eine Weichgewebstransplantation mit einem Bindegewebstransplantat oder einem freien Schleimhauttransplantat kam für sie infrage.

Unterschiedliche Therapien waren in diesem Fall möglich. Nichtanlagen können sowohl durch einen kieferorthopädischen Lückenschluss mit zusätzlichem Kompositaufbau der Eckzähne therapiert werden als auch durch eine langlebige Versorgung nach kieferorthopädischer Platzerhaltung bis zum Wachstumsabschluss^10,11. Die Durchführbarkeit einer kieferorthopädisch-implantologiZMK schen Therapie ist durch anatomische, funktionelle und ästhetische Aspekte limitiert. Sowohl der kieferorthopädische Lückenschluss als auch der Kompositaufbau der Eckzähne hätten in diesem Fall jedoch zu einem suboptimalen ästhetischen Resultat geführt. Zu den Therapiemöglichkeiten im Erwachsenenalter zählen Implantate, Brückenversorgungen in Form von Vollkeramikbrücken, VMK-Brücken, Klebebrücken oder MEG-Prothesen^4,8,10,11 und die Transplantation von Zähnen^{2,5,6,7,13,16}. Aufgrund des jugendlichen Alters der Patientin und der Einziehungen des Knochens im Bereich der lateralen Inzisivi haben wir uns gegen jegliche Art einer Brückenversorgung entschieden. Für eine Zahntransplantation sollte ein Zahn vorhanden sein, dessen Wurzeln zu ca. zwei Dritteln ausgebildet sind2. Diese Option lag bei unserer Patientin nicht vor.

Vorbehandlung

Auf der Grundlage eines Set-ups wurden die Schaltlücken in Regio 12 und 22 kieferorthopädisch mit festsitzenden Apparaturen erweitert. Die Lückenöffnung in diesem Bereich war in mesialer Richtung durch die anatomische Struktur der Spina nasalis anterior limitiert. Somit war die Achsenrichtung der Wurzeln der mittleren Schneidezähne nach der kieferorthopädischen Mesialisierung nach distal inkliniert (Abb. 3). Dadurch konnte in Regio 12 und 22 für die Implantation ein Platz von ca. 5 mm in mesio-distaler Richtung geschaffen werden (Abb. 3). Der krestale Knochen in den beschriebenen Lücken war in der Sagittalen ca. 3 mm breit (Abb. 4).

Implantation

Der operative Eingriff erfolgte in lokaler Anästhesie. Für die intraoperative Darstellung des Knochens wurde eine palatinal versetzte, horizontale und sulkuläre Schnittführung gewählt. Auf Entlastungsschnitte wurde aus ästhetischen und funktionellen Gründen verzichtet und der Knochen wurde mit einem Mukoperiostlappen nur so weit freigelegt, dass die Sichtverhältnisse für eine Implantation gegeben waren. Der labiale und palatinale Knochen wurde nicht deperiostiert, um den kortikalen Knochen nicht zu sehr zu traumatisieren und die Resorption zu minimieren (Abb. 4). Aufgrund der geringen Knochenbreite in der Sagittalen wurde der Knochen nach der Pilotbohrung gespreadet (Abb. 5). Mit Bonespreadern (Ustomed^®, Tuttlingen) wurde der Knochen in der Sagittalen so weit aufgedehnt, dass Implantate mit einem Durchmesser von 3,5 mm inseriert werden konnten. Diese waren zirkulär ausreichend mit Knochen umgeben (Abb. 6). Die Implantate (Ankylos^®, Friadent, Mannheim; ø 3,5 mm, L 11 mm) wurden dem Alter der Patientin entsprechend ca. 2,5 mm subkrestal inseriert. Die Primärstabilität war gegeben. Die Abbildung 6 zeigt die okklusale Sicht auf den gespreadeten Knochenkamm mit den separierten kortikalen Platten. Die Position der Implantate wurde intraoperativ mittels Pattern Resin^® (GC, Leuven) an dem Implantataufsatz und den Nachbarzähnen registriert (Abb. 7). Somit konnte die Implantatposition im Knochen für das Labor übertragen werden, um adäquate Provisorien labortechnisch herstellen zu lassen.

Als Analgetikum und Antiphlogistikum wurden der Patientin dreimal täglich Ibuprofen 400 mg und Chlorhexidin 0,12 Prozent mediziert. Die Nähte wurden nach einer Woche wieder entfernt. Die Patientin wurde zu dieser Zeit noch kieferorthopädisch mit Brackets behandelt. Daher konnten für die provisorische Versorgung der Schaltlücken im implantierten Bereich Kunststoffzähne an Brackets befestigt werden (Abb. 9).

Knochentraining

Die Implantate heilten sechs Wochen gedeckt ein. Mittels Stichinzision wurden die Implantate im Bereich der lateralen Inzisivi minimalinvasiv freigelegt (Abb. 10). Dann wurden die Implantate mit Abutments und mit Kunststoffprovisorien einer Frühbelastung unterzogen. Die Provisorien wurden nach der intraoperativen Registrierung der Implantatposition im Labor angefertigt. Die folgenden sechs Wochen wurden die Implantate einem Knochentraining unterzogen. Das bedeutet, dass die Provisorien einer reduzierten Okklusion unterlagen und die Patientin während dieser Zeit nur weiche Nahrung zu sich nehmen durfte^1,3,9,12.

Durch ponticartige Gestaltung der Provisorien konnte die Rekonstruktion des umliegenden Weichgewebes und der Papillen erreicht werden (Abb. 11). Die Provisorien wurden im Bereich der Kontaktfläche mit dem Weichgewebe immer wieder mit Kunststoff unterfüttert. Der Abstand zwischen dem krestalen Knochen und dem interproximalen Kontaktpunkt sollte dabei 5,0 mm oder weniger betragen, damit eine Papille ausgebildet wird^14,15. Die Abformung fand mit der Pick-up-Methode mit Impregum^® (3M ESPE, Seefeld) statt.

Prothetische Versorgung

Die Implantate wurden mit Vollkeramikkronen auf individualisierten Cercon^®- Abutments versorgt (Abb. 12–16). Diese wurden mit Temp Bond^® NE (Kerr Hawe, Rastatt) befestigt. Die Frontalansicht der implantatgetragenen Kronen in Regio 12 und 22 zeigen, dass sich das gesunde Weichgewebe zirkulär um die Keramikkronen angelegt hat und eine Rekonstruktion der Papillen gelungen ist (Abb. 14–16).

Zusammenfassung

Die Therapie einer bestehenden Aplasie der lateralen Schneidezähne ist komplex und kann unterschiedlich ausfallen. In diesem Fall limitierte der Wunsch der Patientin, auf Augmentation von Knochen und Weichgewebe zu verzichten, die Behandlungsmöglichkeiten. Um ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu erzielen, bedarf es einer genauen Planung. Dazu dient u. a. ein Set-up.

In diesem Fall wurden die Schaltlücken in Regio 12 und 22 kieferorthopädisch in mesio-distaler Richtung auf ca. 5 mm erweitert. Der krestale Knochen mit einer sagittalen Breite von ca. 3 mm wurde mittels Bonespreading aufgeweitet. Trotz der limitierten Platzverhältnisse in mesio-dis-taler Richtung und der geringen Knochenbreite in der Sagittalen konnten beide Implantate ohne augmentative Verfahren von Hart- oder Weichgewebe erfolgreich inseriert werden. Zum Erfolg der Papillenrekonstruktion trägt das Platform-Switching des Ankylos^®-Implantatsystems sicherlich einen Teil bei.

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