Implantologie

Die Versorgung mit intraossären Implantaten stellt eine anerkannte Therapieform dar, die von hoher Vorhersagbarkeit und guter Langzeitprognose geprägt ist^1,2. Daher wird das Implantat von vielen Kollegen vor dem Hintergrund der – insbesondere im Vergleich zu einigen „traditionellen“ Formen herausnehmbaren Zahnersatzes³ – beeindruckenden Erfolgsraten als Mittel der Wahl zur Versorgung von zahnlosen Kieferabschnitten betrachtet. Misserfolge der Implantatversorgung manifestieren sich in einer Nichterzielung oder im Verlust der Osseointegration⁴. Frühe Implantatverluste sind auf Faktoren wie die Knochenqualität, das chirurgische Trauma (insbesondere die Temperatur des Knochens während der Implantatbett-Aufbereitung) oder eine bakterielle Kontamination während des Eingriffs zurückzuführen⁵. Späte Misserfolge hingegen, die nach Zeiten der Funktion des Implantats auftreten, können u. a. durch mechanische Überbelastung in Verbindung mit der prothetischen Rekonstruktion⁶ oder durch eine periimplantäre Infektion⁷ bedingt sein. Die lokalen und systemischen Faktoren, die zur Entstehung einer solchen Infektion führen, sind weitaus weniger gut erforscht als die Vorgänge bei frühen Misserfolgen⁸.

Parallelen zwischen Parodontitis und Periimplantitis

Periimplantäre Infektionen weisen in der Pathogenese^9,10 und in der subgingivalen bzw. submukösen Keimflora^11-13 deutliche Parallelen zur Parodontitis auf. So erfolgt eine Besiedlung der Implantatoberflächen bzw. des periimplantären Sulkus mit Parodontalpathogenen, die von Zähnen mit Parodontalerkrankungen ausgehen, innerhalb eines Zeitraums von lediglich zwei Wochen^14. Dies resultiert in einer Angleichung des Keimspektrums bei Zähnen und Implantaten. Zähne mit unbehandelten oder unzureichend behandelten pathologisch vertieften Taschen werden als „Reservoir“ für pathogene Keime angesehen, die die submukösen Abschnitte um Implantate besiedeln können¹⁵.
Aus diesem Grund erging schon vor mehr als einem Jahrzehnt die Forderung des 1st European Workshop on Periodontology, niemals ein Implantat bei Patienten einzubringen, die zuvor nicht, nur unzureichend oder aber erfolglos parodontal behandelt worden waren¹⁶. Buser weitete diese Forderung auch auf Patienten mit gingivaler Entzündung und inadäquater Mundhygiene bzw. Compliance aus; auch diese sollten von einer Implantatversorgung ausgenommen werden¹⁷. Dieses Vorgehen wird unterstützt von Daten einer Studie von Roos-Jansaker und Mitarbeitern, die bei einem Beobachtungszeitrahmen von zehn Jahren feststellen mussten, dass eine Periimplantitis bei Patienten ohne regelmäßige Mundhygienebetreuung weit verbreitet ist¹⁸. Aufgrund der erwähnten Parallelen parodontaler und periimplantärer Erkrankungen wurde postuliert, dass sich auch die Determinanten, die für eine Empfänglichkeit für eine solche Erkrankung verantwortlich sind, gleichen müssten: Genetische und immunologische Faktoren, die bei einem Patienten bei Vorliegen ätiologischer Faktoren, z. B. bakterieller Plaque, zu einem Ausbruch oder einer Progression der Parodontitis führen¹⁹, müssten demzufolge auch eine periimplantäre Erkrankung begünstigen²⁰. Bei Parodontalerkrankungen, einem multifaktoriellen Krankheitsbild, sind nach Michalowicz bis zu 50 Prozent durch solche genetische Faktoren zu begründen²¹. Da ein großer Teil der heute durchgeführten Implantatversorgungen Zähne ersetzt, die aufgrund einer fortgeschrittenen Parodontalerkrankung verloren gingen, ist ein möglicher Zusammenhang einer erhöhten Empfänglichkeit von gewissen Patienten für sowohl parodontale als auch periimplantäre Infektionen also von nicht zu unterschätzender Bedeutung. Auch bei Patienten, die alle Zähne verloren haben oder aber erfolgreich parodontal behandelt wurden, also keine relevanten Mengen an parodontalpathogenen Keimen mehr beherbergen, wäre die Prognose bei Vorliegen einer solchen Prädisposition gegenüber Patienten ohne parodontale Vorgeschichte verschlechtert. Im Umkehrschluss könnte man also aus dem Ausmaß und dem Verlauf einer vorangegangenen Parodontalerkrankung – unter der Voraussetzung einer adäquaten Therapie – auf die zukünftige Prognose der Implantatversorgung schließen.

Studienlage

In der Literatur finden sich zunächst Berichte und Studien über erfolgreiche Implantatversorgungen bei Patienten mit behandelten Parodontalerkrankungen^22-24. Diese Studien folgerten, eine Behandlung dieser Patientengruppe mit Implantaten sei möglich. Sie sind aber aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe – Patienten, die parodontal gesund sind und Implantate erhalten – von geringer Aussagekraft. Andere Studien postulieren eher das Gegenteil, nämlich die immer währende Gefahr einer Infektion der Implantate durch die im Mund verbleibenden Restzähne^25,26, während diese Gefahr bei zahnlosen Patienten gebannt sei²⁷. Diese mechanistische Sichtweise, von einigen implantologisch tätigen Kollegen gerne zitiert, um auch Zähne mit relativ guter Langzeitprognose zugunsten von Implantaten zu entfernen, lässt neben des oben erwähnten multifaktoriellen Charakters von parodontalen und periimplantären Infektionen auch die Tatsache außer Acht, dass im Mund des Patienten noch weitere Nischen (Tonsillen, Zungerücken etc.) existieren, in denen pathogene Keime existieren können^28,29.
In der Folge wurden weltweit mehrere Studien durchgeführt, die neben einer Gruppe von Patienten mit Parodontitis (zumeist chronische Parodontitis, in zwei Studien auch aggressive Parodontitis^30,31, in einigen Studien auch keine genaue Diagnose) auch eine gesunde Kontrollgruppe enthielten und somit in der potenziellen Aussagekraft über die bislang genannten Studien hinausgingen: Die Ergebnisse dieser Studien wurden unlängst im Rahmen eines systematischen Reviews ausgewertet und zusammengefasst²⁰. Allerdings konnten die Autoren des Reviews aufgrund vielfach ungenauer Diagnose- und Erfolgskriterien, einer fehlenden Kontrolle von beeinflussenden Faktoren, wie z. B. des Rauchens und der variierenden Qualität der unterstützenden Parodontitistherapie, nur einen Trend zu einem erhöhten Misserfolgsrisiko für Patienten mit parodontaler Vorgeschichte feststellen. Eine Metaanalyse, also eine gewichtete Kombination der Ergebnisse vieler Einzelstudien zu einer Aussage von höchster Evidenz wurde aufgrund dieser Schwächen der vorliegenden Studien unterlassen.
Im deutschen Sprachraum am bekanntesten sind von den in diesem systematischen Review inkludierten Studien die Arbeiten von Mengel und Flores-de-Jacoby aus Marburg^31-33: In ihren Studien untersuchten die Autoren über bis zu zehn Jahre Patienten mit den Diagnosen einer chronischen und aggressiven Parodontitis und Implantatversorgungen. Die Studien zeigen höhere Knochenverlustraten bei Patienten mit Parodontitis als bei parodontal gesunden Kontrollen, insbesondere bei Patienten mit aggressiver Parodontitis.
Auch wenn neueste Studien der Gruppe um Papapanou zeigen, dass auf genetischer Ebene zwischen einer chronischen und einer aggressiven Parodontitis kein signifikanter Unterschied besteht³⁴, ist dadurch die Existenz von rapide verlaufenden Formen der Parodontitis nicht in Frage gestellt. Diese sind auch für den behandelnden allgemeinzahnärztlichen Kollegen häufig erkennbar. In einem solchen Fall ist mit besonderer Vorsicht vorzugehen, ein nicht selten schwieriges Unterfangen, da insbesondere Patienten in jüngeren Jahren, die eine solche Erkrankung häufig betrifft, ja noch längere Zeit von ihren Implantaten profitieren wollen und daher höhere Knochenverlust- und Misserfolgsraten doppelt schwer wiegen. Im Zweifel ist dem nicht weitergebildeten Kollegen hier eher anzuraten, diesen Patienten zu überweisen.

Klinisches Beispiel einer Behandlung bei fortgeschrittener parodontaler Destruktion

Bilder

                     

Fazit

Zusammenfassend kann zu diesem Zeitpunkt gefolgert werden, dass die überwiegende Mehrzahl der Studien aussagt, dass (a) eine erfolgreiche und weitgehend vorhersagbare Implantattherapie von Patienten mit adäquat therapierten Parodontalerkrankungen möglich ist; (b) eine solche Versorgung eine regelmäßige, professionelle, unterstützende Parodontitistherapie auf Lebenszeit als conditio sine qua non erfordert, um langfristig erfolgreich zu bleiben; sowie dass (c) Patienten mit behandelter Parodontitis ein erhöhtes Risiko für den Verlust von Implantaten und/oder marginalen Knochens haben. Von einer Implantattherapie bei Patienten mit unbehandelter Parodontitis und/oder inadäquater Compliance kann jedem Kollegen nur dringend abgeraten werden. Zu beachten ist allerdings der erwähnte Faktor, dass die Stichprobengröße und das Design der bislang vorliegenden Studien eine abschließende Bewertung auf höchster Evidenzebene noch nicht zulassen.

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