Implantologie

Kontraindikationen zum Sinuslift aus HNO-ärztlicher Sicht

Aus HNO-ärztlicher Sicht existieren relative und sichere Kontraindikationen in Bezug auf den Sinuslift. Zu den relativen Kontraindikationen gehören die operativ behebbaren anatomischen Varianten und Veränderungen der Kieferhöhle und natürlich alle durch sie verursachten Beschwerden und Erkrankungen der Kieferhöhle wie z. B. die chronische Sinusitis oder die Polyposis nasi.

In die Kieferhöhle gelangte Fremdkörper (Abb. 9), oro-antrale Fisteln (Abb. 10) und gutartige Neoplasmen der Kieferhöhle sind operativ sanierbar, genauso wie das Kieferhöhlenaspergillom (Abb. 11). Zu den nicht operativ behebbaren Kontraindikationen des Sinuslifts gehören anatomische Besonderheiten und Veränderungen, wie z. B. ein Zustand nach Caldwell-Luc-Operation und subtotaler Destruktion der Kieferhöhle durch einwachsendes Bindegewebe mit Mukozelen und chronisch entzündlichen Veränderungen des Knochens. Eine hoch dosierte Radiatio führt neben einer Osteofibrose zu einer erheblichen Schädigung und Metaplasie des respiratorischen Epithels. Die narbig veränderte Schleimhaut ist nicht mehr in der Lage, eine gute Homöostase der Kieferhöhle aufrechtzuerhalten. Ein Sinuslift sollte hier nur nach besonderer Aufklärung mit Hinweis auf das höhere Misserfolgsrisiko und unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen (perioperative Antibiose, postoperativ engmaschige Kontrollen, Nasenpflege mit 0,9%igen NaCl- Spülungen) durchgeführt werden. Chronische Erkrankungen, die die Zilienfunktion beeinträchtigen, gehören ebenfalls zu relativen Kontraindikationen gegen das Verfahren. Bei Patienten mit Mukoviszidose oder dem viel selteneren Kartagener-Syndrom ist ein Sinuslift wegen der immer bestehenden chronischen Sinusitis eher nicht zu empfehlen. Daten existieren hierzu in der Literatur aber nicht.

Die Polyposis nasi et sinuum, die mit einer Unverträglichkeit von nichtsteroidalen, antiinflammatorischen Medikamenten (NSAID) verbunden ist, zeigt auch nach endoskopisch-endonasaler Nasennebenhöhlenoperation häufig Rezidive und stellt deswegen ebenfalls eine relative Kontraindikation gegen einen Sinuslift dar (Abb. 12). Dasselbe gilt für HIV und andere Erkrankungen, die mit einer Suppression des Immunsystems einhergehen. An seltenen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen sind zu nennen die Autoimmun-Vaskulitis Morbus Wegener, die zu chronisch granulierenden Veränderungen der Schleimhaut im Bereich der Nase und der Nebenhöhlen führt, sowie die extrem seltene Sarkoidose der Nasennebenhöhlen.

Das Human-Papilloma-Virus (HPV)- induzierte invertierte Papillom der Na- se und der Nasennebenhöhlen stellt durch seine Rezidivfreudigkeit und als mögliche Präkanzerose ebenfalls eine relative Kontraindikation zum Sinuslift dar. Erst nach jahrelanger Rezidivfreiheit sollte ein Patient mit einem invertierten Papillom zu einem Sinuslift zugelassen werden (Abb. 13). Bei seltenen Erkrankungen des Gesichtsschädels wie der fibrösen Dysplasie bestehen bisher keine Erfahrungen für den Sinuslift (Abb. 14). Wegen der unklaren Prognose der Erkrankungen sollte ein Sinuslift hier zurückhaltend indiziert werden.

Allergische Rhinosinusitis

Die allergische Rhinosinusitis ist allenfalls eine relative Kontraindikation gegen einen Sinuslift. Aber es sollte die heute übliche Behandlung der Allergie, egal ob sie perennial oder saisonal ist, durchgeführt werden. Hierzu zählt neben einer Hyposensibilisierungsbehandlung die Anwendung von topischen Kortikoiden (kortikoidhaltigen Nasensprays) im akuten Stadium. Zur besseren Clearance des Allergens können regelmäßig Nasenspülungen mit 0,9%iger Kochsalzlösung durchgeführt werden. Eine systemische Therapie sollte zumindest bei saisonalen Allergien mit Loratadin oder Desloratadin erfolgen. Liegt eine Polyposis nasi vergesellschaftet mit einer Allergie vor, sollte eine funktionelle endoskopisch-endonasale Sinuschirurgie (FESS – functional endoscopic sinus surgery) durchgeführt werden.

In der Regel besteht die FESS zunächst aus einer Begradigung der Nasenscheidewand, um genug Platz zur endoskopischen Operation der Nasennebenhöhlen zu bekommen. Dann werden die Ausgänge der Nebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle erweitert. Dies bedeutet insbesondere, dass die ostiomeatale Einheit, also der Bereich zwischen Siebbein und mittlerer Muschel, unter endoskopischer oder mikroskopischer Kontrolle weit eröffnet wird. So entsteht eine weite Drainage aller Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle. Während der FESS werden auch Nasenpolypen abgetragen und – falls vorhanden – benigne Neoplasmen, wie z. B. Papillome oder Aspergillome, entfernt. Gesunde Schleimhaut soll so vollständig erhalten werden wie möglich, um eine schnelle Regeneration des respiratorischen Epithels zu gewährleisten. Bei Patienten mit Conchae bullosae oder massiv hyperplastischen Muscheln, z. B. aufgrund von Alphamimetika- Nasentropfen-Abusus („Privinismus“), wird während der Operation auch eine Verkleinerung der Muscheln durchgeführt (laterale Conchotomie).

Peri- und postoperative Komplikationen des Sinuslifts aus der Sicht des HNO-Arztes

Prinzipiell sind peri- und postoperative Komplikationen beim Sinuslift möglich. Das Mukoperiost (die Schneider’sche Membran) kann einreißen. So kann Implantatmaterial in den Sinus maxillaris geraten. Wenn dieses hier vom respiratorischen Epithel abtransportiert wird, kann das Ostium der Kieferhöhle verlegt werden und so eine akute Verschluss-Sinusitis auftreten¹⁵. Hierüber kann es dann zu einer Infektion des Implantatmaterials und seinem Verlust kommen. Es kann sich ein Knochensequester ausbilden, eine oro-antrale Fistel und eine lokale Sepsis. Im Falle solcher Komplikationen ist ein schnelles Eingreifen notwendig¹⁶.

Die Schneider’sche Membran kann intraoperativ, sobald eine Verletzung sichtbar wird, mit biokompatiblen Membranen verschlossen werden. Endoskopisch können Fremdkörper aus der Nasennebenhöhle durch den Hiatus semilunaris entfernt werden. Weiterhin kann das Ostium der Nasennebenhöhle endoskopisch erweitert werden. Kommt es tatsächlich zu einer Sinusitis, so ist eine systemische Antibiose sinnvoll. Gelegentlich wird es erforderlich sein, einen Sequester abzutragen und eine oroantrale Fistel zu verschließen¹⁷.

Antibiotika

In den meisten Fällen wird als Antibiotikum zur peri- oder postoperativen Sinusitisbehandlung Clindamycin (Lincosamid) genutzt. Allerdings ist zu bedenken, dass Clindamycin „Lücken“ bei Enterokokken, Morganella katharralis-Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa hat. Während Enterokokken und Enterobacteriaceae eher selten in infizierten Kieferhöhlen anzutreffen sind, finden sich Morganella katharralis und Pseudomonas aeruginosa bei chronischen Sinusitiden recht häufig im Abstrichmaterial. Zur Behandlung dieser Keime sind Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin) besser geeignet¹⁸.

Zusammenfassung

Vor einem Sinuslift sollte zumindest eine genaue Anamnese mit Erhebung von nasennebenhöhlenrelevanten Befunden durchgeführt werden. Sollte eine Vorerkrankung eruiert werden, die möglicherweise die Funktion der Nasennebenhöhlen beeinträchtigt, dann sollte eine HNO-ärztliche Untersuchung des Patienten erfolgen.

Eine digitale Volumentomographie (DVT) oder ein Niedrigdosis-CT des Oberkiefers und der Nasennebenhöhlen sollte vor jedem Sinuslift angefertigt werden, um mögliche Gefahren für das Gelingen des Sinuslifts zu erkennen. Ergeben sich Hinweise auf eine Störung der Kieferhöhlen-Homöostase, so sollte ein HNO-Arzt hinzugezogen werden und eine endoskopische Untersuchung der Nasenhaupt- und -nebenhöhlen erfolgen. Im Vorfeld ist es aber auch wichtig, anamnestisch andere, sichere Kontraindikationen gegen den Sinuslift zu erfragen. Dazu gehören Radiatio, Immunsuppression, maligne Erkrankungen im Bereich der Kieferhöhlen und systemische Erkrankungen mit Beteiligung des Immunsystems.

Operativ oder medikamentös beeinflussbare Kontraindikationen zum Sinuslift können so rechtzeitig behandelt werden. Hierzu gehört die endoskopisch-endonasale oder mikroskopisch-endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) genauso wie die Chirurgie der ostiomeatalen Einheit. Insbesondere werden schiefstehende Nasenscheidewände begradigt, Bullae ethmoidalis eröffnet, Conchae bullosae lateral reduziert, die Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle erweitert. Benigne Tumoren werden abgetragen, chronische Entzündungen operativ saniert. Eine evtl. bestehende Polyposis nasi wird ebenfalls operativ saniert und danach mit flankierender konservativ-medikamentöser Behandlung langzeittherapiert. Eine saisonale oder perenniale Allergie wird ebenfalls mit den geeigneten Medikamenten langzeitbehandelt. Ist der Sinuslift als chirurgische Intervention erfolgt, so obliegt es dem HNO-Arzt und dem Zahnarzt gemeinsam, Komplikationen früh zu erkennen und schnell zu behandeln, um einen Implantatverlust zu vermeiden.

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Der Sinuslift aus der Sicht des HNO-Arztes – Teil 1

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