Implantologie

Zahnimplantate erleben derzeit einen Boom. Der obere Alveolarkamm galt allerdings lange Zeit als nicht unbedingt geeignet für die Implantation von Zahnträgern. Dies war begründet durch eine zunehmende Atrophie des Knochens bei zahnlosen älteren Menschen. Weiterhin stand die Nähe der Kieferhöhle mit ihrem Mukoperiost (der sogenannten Schneider’schen Membran⁴) einer Implantation in den Oberkiefer entgegen.

Der Atrophie des Knochens und der Nähe des Mukoperiosts der Kieferhöhle galt der „Sinuslift“ von Boyn und James im Jahr 1980⁵. Durch einen kleinen Schnitt in der Umschlagfalte der Gingiva zur Oberlippe im Bereich der Fossa canina wurde die Kieferhöhlenvorderwand dargestellt. Mit dem Osteotom wurde ein U-förmiger Schnitt in die Kieferhöhlenvorderwand angelegt. Nach cranial wurde nur perforiert. Sodann wurde nach Auslösen des Mukoperiosts der Kieferhöhle der Knochen klappenartig in die Kieferhöhle unter Erhöhung des Mukoperiosts eingeschlagen und der entstandene Hohlraum zunächst mit Beckenkammspongiosa, später aber auch mit anderen Materialien aufgefüllt. Die Abdeckung des Knochens erfolgte mit einer resorbierbaren Membran und die Schleimhaut wurde genäht (Abb. 1). Mit diesem Eingriff konnten eine Osteoinduktion, also ein zusätzliches Knochenwachstum, und eine Verbreiterung des Knochens erreicht werden.

Um den Sinuslift nicht durch Erkrankungen des Sinus maxillaris zu gefährden, sollte präoperativ die Kieferhöhlenbelüftung gesichert werden. Im zweiten Schritt sollten dann durch  den Implanteur der Sinuslift und die Implantation des Plangerüstes erfolgen. Postoperativ ist der HNO-Arzt nur gefragt, wenn chronische Erkrankungen beim Patienten den Erfolg des Sinusliftes gefährden.

Anatomie des Sinus maxillaris

Der Sinus maxillaris misst beim Erwachsenen etwa 35 x 35 x 25 Millimeter. Sein Pneumatisationsgrad ist abhängig vom Alter des Patienten, Vorhandensein von Zähnen und von eventuellen Voroperationen. Man unterscheidet die mesiovestibuläre, die inferiore und die mediane Wand. Eine Öffnung in die Nasenhaupthöhle bildet der Hiatus semilunaris zwischen unterer und mittlerer Nasenmuschel. Dieser Hiatus misst 7 bis 11 x 2 bis 6 Millimeter und ist begrenzt nach außen durch den Processus uncinatus, eine knöcherne Vorwölbung des Siebbeins, sowie durch die Concha medialis, die mittlere Muschel. Der Sinus maxillaris gehört zu den bei der Geburt schon vorhandenen Nasennebenhöhlen (wie die Keilbeinhöhle). Abbildung 2 verdeutlicht das Größenwachstum der Kieferhöhle. Zentraler Angelpunkt der Gesundheit aller Nasennebenhöhlen ist die sogenannte ostiomeatale Einheit. Sie wird gebildet vom mittleren Nasengang, vom Hiatus semilunaris, der Bulla ethmoidalis und dem Processus uncinatus (Abb. 3).

Als Mündung der Ausführungsgänge des Siebbeins, der Stirnhöhle und der Kieferhöhle ist sie gleichzeitig zentrale Engstelle für die Drainage der Nasennebenhöhlen. Ist die ostiomeatale Einheit verlegt, so kommt es zu einer Erkrankung der in sie drainierenden Nasennebenhöhlen (Kieferhöhle, Stirnhöhle, Siebbein) (Abb. 3).

Die Schneider’sche Membran

Das respiratorische Epithel des Sinus maxillaris ist den Zahnärzten und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen eher als Schneider’sche Membran bekannt. Dies hat seine Berechtigung: Konrad Victor Schneider, geb. 1614 in Bitterfeld, gestorben 1680 in Wittenberg, hat als Erster das respiratorische Epithel der Nasenhaupt- und -nebenhöhlen genau beschrieben. Er konnte 1665 von Galens Überzeugung widerlegen, der Nasenschleim sei ein Ausfluss des Gehirns. In seinen beiden Büchern, Libores de Catarrhis, Wittenberg 1660, und Librum deca - tarrhis Specialissimum, 1664, beschrieb Konrad Victor Schneider genau den Aufbau der respiratorischen Schleimhaut und ihre Funktion⁴.

Entscheidend für die Homöostase der Kieferhöhle ist ihre Auskleidung mit diesem so genannten respiratorischen Epithel. Gesundes respiratorisches Epithel hat etwa eine Dicke von 0,13 bis 0,5 Millimetern und ist histologisch ein mehrschichtiges Zylinderepithel. Zilientragende Zellen mit 100 bis 150 Zilien pro Zelle wechseln ab mit Becherzellen, die serösen und mukösen Schleim produzieren. Die Zilien erreichen eine Schlagfrequenz von bis 1000 Schlägen pro Minute. Die Produktion von serösem und gleichzeitig mukösem Schleim führt zu einem zweischichtigen Flüssigkeitsfilm, der strömungstechnisch günstig Verunreinigungen der Luft, Detritus, Bakterien, aber auch abgestorbene Zellen abtransportieren kann.

Pro Sinus maxillaris werden pro Tag bis zu 500 Milliliter seromuköse Flüssigkeit produziert und durch den Hiatus semilunaris in die Nase und von dort nach dorsal transportiert. Das respiratorische Epithel bringt es in diesem Bereich auf eine Transportgeschwindigkeit von bis zu einem Zentimeter pro Minute⁶. So kann sich eine gesunde Kieferhöhle in etwa 30 Minuten komplett reinigen. Neben diesem sehr potenten Transportsystem hat die Kieferhöhle noch weitere Möglichkeiten, sich gegen eine Infektion von außen zu schützen.

Durch die sogenannte NO-Synthase wird ständig eine Stickstoffmonoxidkonzentration in der Nebenhöhle aufrechterhalten, die toxisch auf Bakterien, Pilze und Viren wirkt⁷. Zudem verstärkt die erhöhte Konzentration des Giftes Stickstoffmonoxid die Motilität der Zilien der respiratorischen Membran⁸. Wie die Beschaffenheit des Gelfilms ist, mit dem das respiratorische Epithel transportiert, hängt u. a. ab vom pH-Wert, von der Schadstoffbelastung, von der sympathischen und parasympathischen Innervation, von der CO₂-Konzentration, von der Einwirkung von Medikamenten und Drogen sowie von der Konzentration des NO.

Die Richtung des sogenannten mukoziliaren Transportes durch die Schneider’sche Membran ist zwar bei jedem Menschen unterschiedlich und folgt genetisch determinierten Bahnen. Wichtig ist aber, dass dieser Transport immer zum natürlichen Ostium der einzelnen Kieferhöhle gerichtet ist. So hatte die früher häufig durchgeführte Fensterung der Kieferhöhle im unteren Nasengang nur selten Erfolg, da weiterhin der Sekrettransport zum Hiatus semilunaris erfolgte.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass der gesunde Sinus maxillaris im selben Maße steril ist wie die übrigen Hohlorgane des Körpers, also z. B. das Mittelohr oder das Mastoid. Eine Besiedlung durch Bakterien oder Pilze ist immer pathologisch.

Lesen Sie weiter:
Der Sinuslift aus der Sicht des HNO-Arztes – Teil 2

Lesen Sie weiter:
Der Sinuslift aus der Sicht des HNO-Arztes – Teil 3

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