Implantologie

Aufgrund der zahlreichen Nachteile der früheren Radikaleingriffe haben sich in der modernen Kieferhöhlenchirurgie die schleimhautschonenden osteoplastischen Methoden und die endoskopischen Verfahren durchgesetzt^2,5,10.
Je nach Indikationslage werden der endonasale oder der orale Zugang gewählt: Während bei Belüftungsbzw. Drainageinsuffizienz, Hyperplasie der Conchae nasalis, Septumdeviation etc., d. h. bei Veränderungen des Ostiums bzw. im mittleren Nasengang, endoskopische Eingriffe durch den HNO-Kollegen erfolgen³, erfordern Probleme wie größere Fremdkörper, verlagerte oder dislozierte Zähne, Mykosen, große Zysten, Tumoren oder komplexe Rezidivoperationen einen osteoplastischen Zugang von oral¹.
Die wohl häufigste Indikation für diesen Zugang dürfte derzeit aber der Sinuslift in der Implantatchirurgie sein, der in den vergangenen beiden Jahrzehnten enorm an Bedeutung gewonnen hat. Hierfür wird eine Vielzahl technischer Varianten beschrieben und die Indikation wurde im Laufe der Jahre immer mehr erweitert³. Insbesondere für die Knochenpräparation und die Präparation der Kieferhöhlenschleimhaut wurden zahlreiche Methoden und Werkzeuge entwickelt. Nur das „weltweite Fehlen“ eines geeigneten Wundhakens für eine gute Übersicht im OP-Feld wird von Anwendern bemängelt⁴.

Instrument und Methode

Anatomisch geformte Wundhaken mit einer Kralle zur Fixierung gegen das Abrutschen haben sich in der Chirurgie in verschiedensten Bereichen bewährt, z. B. in der Kieferchirurgie der Ramus-Krallenhaken bei dysgnathiechirurgischen Eingriffen⁸.
Für den Zugang über die faziale Kieferhöhlenwand wurde nun ein Wundhaken, der Sinus-Krallenhaken nach Lindorf (Vertrieb: Fa. Martin, Tuttlingen)⁹, entwickelt, der durch eine breite anatomische Gestaltung ein sicheres Abhalten der Wangenweichteile und des Schleimhautlappens mit nur einem Werkzeug ermöglicht (Abb. 1a–c). Während normalerweise mehrere Wundhaken eingesetzt werden müssen, wird so mit nur einem Instrument mit einer Hand und ohne großen Kraftaufwand die komplette Übersicht gewährleistet.
Die Grundform des Hakens ist kreissegmentförmig gebogen. Entsprechend der anatomischen Situation der fazialen und dorsalen Kieferhöhlenwand an der Crista zygomaticoalveolaris weist der Haken einen Winkel in der Anlagefläche auf, außerdem ist diese Fläche nach unten gebogen zum sicheren Zurückhalten der Weichgewebe. Innerhalb des Winkels ist ein Dorn angebracht, der in eine kleine Knochenbohrung hoch an der Crista zygomaticoalveolaris eingesetzt wird (Abb. 2a u. b). Die Präparation des Mukoperiostlappens muss also entsprechend weit nach cranial erfolgen, die Bohrung wird möglichst mittig an der Crista zygomaticoalveolaris oder ganz leicht nach mesial versetzt angelegt. Das Einsetzen des Dorns erfolgt unter Sicht, sodass der Haken leicht in die exakte Position navigiert werden kann (Abb. 3a–d). Er ist dann perfekt gegen Verrutschen gesichert, was wesentlich zu einem atraumatischen Abhalten der Weichgewebe beiträgt, und kann Kraft sparend mit einer Hand gehalten werden.
Die Länge und Richtung des Griffes wurde nach ergonomischen Gesichtspunkten gestaltet, sodass weder Operateur noch Assistenz durch den Griff behindert werden und beide ihn auch je nach Erfordernis abwechselnd halten können. Der Ansatz des Griffes ist als Wulst nach außen zum Zurückdrängen der Lippe und der Wangenweichteile gestaltet. Hierdurch sowie durch die kurze Arbeitsfläche wird für den Operateur eine optimale Übersicht auch von der Seite bei maximaler Gewebeschonung gewährleistet. Gerade beim Sinuslift ist es unerlässlich, das Augmentationsmaterial einzubringen, ohne die Weichgewebe zu berühren. Wenn das Material durch virulente Keime von der Hautoder Schleimhautoberfläche kontaminiert wird, kann es zu einer Infektion mit gravierenden Folgen kommen, einer Sinusitis bis hin zum kompletten Verlust des Augmentates und ggf. gleichzeitig eingebrachter Implantate. Durch das perfekte und übersichtliche Abhalten der Weichgewebe wird diese Kontamination des Augmentationsmaterials sicher vermieden, es kann wesentlich leichter berührungsfrei eingebracht werden.
Nach der erfolgten Augmentation und ggf. Membranabdeckung des fazialen Zugangs zur Kieferhöhle bzw. nach Reposition des facettierten Knochendeckels bei anderen osteoplastischen Eingriffen an der Kieferhöhle werden beim Herausnehmen des Hakens automatisch die Weichgewebe für den folgenden Nahtverschluss perfekt ausgekrempelt, d. h. sie legen sich in korrekter Position über das faziale Kieferhöhlenfenster. Auch so wird wieder eine unnötige Kontamination oder Dislokation im augmentierten Bereich vermieden.
Die Innenfläche des Hakens kann poliert, d. h. reflektierend gestaltet sein.
Dadurch werden eine Spiegelfunktion mit Einblick auch indirekt in die Kieferhöhle sowie deren bessere Ausleuchtung durch Reflexion des OPLichtes erzielt. Entsprechend der anatomischen Situation gibt es den Sinus-Krallenhaken spiegelbildlich für die rechte und linke Seite.

Fallbeispiele

Bei der ersten Patientin wird über einen osteoplastischen Zugang zur Kieferhöhle mit einem facettierten Knochendeckel nach Lindorf ein antral verlagerter Zahn 18 entfernt (Abb. 4a–d)⁵. Ohne Einsatz des Sinus-Krallenhakens werden mindestens zwei konventionelle Langenbeck-Haken benötigt, um das OP-Gebiet darzustellen, für eine gute Fotoübersicht sogar drei Haken.
Bei der zweiten Patientin wird ein schwieriger Sinuslift an einer gekammerten Kieferhöhle links durchgeführt, in gleicher Sitzung werden drei Straumann-Bone-Level-Implantate regio 24, 25 und 26 inseriert (Abb. 5a–f). Die Augmentation erfolgt mit einem Gemisch aus autologen Knochenspänen und Bio Oss im Verhältnis 1:2, die Entnahme der autologen Knochenspäne wird mittels gebündelter Sacklochbohrung sehr schonend am linken Unterkieferwinkel durchgeführt^6,7. Mit einem Prototypdes Sinus-Krallenhakens in der Entwicklungsphase werden eine perfekte Übersicht und ein sicherer Zugang erzielt.
Beim dritten Patienten wird eine Freiendlückensituation im rechten Oberkiefer versorgt (Abb. 6a–j/ Fotostrecke ganz unten). Auch hier erfolgt ein externer Sinuslift mit Präparation eines Fensters in der fazialen Kieferhöhlenwand und vorsichtiger Präparation der Kieferhöhlenschleimhaut. Die sehr dünne Schleimhaut wird hier mit einer BioGide-Membran verstärkt. Die Augmentation erfolgt in gleicher Weise wie im zweiten Fallbeispiel, das Augmentationsgemisch kann ohne Kontamination, also ohne die Weichgewebe zu berühren, eingebracht und leicht kondensiert werden.
Dann werden zwei Straumann-Implantate in den Positionen 16 und 17 entsprechend der prothetischen Planung inseriert, es erfolgt ein spannungsfreier Nahtverschluss, die Implantate heilen gedeckt ein. Auch in diesem Fall sorgt ein aktuellerer Prototyp des Sinus-Krallenhakens für eine perfekte Übersicht und erleichtert die Durchführung des Eingriffs.

Diskussion

Wir haben den Sinus-Krallenhaken in verschiedenen Modifikationen als Prototyp in zahlreichen chirurgischen Eingriffen getestet und optimiert. Er hat sich aus unserer Sicht im chirurgischen Alltag außerordentlich gut bewährt und stellt eine erhebliche Erleichterung für Operateur und Assistenz dar. Für das gesamte Operationsgebiet ist eine perfekte Übersicht gewährleistet, die Assistenz benötigt nur eine Hand und kann den Haken ermüdungsfrei halten. Eine zweite Assistenz, wie es beim Einsatz mehrerer konventioneller Wundhaken vonnöten war, wird nicht benötigt.
Der speziell für den Sinuslift entscheidende atraumatische, sichere und freie Zugang zur fazialen Kieferhöhlenwand, der zum einen die vorsichtige Präparation der Kieferhöhlenschleimhaut ermöglicht und zum anderen dafür sorgt, dass das Augmentationsmaterial ohne Kontamination eingebracht werden kann, wird so auf einfache Weise gewährleistet Neben dem großen Einsatzgebiet des Sinusliftes in der Implantatchirurgie hat sich der Sinus-Krallenhaken nach Lindorf auch bei allen anderen osteoplastischen Eingriffen an der Kieferhöhle sowie in der Dysgnathiechirurgie, z. B. bei der Le-Fort-I-Osteotomie, in der Praxis sehr bewährt⁹.

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