Implantologie

Bei der Rekonstruktion von Defekten sollte die Anamnese sowohl die Aspekte des Hart- als auch des Weichgewebes betreffen. Dabei sind die Wünsche des Patienten ausschlaggebend. Das Ziel ist eine langlebige, funktionelle und ästhetische Therapie. Um diesen Ansprüchen gerecht zu werden, bedarf es zumeist mehrerer Behandlungsschritte und einer profunden Diagnostik. Nachfolgend wird ein Patientenfall vorgestellt, der die periphere Kieferkammrekonstruktion mittels eines Knochentransplantats und die Implantation mit simultaner Weichgewebsrekonstruktion zeigt.

Ausgangsbefund

Bei einer Patientin lag eine Schaltlückensituation in Regio 21 nach auto-alloplastischer Replantation des Zahns 21 nach einem Trauma vor. In den Abbildungen 1 und 2 ist erkennbar, dass in Folge sowohl ein ausgeprägtes Hart- als auch Weichgewebsdefizit entstanden ist. Der Knochendefekt lief bis in die krestale Knochenspitze aus, wo der größte Anteil fehlte. Der krestale Knochen hatte in der sagittalen Ebene eine Breite von ca. 1 mm (Abb. 2). Der profunde Knochendefekt erforderte ein zweizeitiges Vorgehen. Der Weichgewebsdefekt stellte sich im disto-vestibulären Bereich ausgeprägt dar (Abb. 1). Das Ziel war die Rekonstruktion des Knochens und des Weichgewebes.
In diesem Fall kann die ästhetische Rekonstruktion des Knochens mit einer Auflagerungsosteoplastik oder einer Alveolardistraktion erfolgen. Der Misserfolg einer Alveolardistraktion bringt den großen Nachteil mit sich, dass das gesamte mobilisierte Knochensegment verloren gehen kann. Das Knochentransplantat kann aus der retromolaren Region, Tuber, Kinn, Spina iliaca, Tabula externa oder Transversales und vertikales Knochendefizit Tibia gewonnen werden. Für eine Anlagerungsplastik eignet sich ein kortikospongiöser Knochenblock. Um die Risiken von Komplikationen gering zu halten, haben wir uns für ein Transplantat aus der Retromolarregion entschieden.

Vorbehandlung

Auf der Grundlage der Implantatdiagnostik und eines Sägeschnittmodells wurde eine Kieferkammrekonstruktion mit einem Knochenblock aus der rechten Retromolarregion in Erwägung gezogen. Den Aufbau des fehlenden Weichgewebes planten wir mit einem gestielten Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen mit simultaner Implantation.

Rekonstruktion des Kieferkamms mittels eines Knochenblocks

Aufgrund der auto-alloplastischen transplantierten Nachbarzähne 11 und 22 haben wir uns zusammen mit dem Patienten für eine Implantatversorgung in der Schaltlücke entschieden. Die Anwendung einer augmentativen Maßnahme in Regio 21 war notwendig, um die Implantation in der idealen Position zu ermöglichen⁴. In dieser ästhetischen Zone ist es von Bedeutung, dass das Implantat an der richtigen Stelle platziert und in der richtigen Achse inseriert wird. Zudem sollte der fehlende periimplantäre Knochen so rekonstruiert werden, dass eine Unterstützung des Weichgewebes möglich ist und ein entsprechendes Emergenzprofil erreicht wird¹.
Präimplantologisch sollte der Knochendefekt mit einem kortikospongiösen Knochentransplantat als Auflagerungsplastik rekonstruiert werden, um genügend autologen Knochen für die Augmentation des verloren gegangenen Hartgewebes zu bekommen^2,7. Der operative Eingriff erfolgte in lokaler Anästhesie. Im Bereich der rechten Retromolarregion wurde ein modifizierter Winkelschnitt für die Donorregion angelegt, dessen krestale Grenze die Linea obliqua externa bildet (Abb. 4). Für die Empfängerregion wurde ein Trapezlappen in Form eines Mukoperiostlappens mit palatinal versetztem Kieferkammschnitt gewählt (Abb. 2). Das zu entnehmende Knochentransplantat wurde mit mehreren Knochenbohrungen markiert und dann mit der Lindemannfräse und kleinem Rosenbohrer umschnitten und anschließend mit einem Meißel herausgelöst (Abb. 5). Das so gewonnene Transplantat wurde vorübergehend im Eigenblut der Patientin ex situ gelagert. Dies schützt vor Austrocknung und erhält die vitalen Zellen. Es ist wichtig, dass das Transplantat Stabilität im Bereich der Empfängerstelle aufweist, damit es nicht zu einer bindegewebigen Abgrenzung mit anschließendem Verlust des Transplantats kommt. Zu diesem Zweck wurde der Knochenblock mit einer Osteosyntheseschraube (Leibinger, Fa. Stryker, Duisburg) transversal fixiert. Im Bereich der rechten Retromolarregion wurden die Knochenkanten nach der Knochenblockentnahme geglättet und die Wunde vernäht.
Die Empfängerstelle wurde mit Perforationen der Kortikalis präpariert, damit es zu einer guten Revaskularisation des Transplantats kommt. Das Transplantat wird durch Beschleifen entsprechend angepasst. Die spongiöse Seite des Knochentransplantats wird der Defektstelle aufgelagert. Damit der Knochenblock einheilen kann, ist eine Lagestabilität des Transplantats notwendig. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Fixierung. Dazu gehören die Verkeilung, Osteosyntheseschrauben, Titanmesh und Drahtligaturen. Um Irritationen des Gewebes zu vermeiden, wird der Kopf der steosyntheseschraube in den Knochenblock vertieft eingebracht und die Knochenkanten abgerundet. Der Knochen sollte nur die Dimension der notwendigen Kieferkammrekonstruktion aufbauen. Eine Überdimensionierung sollte nicht angestrebt werden. Zudem sollte das Transplantat nicht den Nachbarzähnen anliegen. In den Abbildungen 6 und 7 ist die Transferierung des kortikospongiösen Knochenblocks aus der rechten Retromolarregion in die Regio 21 zu erkennen. Somit kann die fehlende bukkale Knochenlamelle rekonstruiert werden. Das Transplantat wurde mit einer Osteosyntheseschraube (Leibinger) transversal fixiert (Abb. 6 u. 7)^3,6. Die Applikation einer Membran war nicht notwendig, da die Außenfläche des Knochentransplantats kortikal ist. Zum Verschluss der Wunde wurde das Periost geschlitzt, damit keine Zugspannung auf dem Weichgewebe lag. Die nicht resorbierbaren Nähte wurden nach einer Woche entfernt. Als Analgetikum und Antiphlogistikum wurden der Patientin dreimal täglich Ibuprofen 400 mg und zusätzlich Chlorhexidin 0,12 Prozent mediziert. Die Gabe des verwendeten Antibiotikums (Amoxicillin 750 mgN2) wurde 2 Tage präoperativ begonnen. Die provisorische Versorgung der Schaltlücken erfolgte mit einem herausnehmbaren Provisorium. Die Einheilungszeit für das Transplantat beträgt 4 Monate. In dieser Zeit unterliegt der Knochenblock der Eratzresorption.
In den postoperativen radiologischen Aufnahmen, wie dem Orthopantomogramm (Abb. 8 u. 9) und der Aufbissaufnahme (Abb. 10), lässt sich erkennen, dass das Transplantat den knöchernen Defekt in Regio 21 kompensiert. Auch die Entnahmestelle der rechten Retromolarregion lässt sich im Orthopantomogramm nachvollziehen (Abb. 8).

Implantation mit simultanem Bindegewebstransplantat

Nach vier Monaten Einheilungszeit erfolgte eine weitere radiologische Kontrolle mittels Orthopantomogramm. In der radiologischen Kontrollaufnahme (Abb. 11) zeigt sich, dass der Knochenblock in Regio 21 gut eingeheilt und die rechte retromolare Donorregion gut regeneriert ist. Daraufhin schloss sich der operative Eingriff der Implantatinsertion in lokaler Anästhesie an. Für die intraoperative Darstellung des Knochens im oberen Frontzahnbereich wurde ein Trapezlappen gewählt (Abb. 12 u. 13). Die Osteosyntheseschraube wurde wieder entfernt. Aufgrund des Transplantats wurde der Knochen nach der Pilotbohrung nicht gespreadet. Die Kavität des dentalen Implantats wurde kombiniert ablativ und nicht-ablativ präpariert. Dann wurde ein Implantat (Ankylos^®, Friadent Mannheim) mit einer Länge von 11 mm und einem Durchmesser von 3,5 mm subkrestal inseriert. Dieses war zirkulär ausreichend mit Knochen umgeben (Abb. 13). Die Primärstabilität war gegeben. Wichtig für das ästhetische Ergebnis sind die Einhaltung des Mindestabstandes des Implantates zu den Nachbarzähnen und eine ausreichend dimensionierte bukkale Knochenlamelle^8,9,10. Nun wurde die Inzision des palatinal versetzten Kieferkammschnittes nach distal verlängert, um aus der linken Gaumenregion ein gestieltes Bindegewebstransplantat minimalinvasiv zu präparieren. Dieses Weichgewebstransplantat blieb basal gestielt und wurde über den Knochenblock und das Implantat in Regio 21 übergeschlagen (Abb. 14 u. 15). Ein Knochendefizit sowohl in der transversalen als auch der horizontalen Ebene, welches mit einem Weichgewebsdefekt kombiniert ist, lässt sich auf verschiedene Weise operativ rekonstruieren. Um dem Patienten einen operativen Eingriff zu ersparen, kann man die Implantation simultan mit der Weichgewebsplastik ausführen. Um eine bessere Regeneration des Bindegewebstransplantats zu erlangen, empfiehlt sich die gestielte Methode. Die Weichgewebsrekonstruktion kann partiell auch noch bei der Versorgung der Implantate mit provisorischen Kunststoffkronen erfolgen^2,5. Anschließend erfolgte der Nahtverschluss mit nicht resorbierbaren Fäden (Abb. 16). Als Analgetikum und Antiphlogistikum wurden der Patientin dreimal täglich Ibuprofen 400 mg und Chlorhexidin 0,12 Prozent mediziert. Die Nähte wurden nach einer Woche wieder entfernt. Die provisorische Versorgung der Schaltlücken erfolgte weiterhin mit dem herausnehmbaren Provisorium. In Abbildung 17 lässt sich erkennen, dass sowohl der Hart- als auch der Weichgewebsdefekt rekonstruiert werden konnten. Die radiologische Kontrolle erfolgte mit einem Orthopantomogramm. In diesem stellt sich das subkrestal inserierte Implantat dar (Abb. 18).

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