Endodontie

In der Vielzahl an Beschreibungen der „modernen“ Endodontie wird oft auf die Grundlagen, die dieses Fach begründen, wenig Augenmerk gelenkt. Ein aktueller Wissensstand über Material und Methoden geht jedoch auch in diesem Fach einher mit Fachkenntnis über Anatomie, Materialeigenschaften, chemische Abläufe sowie die klinischen Zusammenhänge der verschiedenen Erscheinungsformen inflammatorischer Prozesse ausgehend von der Pulpa. Bereits 1925 gab es die ersten Grundlagenstudien über die Wurzelkanalanatomie an extrahierten Zähnen. Doch auch wenn bereits seinerzeit anatomische Besonderheiten wie Isthmen, Fissuren, laterale Kanäle, apikales Delta und akzessorische Kanäle beschrieben wurden, gab es sehr lange Zeit keine technischen Möglichkeiten, all diese Strukturen adäquat zu behandeln und komplett dreidimensional zu obturieren.
Auch sei hierbei auf den Zeitaufwand zur Erfassung und Versiegelung komplexer Strukturen verwiesen, was im Zusammenhang mit der dafür nötigen Honorierung ein Grund für die stark differierende Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in der gesamten zahnärztlichen Bandbreite sein dürfte (Abb. 1a u. b).

Bewährte Techniken

Das Ergebnis einer endodontischen Behandlung kann auf verschiedene Arten verbessert werden. Zuvorderst ist dabei das Arbeiten unter aseptischen Kautelen mit Kofferdam zu beschreiben, um vor allem einer Kreuzkontamination des Wurzelkanals vorzubeugen. Neben der Keim-, Speichel- und Blutfreiheit im Arbeitsfeld bietet der Spanngummi auch die Vorteile der passiven Wangen- und Zungenretraktion und damit der besseren Arbeitsfeldausleuchtung und eines erleichterten Zugangs. Eine Aspiration von Instrumenten, Spülflüssigkeiten oder Débris-/Kühlwasser wird ebenso vermieden wie die häufige Unterbrechung der Behandlung durch Patientenkommunikation.
Als Erleichterung wird auch die Verwendung eines Apexlocators zur elektrometrischen Bestimmung der Wurzelkanallänge gesehen. Dieser gehört zu den am meisten genutzten Hilfsmitteln. Die Vorteile liegen hier sowohl im Erkennen von Kanalbesonderheiten, falls die Längenbestimmung nicht möglich oder nicht eindeutig sein sollte, als auch in der genauen Definition der apikalen Konstriktion. Endet der behandelte Kanal nicht an der im Röntgenbild erkennbaren Wurzelspitze, sondern knickt mitsamt der Wurzel aus der Bild ebene heraus, verlängert sich der Kanal gegenüber der im Röntgenbild geschätzten Länge. Die Genauigkeit gängiger Apexlocatoren liegt bei nahezu 100 Prozent, die einer Längenbestimmung am Röntgenbild dagegen deutlich darunter (Abb. 2).
Um eine chemische Behandlung des Kanals zu standardisieren, kann man ebenfalls zu bewährten und gut dokumentierten Lösungen greifen: zur Desinfektion und chemischen Aufbereitung des Kanalsystems hat sich Natriumhypochlorit (NaOCl) je nach Studie in maximal 5%iger Konzentration bewährt und wird als das entscheidende Mittel beschrieben. Wasserstoffperoxid (H₂O₂) hat hingegen entgegen weitläufiger Meinung keine primäre Wirkung im Kanal, sondern dient hauptsächlich zur Ausspülung von gelöstem Débris und Gewebe durch Schaumbildung in Wechselwirkung mit NaOCl. Als finale Spülung wird EDTA empfohlen, um im Kanal verbliebenes Débris aus den Tubuli zu lösen, was durch (Ultraschall-)Aktivierung noch optimiert werden kann (Abb. 3 u. 4). In die so freigespülten Dentintubuli kann CHX 2 % als Tiefendesinfektion einwirken, was vor allem, aber nicht nur in Revisionsfällen sinnvoll ist, um beispielsweise E. faecalis zu beseitigen. Die finale Spülung ist Ethanol, um die Restfeuchtigkeit aus den Tubuli vor dem Versiegeln zu entziehen. Bei allen Lösungen bewirkt eine höhere Temperatur und/oder Konzentration eine erhöhte Reaktionsgeschwindigkeit und Umsetzung; ein solches Vorgehen ist jedoch durch Handhabung, Kosten und mögliche Risiken limitiert. Für Revisionsfälle eignet sich zum Lösen der Guttapercha Chloroform oder das nicht toxische, aber schwächer wirkende Eukalyptusöl.
Da Handfeilen aus Stahl eine limitierte Flexibilität aufweisen, haben einige Modifikationen am Design der Schneiden, der Spitzen und der Querschnitte die Qualität der Kanalaufbereitung verbessert und die Bruchanfälligkeit verringert. So sind an der Spitze gehärtete Pilot-Handfeilen mit geringstem Konus zum Sondieren und Darstellen des Gleitweges auch in Kombination mit anderen Aufbereitungssystemen wegen der guten Taktilität sinnvoll einsetzbar. Auch die Reduzierung der Schneiden bei so genannten Flexo-Feilen gegenüber Hedström- oder K-Feilen trägt zu geringerer Bruchanfälligkeit oder auch Kanaltransportation bei, sie sind ebenfalls aus der modernen Endodontie nicht mehr wegzudenken.
Auch die klassische – kalte – Abfülltechnik mit Guttaperchastiften ist durch einige Verbesserungen bis in die Zeit der NiTi-Aufbereitung gerettet worden. Stark getaperte Guttaperchastifte sind in der Form auf gängige NiTi-Systeme abgestimmt und sollen der an der Kanalwand genauso anliegen wie das finale NiTi-Instrument. Durch weniger Freiraum und eine größere Konizität gegenüber standardisierten ISO-Guttaperchastiften lässt sich so mehr lateraler Druck auf die Seitenkanälchen aufbauen.
Ein ebenfalls höherer Druck auf die Seitenkanälchen, lässt sich mit der lange als Goldstandard angesehenen lateralen Kondensation erreichen, wobei hier auf die erhöhte Wurzelfrakturanfälligkeit hingewiesen sein muss (Abb. 5).

Innovationen der letzten Jahre

Die immer weitere Verbreitung des Mikroskops in der Zahnmedizin eröffnet das größte Potenzial, die Qualität der endodontischen Behandlung zu steigern. Durch die Beleuchtung des Arbeitsfeldes in der optischen Achse entstehen keine Schatten und die üblicherweise bis 25-fache Vergrößerung lässt kleinste Strukturen wie Isthmen, zusätzliche Kanäle, Risse, Kalzifikationen und irreguläre Strukturen erkennen. Der Grundsatz, dass man nur das behandeln kann, was man auch sieht, lässt sich im schlecht einsehbaren Bereich des Pulpencavums und der Kanäle deutlich machen. So sinkt bei der endodontischen Behandlung unter dem Mikroskop die Quote der schlicht übersehenen Strukturen, wie bei dem mesio-bukkalen 2. Kanal oberer Molaren, zusätzlichen Kanälen am Oberkiefer-5er, den Unterkiefer-Inzisivi, -Prämolaren oder -Molaren deutlich und verbessert so die Prognose einer endodontischen Behandlung (Abb. 6). Als angenehmen Nebeneffekt nimmt man beim Behandeln am Mikroskop durch die aufrechte, nach vorn schauende Sitzposition eine ergonomische Behandlungshaltung ein. Als wichtigste Innovation haben in den letzten 15 Jahren maschinelle Feilen aus Nickel-Titan (NiTi) eine enorm große Verbreitung gefunden und wurden im Zusammenhang mit einem modernen Arbeitsfundus oft genug beschrieben. Die je nach Feilendesign und -durchmesser extrem flexiblen Instrumente haben für die Aufbereitungsmöglichkeiten neue Maßstäbe gesetzt. Unter strikter Beachtung der maximalen Drehmomentangaben der Hersteller lassen sich mit NiTi-Feilen selbst stärkste Kurvaturen aufbereiten und man kann auch bei komplexen Kanalmorphologien kaum eine Kanalverlauftransportation feststellen. Grundsätzlich transportieren NiTi-Instrumente den Kanalverlauf deutlich weniger als Stahlfeilen, der anatomische Verlauf bleibt weitgehend erhalten. Demgegenüber sei auf die Transportation vor allem von Stahlfeilen am so genannten Zip und Elbow – vereinfacht gesprochen der Begradigung eines gekrümmten Kanals an der Spitze und der Innenseite – hingewiesen. Diese Vorteile schwinden jedoch bei falscher Anwendung und lassen NiTi-Feilen zu Unrecht als bruchanfällig erscheinen. Eine Drehmomentkontrolle lässt sich beispielsweise mit speziellen Handstücken oder kompakten Endo-Motoren einfach erreichen, was die Frakturrate entscheidend senkt. Bei einem großen Durchmesser werden NiTi-Feilen steif und sind hohen Torque-Kräften ausgesetzt. Die Drehmomentbegrenzung stoppt bei zu hoher Belastung die Aufbereitung, noch bevor das Instrument in den kritischen Bereich kommt und frakturieren kann. Letztendlich weist die bearbeitete Kanaloberfläche bei einer NiTi-Bearbeitung eine glattere und sauberere Struktur auf als bei Handfeilen, was an dem Abtrag des Débris in den Schneidlamellen durch die Rotation liegt (Abb. 7). Nach einer optimierten Aufbereitung sei hier das Einbringen erwärmter und damit weicherer und fließfähiger Guttapercha beschrieben. Ausgehend von der 1967 von Herb Schilder beschriebenen, heute immer noch als Goldstandard geltenden Technik der Obturation, haben sich verschiedene Variationen abgeleitet. Um die ursprünglich beschriebene Technik des Down-Pack und Back-Pack zu erleichtern, sind heute Geräte erhältlich, die eine genauere Temperatursteuerung oder motorbetriebene Einwegkartuschen zum Einfüllen in den Kanal bieten und damit z. B. ein verändertes Hygienebewusstsein umsetzen. Daraus hervorgehend wurden verschiedene Methoden entwickelt, die warme Guttapercha auf Trägern in den Kanal zu bringen. Diese beruhen, wie auch die Schilder-Technik, auf dem hydraulischen Prinzip, wonach die erwärmte weiche Guttapercha beim apikalen Druck auch nach lateral entweichen möchte und so die Dentintubuli und laterale Kanäle mit Sealer und Guttapercha verpresst (Abb. 8 u. 9).
Eine weitere Variation hieraus ergab sich aus dem Bemühen, die Vorteile der warmen Obturation auf das einfacher zu beherrschende kalte Verfahren umzusetzen, um die beim Erkalten einsetzende Schrumpfung der Guttapercha zu umgehen. Die auf Silikonbasis konzipierten Sealer zeigen durch Beimengen von Guttapercha eine erhöhte Dichte und gleichzeitig eine expansive Abbindungsreaktion, was in Kombination wiederum an den lateralen Kanalwänden eine bessere Dichtigkeit bewirken soll. Einen anderen Weg, am Übergang von Wurzelfüllung-Sealer-Dentin die Leakagebildung zu vermindern, geht die Methode, die ein synthetisches Polyester-Füllungsmaterial an der Kanalwand verklebt. Hierbei muss der Kanal für das Verkleben mit geeigneten Spülungen vorbereitet und optimal getrocknet sein.
Alle beschriebenen Fülltechniken unterscheiden sich zwar im mehr oder weniger schnell zu erlernenden Handling und dem Komfort, einen bedeutenden Unterschied in der Prognose des behandelten Zahns lässt sich hieraus jedoch nicht ableiten.
Das Gleiche gilt auch für die Prognose von technischen Zusatzmethoden wie Laser oder hochfrequenten Wechselstromimpulsen, die eine zusätzliche aber vor allem schnelle Bakterienelimination und somit Schmerzfreiheit bewirken. Im Endergebnis steht jedoch die mindestens 30-minütige Desinfektion durch NaOCl während der Aufbereitung der Prognose nicht nach.
Sieht sich der Behandler mit einem Misserfolg nach einer endodontischen Behandlung konfrontiert, ist die Prognose für eine erfolgreiche Behandlung oftmals nur gegeben, wenn die betreffende Wurzelfüllung revidiert wird. Eine alleinige Wurzelspitzenresektion ist nach aktuellem Stand in den meisten Fällen schlechter prognostiziert. Der Grund für einen Misserfolg liegt in den meisten Fällen nämlich in einer Bakterien(rest)kontaminierten Wurzelfüllung oder an übersehenen morphologischen Strukturen. Bei subjektiv randdicht erscheinenden Füllungen kann ein DVT mit seinen fein auflösenden 3D-Röntgenbildern eine verlässliche Aussage über Risse, Läsionen oder unbehandelte Strukturen geben. So kann fundierter zwischen einer Resektion oder Revision oder einer Kombination aus beidem entschieden werden. Mit speziellen NiTi-Revisionsfeilen lässt sich der Kanal schnell wieder von der alten Füllung befreien.
Eine ernste Komplikation im Rahmen einer Revision ist das Auffinden einer Perforation als ein Teil der Ursache fü den Misserfolg. Um diese Situation in den Griff zu bekommen, ist MTA (mineralisches TrioxidAggregat) das Mittel der Wahl. Durch Zufall als Blindprobenmaterial getestet, hat sich das aus Portlandzement gewonnene Material einen festen Platz im modernen Behandlungsspektrum erobert. Das Anwendungsgebiet umfasst des Weiteren nämlich auch die Möglichkeit zur Apexifikation und zur direkten Überkappung. Der Heilungsmechanismus ist bei sämtlichen Anwendungsbereichen immer das Anlagern von Zementoblasten am MTA, was histologisch zu einem gleichmäßigen PA-Spalt führt und nicht zu der oft typischen Narbenbildung. Das MTA ist jedoch in der Anwendung sehr gewöhnungsbedürftig, da es sehr schnell beginnt abzubinden und nur mit Aqua dest. in einem verarbeitbaren Zustand gehalten werden kann. Auch sprechen die Kosten und die Applikationsmöglichkeiten gegen das Material, was aber angesichts des Potentials von MTA nicht zu sehr ins Gewicht fallen sollte (Abb. 10–12).

Lesen Sie weiter:
Überblick über den aktuellen Stand in der Endodontie – Teil 2

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