Interaktive Fortbildung

„Regenerative Endodontie“ – eine innovative, erfolgreiche Therapie? – Teil 2

Drucken Von Dr. Marius Eickhoff, Dr. Vanessa Heintz, Dr. Thorben Ütrecht    
aktualisiert am 01.04.2014

Nachdem der erste Teil dieses Beitrages in der letzten Ausgabe der ZMK einen aktuellen Überblick über diagnostische Parameter, Behandlungsmethoden, Komplikationen und mögliche Behandlungsergebnisse unfallbedingter Avulsionen gegeben und diese Aspekte näher beleuchtet hat, werden im vorliegenden zweiten Teil ein aussichtsreiches Therapieverfahren der Revaskularisierung sowie eine konkrete, praktische Vorgehensweise vorgestellt. Dabei werden möglichst praxisbezogene Situationen aufgezeigt, in denen der Einsatz dieser Behandlung erwogen werden kann. Diese Behandlungsmethode wurde in der Literatur schon beschrieben, befindet sich aber noch in einem experimentellen Stadium.




 

 

 

Wie bereits ausführlich beschrieben wurde [5], stellt das Frontzahntrauma eine relativ häufige Verletzung im Kindesalter dar: Bei bis zu einem Drittel der Kinder und Jugendlichen zwischen 8 und 15 Jahren kommt es zu traumatischen Verletzungen von Zähnen der bleibenden Dentition [9]. Vor dem Abschluss des Wurzelwachstums sind trotz adäquater Behandlungsmaßnahmen – speziell nach komplexeren Traumata wie Avulsions- und Intrusionsverletzungen – Komplikationen und Misserfolge keine Seltenheit, weil sie oftmals langfristig mit einem Verlust der Vitalität einhergehen [1,2].

Kommt es zu einer Nekrose der Pulpa, ist eine endodontologische Therapie unerlässlich. Bei weit offenem Foramen apicale ist die Behandlung allerdings je nach Reifestadium des Zahnes mit nicht unerheblichen Problemen behaftet. Grazile Wurzelkanalwände und ein weit offener Apex erschweren eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung. Die durch die Nekrose bedingte Beendigung des Wurzelwachstums und ein damit einhergehendes ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis führen langfristig zu einer schlechten Prognose des Zahnes [1,3]. Bereits im Verlauf oder auch nach Abschluss der Behandlung können Frakturen auftreten. Daher gilt die Apexifikation in solchen Fällen bis heute noch immer als Therapie der Wahl [7,23]. Bei diesem Verfahren ist eine zuverlässige Mitarbeit des Patienten unerlässlich. Behandlungszeiten zwischen 5 und 20 Monaten zur Ausbildung einer suffizienten apikalen Hartgewebsbarriere sollten eingeplant werden [25]. Sowohl eine unphysiologische Apexogenese als auch eine Versprödung der Zahnhartsubstanz durch die prolongierten Calciumhydroxideinlagen können ein Auftreten von Wurzellängsfrakturen begünstigen [23,32].

Im Vergleich zur klassischen Apexifikation reduziert sich die Behandlungsdauer bei einem apikalen Verschluss mit einem bioaktiven Zement deutlich. Als Verschlussmaterialien haben sich ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz) und Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankreich) bewährt. Die Problematik einer unvollständigen Apexogenese besteht jedoch auch bei dieser Therapieform. Eine klinisch signifikant erhöhte Erfolgsquote hinsichtlich des langfristigen Zahnerhaltes mit einem bioaktiven Zement im Vergleich zum Apexifikationsverfahren lässt sich nicht eruieren [7].

Um diesen Problemen entgegenzuwirken, findet ein alternativer Therapieansatz Einzug in die Endodontologie mit dem Ziel, ein weiteres Wurzelwachstum zu ermöglichen: Die Anwendung regenerativer Verfahren bietet in solchen Fällen die Chance auf weiteres Wurzellängenwachstum inklusive einer möglichen Zunahme der Wandstärke sowie ggf. auf wiederkehrende Sensibilität [10,16,28,29]. Das Ziel dieses Verfahrens ist die Wiederbesiedlung eines vormals infizierten Wurzelkanals mit vitalem Gewebe zum Ersatz der nekrotischen Pulpa, sodass eine weitere Reifung und Entwicklung des Zahnes möglich ist. Obwohl bereits 1971 erste experimentelle Versuche zur Geweberegeneration im Rahmen der Endodontologie stattfanden [21], hat dieses Verfahren bis heute noch nicht Eingang in die reguläre Behandlung gefunden.

Definition



Die Revaskularisierung der Pulpa bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum zielt auf die Regeneration geschädigter, verloren gegangener oder traumatisierter Gewebe ab [20,24]. Andere regenerative Therapieansätze, wie die direkte Überkappung oder auch die Pulpotomie, sind als Standardverfahren bereits seit vielen Jahrzehnten in der Zahnmedizin etabliert.

Kommt es nach Avulsions- oder Luxationsverletzungen zu einer Ruptur des Gefäß-Nerven-Bündels, besteht primär die Möglichkeit zur Einsprossung neuer Blutgefäße, solange das Foramen apicale noch nicht geschlossen ist. Bei einer Nekrose der Pulpa als Folge des Traumas hat der Behandler sekundär die Möglichkeit, im periapikalen Gewebe verbliebene vitale Stammzellen zur Revitalisierung der nekrotischen Pulpa zu nutzen. Der Therapieansatz der Revaskularisierung sieht dabei zunächst die Entfernung nekrotischer Zellreste und anschließend die Desinfektion des Endodonts durch eine antibiotische Wurzelkanaleinlage vor. Eine iatrogene Einblutung aus der periapikalen Region dient als Leitstruktur für die Wiederbesiedlung des Wurzelkanals mit pulpaähnlichem Gewebe.

Indikation



Abb. 1: Checkliste für die Indikationsstellung.
Abb. 1: Checkliste für die Indikationsstellung.
Für den in der Praxis tätigen Zahnarzt ist es von Interesse, schnell und sicher die Fälle zu erkennen, in denen eine Indikation für die Anwendung regenerativer endodontologischer Verfahren bestehen könnte. Hierbei gilt es, etwaige Risiken und Nachteile einer nicht konventionellen Therapie abzuwägen und diese in der Regel mit den Eltern sorgfältig zu besprechen, um dem jungen Patienten die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Regenerative endodontologische Maßnahmen sind grundsätzlich bei bleibenden Zähnen mit nekrotischem Pulpagewebe und noch offenem Apex indiziert [4,6,28]. Im klassischen Fall entstehen derartige Situationen als späte Komplikation nach Avulsions- oder Intrusionsverletzungen [1]. Hinweisgebend sind neben Symptomen einer Pulpanekrose, wie Verfärbungen, fehlende Sensibilität, apikale Osteolyse oder Fistelgänge, ein nicht abgeschlossenes Wurzellängenund Dickenwachstum (Abb. 1).

Da ein kleines apikales Foramen physiologicum den Blutfluss limitiert und somit eine ungünstige Prognose für eine Revaskularisation bedeuten würde, sollte es mindestens einen Restdurchmesser von 1 mm oder besser 2 mm aufweisen [3,19].

Nach einer etwaigen endodontischen Vorbehandlung des Zahnes, d. h. einer mechanischen Bearbeitung des Kanalsystems oder einer medikamentösen Einlage mit Calciumhydroxid, ist von einem Untergang der Zellen mit regenerativem Potenzial im Bereich des Pulpakavums und des apikalen Parodontiums auszugehen. Ein Längen- oder Dickenwachstum der Wurzel ist dann nicht mehr zu erwarten [11,16]. Eine ebenfalls eingeschränkte Indikation sehen einige Autoren bei der Versorgung von Traumata, bei denen eine Wurzelresorption wahrscheinlich ist, z. B. nach ungünstiger, unphysiologischer Lagerung eines avulsierten Zahnes [14]. Es liegen bisher keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, ob oder inwiefern regenerative endodontische Maßnahmen eine antiresorptive Wirkung besitzen. Dagegen ist erwiesen, dass bei unzureichender Desinfektion des Kanalsystems etwaige vorhandene Reste der entzündlich veränderten Pulpa zu Resorptionen führen können [30]. In diesen Fällen sollte von Versuchen der Pulparegeneration eher abgesehen werden.

Es ist zudem zu erwarten, dass sich ein eingeschränkter Allgemeinzustand prognostisch ungünstig auf die Heilungstendenz der Pulpa-Dentin-Einheit auswirkt, wenngleich zu dieser Fragestellung keine eindeutigen Studien vorliegen [13]. Es wird auch diskutiert, ob ein erhöhtes gesundheitliches Risiko für den Patienten entsteht, wenn eine vollständige Desinfektion des Endodonts im Rahmen der regenerativen Therapie nicht gelingt [13]. Hat man sich als Zahnarzt nach sorgfältiger allgemeiner und spezieller Anamnese für die Anwendung regenerativer Maßnahmen entschieden, ist vor allem dem Aufklärungsgespräch über die geplante Behandlung große Beachtung zu schenken. Der Patient bzw. dessen Sorgeberechtigte müssen über die fehlenden klinischen Erfahrungen informiert werden. Falls bezüglich der Indikation Unsicherheiten bestehen, sollten zumindest initial eine Desinfektion des Wurzelkanalsystems mittels Spülung mit Natriumhypochlorit (1 %) sowie ein bakteriendichter adhäsiver Verschluss des Zahnes angestrebt werden. Eine Überweisung an einen Spezialisten ist dann immer noch problemlos möglich.

Vorgehen



Die in der Literatur veröffentlichten Fallbeschreibungen zur Revaskularisierung avitaler bleibender Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum weisen grundsätzlich ein ähnliches therapeutisches Vorgehen auf. Dennoch existiert bisher kein allgemein anerkanntes Behandlungsprotokoll, sodass bezüglich der eingesetzten Medikamente, deren Liegedauer sowie der Spülprotokolle unterschiedliche Angaben vorliegen [8,10,18,22,27]. Zugrunde liegendes Prinzip sämtlicher Behandlungsmaßnahmen, die auf eine regenerative Heilung abzielen, ist es, eine hinreichende Desinfektion des Pulpakavums zu gewährleisten und dabei so schonend wie möglich vorzugehen, damit sich ein physiologisches Foramen apicale durch Längen- und Dickenwachstum der Zahnwurzel ausbildet [15,31]. Voraussetzung für die Einsprossung vitalen Gewebes in eine – im idealen Fall – keimfreie Pulpahöhle ist letztlich immer das Vorhandensein von vitalen Zellen mit regenerativem Potenzial. Hierbei handelt es sich um Stammzellen, die vornehmlich in der periapikalen Region, aber auch in Pulparesten im Kanalsystem, dem Blutplasma und im Parodontium lokalisiert sein können [17,27].

Je nach Situation wird in der ersten Sitzung eine Anästhesie gesetzt und unter Kofferdam eine Zugangskavität geschaffen. Zur Desinfektion des Endodonts und Entfernung des nekrotischen Gewebes finden verschiedene Spüllösungen wie z. B. NaOCl, H2O2, CHX, EDTA und NaCl in unterschiedlichen Konzentrationen Anwendung. Bevorzugte Spülflüssigkeit ist in der Regel Natriumhypochlorit. Angaben zur Konzentration variieren zwischen 1 % und 6 %, wobei die in zunehmendem Maße gewebeirritierenden Eigenschaften von höher konzentrierten Lösungen zu beachten sind [8,10,17,22,26,27].

Zumeist wird auf eine sorgfältige Trocknung der Wurzelkanäle mittels Papierspitzen hingewiesen. Da von einer ausreichenden Desinfektion des Kanalsystems durch alleinige Spülung nicht ausgegangen werden kann, fordert die Mehrzahl der Autoren den Einsatz einer adjuvanten medikamentösen Wurzelkanaleinlage. Es wird darauf verwiesen, dass eine ansonsten standardmäßige Einlage einer wässrigen Calciumhydroxid-Suspension kontraindiziert sei, da diese zu lokalen Gewebenekrosen führt und damit im Rahmen einer regenerativen endodontischen Maßnahme ungeeignet ist [11,16].

Vielmehr wird die Anwendung einer antibiotischen Einlage postuliert, deren Zusammensetzung unterschiedlich beschrieben wird: Einige Autoren favorisieren eine Mischung aus Ciprofloxacin, Metronidazol und Minocyclin ([10,22], Abb. 2); in anderen Fallbeschreibungen wurde Minocyclin durch Cephalosporine wie Cefuroxim ersetzt, um Zahnverfärbungen zu vermeiden [26]. Angaben zur Liegedauer der antibiotischen Einlage variieren zwischen 7 Tagen und maximal 11 Wochen [27].
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Abb. 2: Inhaltsstoffe der antibiotischen Trimix-Paste.   Abb. 3: Vorgehen – 1. Sitzung.  


Der temporäre Verschluss der Zugangskavität sollte speichelund bakteriendicht sein. Dentinadhäsive Füllungen mit fließfähigen Kompositen stellen hier den „Goldstandard“ dar (Abb. 3).

In einer weiteren Sitzung wird eine Einblutung aus dem apikalen Parodontium in den Wurzelkanal provoziert, um sowohl Stammzellen mit regenerativem Potenzial in das Pulpakavum zu transportieren als auch durch das entstehende Blutkoagulum eine Leitstruktur für die angestrebte Geweberegeneration vorzugeben.

Zu diesem Zweck wird die Zahnregion zunächst anästhesiert. Einer der Autoren erwähnt explizit, dass ein Anästhetikum ohne Vasokonstringens verwendet werden sollte, da sich eine lokale Ischämie bezüglich der Induktion einer Blutung als nachteilig erweisen kann [22].

Nach Anlegen des Kofferdams und Entfernung des provisorischen Verschlusses wird eine Spülung mit Natriumhypochlorit (1 %) zum Entfernen der Antibiotikapaste empfohlen. Nach der Trocknung des Wurzelkanals wird die Blutung induziert, wozu ein Wurzelkanalinstrument über den offenen Apex bis in das periapikale Gewebe eingeführt wird. Hinsichtlich der Instrumente finden sich in der Literatur unterschiedliche Angaben, z. B.: Handspreader ISO 25 [27], K-File ISO 40 [10], K-File ISO 80 [22].

Nach erfolgter Einblutung und in der Regel nach circa 15-minütiger Wartezeit wird eine Überschichtung mit einem bioaktiven Zement (z. B. ProRoot MTA, DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz oder Biodentine, Septodont, Niederkassel) durchgeführt. Diesem Schritt folgt der Verschluss der Trepanationsöffnung mittels Komposit. Aufgrund der längeren Abbindezeit des bioaktiven Zements, v. a. ProRoot MTA, empfiehlt sich hier der Einsatz eines selbstadhäsiven Flowkomposits (z. B. Vertise Flow, Kerr, USA) in Kombination mit einem höher gefüllten Komposit (Abb. 4).
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Abb. 4: Vorgehen – 2. Sitzung.   Abb. 5: Das Follow-up.  


Bezüglich der Nachuntersuchungen bestehen bisher ebenfalls keine einheitlichen Empfehlungen. Erste Röntgenkontrollen wurden 6 Wochen [26], 3 Monate [10] oder 5 Monate [18] nach der Wurzelkanalbehandlung durchgeführt (Abb. 5).

Prognose: Erfolg und Misserfolg



In Bezug auf die Prognose ist eine Aussage kaum möglich. So sind bisher vorrangig einzelne Fallbeschreibungen mit uneinheitlichem Vorgehen in der Literatur zu finden, wobei fast ausschließlich Fälle mit positivem Ausgang publiziert wurden, sodass eine realistische Aussage zu Misserfolgsraten erschwert ist [13]. Dennoch wird dieses Verfahren als vielversprechend angesehen: In der Literatur wird bereits von einem Paradigmenwechsel bei der Behandlung pulpa-avitaler Zähne gesprochen [15]. Bisher gibt es wenige Angaben zu Langzeitfolgen und keine klinischen Studien. Zwar hat die American Association of Endodontics (AAE) 1996 eine Datenbank zur strukturellen Erfassung klinischer Fälle angelegt (49-regenerative endodontics database, 2003); es liegen jedoch keine Leitlinien oder Angaben zu Therapiestandards vor.

Als Misserfolge wurden bisher hauptsächlich leichte bis mäßige Schmerzen sowie – durch minocyclinhaltige Medikamente bedingte – Zahnverfärbungen beschrieben [13,27]. Schwellungen oder Fistelungen sowie eine unvollständige Apexogenese, jeweils während oder nach Abschluss der Behandlung, werden ebenfalls als Fehlschlag angesehen. Sofern bei Kontrolluntersuchungen derartige Komplikationen festgestellt werden, sollte das regenerative Vorgehen abgebrochen werden. Es besteht dann die Möglichkeit, eine der herkömmlichen Therapiealternativen einzuleiten [15]. Bei den Verlaufskontrollen sollte der Zahn hinsichtlich Aufbissempfindlichkeit, Druckdolenzen bei Palpation der apikalen Region, Perkussionsempfindlichkeit, Sensibilität, etwaiger Verfärbungen der Zahnkrone, Mobilität und eventuell bestehender Fistelgänge untersucht werden. Röntgenologisch sollte die Tendenz zum Längen- und Dickenwachstum der Wurzel und ggf. ein Rückgang der bestehenden apikalen Osteolyse erkennbar sein.

Stellt sich der Zahn klinisch asymptomatisch dar und liegen röntgenologische Anzeichen einer weiteren Reifung der Wurzel vor, ist die Therapie als erfolgreich anzusehen (Abb. 6–8).
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Abb. 6: Schematische Darstellung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, nekrotischer Pulpa sowie ggf. mit Ausbildung einer apikalen Osteolyse.   Abb. 7: Schematische Darstellung eines Zahnes nach erfolgter regenerativer Behandlung.   Abb. 8: Schematische Darstellung eines revaskularisierten Zahnes nach erfolgreicher regenerativer Therapie – erkennbares Wurzellängen- und Dickenwachstum.  

Klinischer Fall



Abb. 9: Zahn 21, Z.n. alio loco insuffizient versorgtem Frontzahntrauma.
Abb. 9: Zahn 21, Z.n. alio loco insuffizient versorgtem Frontzahntrauma.
Ein neunjähriger Patient wurde etwa 8 Monate nach einem Frontzahntrauma an Zahn 21 in der klinikeigenen Ambulanz vorstellig. Nachdem im Rahmen der Erstversorgung eine Wurzelkanalfüllung (Abb. 9) versucht worden war, sahen verschiedene externe Vorbehandler die Erhaltungswürdigkeit des Zahnes 21 als nicht mehr gegeben und empfahlen daher die Extraktion des Zahnes. Die Eltern baten um eine weitere Meinung. Um eine Extraktion zu vermeiden, wurden die Eltern über die Möglichkeit der Revisionsbehandlung in Kombination mit folgenden Therapieoptionen informiert: klassische Wurzelkanalbehandlung, Apexifikation, apikaler Verschluss mit einem bioaktivem Zement, Versuch der regenerativen Endodontologie. Sie stimmten – trotz der beim Hauszahnarzt erfolgten Vorbehandlung – einem Versuch einer regenerativen endodontologischen Maßnahme zu.

Nach dem Anlegen des Kofferdams erfolgte die Spülung mit Natriumhypochlorit in der Konzentration von 1 %. Von einer Aktivierung durch Ultraschall wurde aufgrund des weit offenen Apex abgesehen. Es folgte die Versiegelung des Dentins im koronalen Anteil durch ein Dentinadhäsiv und ein fließfähiges Komposit (Vertise Flow, Kerr, USA), um möglichen Verfärbungen durch Minocyclin vorzubeugen. Nach sorgfältiger Trocknung des Wurzelkanals wurde die TreVitaMix-Paste (Ciprofloxacin 200 mg, Metronizadol 500 mg und Minocyclin 100 mg, Medcem GmbH, Weinfelden, Schweiz) mithilfe einer Applikationskanüle (Accudose, Centrixdental, Köln, Deutschland) gezielt eingebracht, um einen Wandkontakt im Bereich der Kronenpulpa zu vermeiden (Abb. 10 u. 11). Die Kavität wurde dann bakteriendicht mit Cavit (3M ESPE, Seefeld, Deutschland) und einem fließfähigen Komposit (Vertise Flow, Kerr, USA) verschlossen (Abb. 12). Die rein klinische Verlaufskontrolle (eine Woche später) ließ eine positive Entwicklung vermuten.
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Abb. 10: Applikationskanüle (Accudose, Centrixdental, Köln, Deutschland).   Abb. 11: Applikation der Trimix-Paste mittels Accudose-Applikationskanüle; hier aus einem anderen Fall (OA Dr. Kaup, Münster).   Abb. 12: Kontrollaufnahme von Zahn 21 nach erfolgter Blutungsinduktion, eingebrachtem MTA-Zement und adhäsivem Verschluss.  


Deswegen wurde zwei Wochen nach Einlage der antibiotischen Paste nach Anästhesie mit Articain ohne Vasokonstringens (Ultracain D, Sanofi-Aventis, Frankfurt am Main, Deutschland) die Behandlung unter Kofferdam mit erneutem Zugang zum Pulpakavum fortgesetzt. Unter Zuhilfenahme eines OP-Mikroskops wurde zunächst mit Natriumhypochlorit (1 %) und EDTA (17 %) gespült. EDTA soll zur Freisetzung und Aktivierung von Wachstumsfaktoren im Dentin beitragen [12]. Nach der anschließenden Trocknung des Wurzelkanals mittels Papierspitzen wurde durch Überinstrumentierung mit einem Handspreader periapikal eine Blutung induziert.

Nach 15-minütiger Wartezeit bildete sich ein Blutkoagulum etwa 3 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze. Dieses konnte mit ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz) überschichtet werden. Etwa 15 Minuten später (Abbindezeit des MTA) wurde die Kavität mit einer bakteriendichten adhäsiven Kompositfüllung verschlossen.

26 Tage nach der regenerativen Maßnahme wurde der Patient zur klinischen Verlaufskontrolle einbestellt. Eine Aufbissempfindlichkeit oder Fistelung bestand nicht. Die Sensibilitätsprobe verlief negativ.

Vier Monate später erlitt der Patient ein erneutes Frontzahntrauma (Sturz mit dem Fahrrad). Bei der Untersuchung wurde eine komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit Beteiligung des oberen Wurzeldrittels diagnostiziert (Abb. 13). Das Fragment konnte unter lokal-hämostyptischen Maßnahmen ädhasiv wiederbefestigt werden. Einen weiteren Monat später stürzte der Patient in der Schule erneut, sodass wiederum eine adhäsive Neuversorgung des Zahnes 21 erfolgen musste. 22 Monate nach diesem Trauma fiel der Sensibilitätstest (CO2-Schnee) positiv aus. Der Patient gab an, vollkommen beschwerdefrei zu sein. Des Weiteren wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem sowohl eine Tendenz zur Zunahme der Wurzellänge als auch der Wurzelkanaldicke erkennbar ist (Abb. 14).
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Abb. 13: Z.n. erneutem Trauma: komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit Beteiligung des koronalen Wurzeldrittels.   Abb. 14: Die aktuelle Situation.  


Insbesondere unter den gegebenen Umständen (multiple Folgetraumata des Zahnes) ist die aktuelle Situation als Erfolg zu bewerten. Der positive Verlauf des Sensibilitätstests ist als Hinweis anzusehen, dass eine Regeneration des Pulpagewebes und der damit verbundene Abschluss des Wurzelwachstums möglich sind.

Diskussion



Bei der „regenerativen Endodontologie“ handelt es sich aktuell um eine im Praxisalltag wenig angewandte Behandlungsmethode, obwohl deren Konzept schon in der Literatur beschrieben wurde und auch experimentelle Anwendung fand [21]. Zum einen mag dies der Tatsache geschuldet sein, dass lediglich ein kleines Patientenkontingent überhaupt für eine derartige Therapie infrage kommt. Zum anderen tragen fehlende Leitlinien und Behandlungsprotokolle dazu bei, dass viele Zahnärzte nicht auf diese Therapieform zurückgreifen.

In den letzten Jahren werden jedoch vermehrte Fallbeschreibungen [4,8,18,26] mit vielversprechenden Behandlungserfolgen publiziert. Gewebezüchtung, Stammzellenforschung, Gewebeimplantation und Übertragung von Genen und Zellen [20] sind Teile der Grundlagenforschung, die auf diesem Gebiet betrieben wird. Die regenerative Endodontologie bietet insofern einen interessanten Ansatz, als sich so die bekannten Probleme einer konventionellen endodontologischen Therapie von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vermeiden lassen.

Der vorgestellte klinische Fall zeigt, dass sogar unter Voraussetzungen, welche nicht als ideal angesehen werden, eine regenerative Maßnahme Vorteile für den Patienten bedeuten kann. Auch bei nur mittelfristigem Erfolg und nur geringfügiger weiterer Reifung der Zahnwurzel ergeben sich für den Patienten nach derzeitigem Erkenntnisstand keine nennenswerten Nachteile. Sofern zu einem späteren Zeitpunkt eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung erforderlich werden sollte, ist diese ggf. leichter durchführbar. Es ist unabdingbar, sich mit dieser Therapieform auseinanderzusetzen, um unangenehme Komplikationen und umfangreiche Folgebehandlungen schon im Kindes- oder frühen Jugendalter zu vermeiden. Die Vorteile liegen auf der Hand: Wurzelwachstum, Heilung einer zum Teil bereits nekrotischen Pulpa, Wiedererlangung der Vitalität bis hin zu einer vollständigen Restitutio ad integrum bzw. Geweberegeneration, die für den Patienten einen gesunden, vitalen Zahn bedeutet [15].

Der Therapieansatz jeder Initialbehandlung pulpa-avitaler bleibender Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum sollte demnach so schonend wie möglich gewählt werden, damit sich ein physiologisches Foramen apicale nach weitgehendem Längen- und Dickenwachstum der Zahnwurzel ausbildet [15,31]. Sämtliche Interventionen sollten also darauf abzielen, eine hinreichende Desinfektion des Kanalsystems bei gleichzeitig ausreichender Gewebeverträglichkeit sicherzustellen. Konkret bedeutet dies, dass nicht die mechanische Aufbereitung des Kanalsystems, sondern die chemische Desinfektion mittels Natriumhypochlorit, EDTA und der antibiotischen Trimix-Paste im Vordergrund stehen sollte.

Danksagung

Wir danken den Kollegen OA Dr. M. Kaup und Dr. M. Wefelmeier für die freundliche Überlassung der Röntgenbilder und Fotografien.

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Interaktive Fortbildung - Regenerative Endodontie

Fotostrecke
Abb. 1: Checkliste für die Indikationsstellung.   Abb. 2: Inhaltsstoffe der antibiotischen Trimix-Paste.   Abb. 3: Vorgehen – 1. Sitzung.   Abb. 4: Vorgehen – 2. Sitzung.   Abb. 5: Das Follow-up.   Abb. 6: Schematische Darstellung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, nekrotischer Pulpa sowie ggf. mit Ausbildung einer apikalen Osteolyse.   Abb. 7: Schematische Darstellung eines Zahnes nach erfolgter regenerativer Behandlung.   Abb. 8: Schematische Darstellung eines revaskularisierten Zahnes nach erfolgreicher regenerativer Therapie – erkennbares Wurzellängen- und Dickenwachstum.   Abb. 9: Zahn 21, Z.n. alio loco insuffizient versorgtem Frontzahntrauma.   Abb. 10: Applikationskanüle (Accudose, Centrixdental, Köln, Deutschland).   Abb. 11: Applikation der Trimix-Paste mittels Accudose-Applikationskanüle; hier aus einem anderen Fall (OA Dr. Kaup, Münster).   Abb. 12: Kontrollaufnahme von Zahn 21 nach erfolgter Blutungsinduktion, eingebrachtem MTA-Zement und adhäsivem Verschluss.   Abb. 13: Z.n. erneutem Trauma: komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit Beteiligung des koronalen Wurzeldrittels.   Abb. 14: Die aktuelle Situation.  

ZMK | Jg. 29 | Ausgabe 6 _ Juni 2013


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Dr. Marius Eickhoff

Poliklinik für Zahnerhaltung

(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Klaus Ott)

des Universitätsklinikums Münster

Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W30

48149 Münster

Tel.: 0251 8347045

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Dr. Marius Eickhoff

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Poliklinik für Zahnerhaltung

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Dr. Thorben Ütrecht

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Dr. Thorben Ütrecht

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