Digitale Praxis

DVT in der Kieferorthopädie

Kieferorthopädische Behandlungsplanungen sind eine klassische rechtfertigende Indikation für die digitale Volumentomographie (8–12). Die grundsätzliche Eignung der DVT zu diagnostischen Zwecken in der Kieferorthopädie wurde bereits in zahlreichen wissenschaftlichen Studien belegt^4,7,11,14.

In analoger Weise konstatierten die Leiter der kieferorthopädischen Abteilung der Universität Köln: Dysgnathien können Abweichungen in der Zahnstellung sowie sagittale, vertikale und transversale Abweichungen in der Lagebeziehung der Kiefer zueinander beinhalten. Jede Dysgnathie kann auf funktionelle, dentoalveoläre oder skelettale Ursachen zurückgeführt werden. Die in der kieferorthopädischen Diagnostik gewonnenen Einzelbefunde gestatten eine differenzialdiagnostische Beurteilung und eine Einordnung in einen kieferorthopädischen Gesamtbefund, welcher in der kieferorthopädischen Behandlung therapiert wird. Durch die röntgenologische dreidimensionale Diagnostik gewinnt der Kieferorthopäde Informationen, die maßgeblich die Behandlungsplanung beeinflussen. So können dentoalveoläre Fehlstellungen in mesiodistaler oder bukkolingualer Richtung genau beurteilt werden und in der therapeutischen Planung mit Berücksichtigung finden. Weiterhin sind die Ursachen für Fehlstellungen von Zahngruppen dreidimensional diagnostizierbar. Im Bereich der skelettalen Abweichungen bietet die dreidimensionale Darstellung neue Möglichkeiten in der Beurteilung der kraniofazialen Strukturen und verspricht künftig eine präzisere Differentialdiagnose².

Neben der metrischen Genauigkeit gibt es eine Reihe qualitativer Parameter, die das diagnostische Spektrum in der Kieferorthopädie signifikant erweitern (Abb. 13 u. 14). Die DVT weist hinsichtlich kieferorthopädischer Fragestellungen gegenüber der konventionellen digitalen Röntgentechnik bei Berücksichtigung von 18 Parametern unter 17 Aspekten deutliche Vorteile auf⁹. Die einzelnen Vorteile der DVT insbesondere in der Kieferorthopädie sind in Tabelle 5 dargestellt.

Wie bereits weiter oben ausgeführt, kann nicht jeder Volumentomograph sinnvoll in der Kieferorthopädie eingesetzt werden. Für die routinemäßige Anwendung in der Kieferorthopädie gibt es zwei Ausschlusskriterien:

1. Das FoV (= dargestellter Bildausschnitt) ist nicht groß genug (mindestens 13 x 17 cm), um alle kieferorthopädisch relevanten Strukturen zu erfassen.
2. Die Strahlenbelastung des jeweiligen Gerätes überschreitet zahnmedizinisch sinnvolle Grenzwerte (< 150 μSv bei Spezialfragestellungen und < 75 μSv bei täglicher KFO-Behandlungsplanung). Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass bei Einsatz eines geeigneten Volumentomographen aus strahlenschutztechnischer und wissenschaftlich- klinischer Sicht schon heute der Anwendung nichts entgegensteht.

Einsatz in der Parodontologie

Mithilfe der DVT kann die parodontale Situation räumlich beurteilt und ausgewertet werden¹³. Ein typisches klinisches Beispiel ist in Abbildung 15 zu sehen. Nach Hirsch bestehen derzeit folgende Indikationen für ein DVT in der Parodontologie⁸:

• Darstellung der marginalen Knochenkontur,
• Bestimmung der Form und Ausdehnung von Knochentaschen,
• Bestimmung der Situation in den Furkationen mehrwurzeliger Zähne,
• Präoperative Diagnostik vor regenerativen und augmentativen Therapieverfahren,
• Einschätzung der Erhaltungswürdigkeit parodontal geschädigter Zähne im Zuge eines prothetischen Behandlungskonzeptes,
• Beurteilung des Parodontalspaltes (z. B. bei Verdacht auf ankylosierte Zähne).

In diesem Zusammenhang wird leider immer wieder vergessen, dass eine hoch aufgelöste DVT der Alveolarfortsätze eine geringere Strahlenbelastung verursacht als ein Zahnfilmstatus. Folgt man dem §2c der Röntgenverordnung, ist der konventionelle Zahnfilmstatus in der Parodontologie forensisch gesehen deutlich problematischer als ein DVT der Alveolarfortsätze.

Funktionsanalyse

Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik von morphologischen, strukturellen und Weichteilveränderungen der Kiefergelenke hat sich in jüngster Vergangenheit in der Funktionsdiagnostik die Anwendung der CT und der Magnetresonanztomographie auf breiter Basis etabliert¹⁹. Für röntgenologische bildgebende Verfahren gibt es in der Funktionsdiagnostik zwei wesentliche Indikationen:

1. Ausschluss primärer Gelenkerkrankungen,
2. Erhebung differenzialtherapeutischer Befunde.

Für beide Indikationen gibt es derzeit kein besseres bildgebendes Verfahren als die DVT. Wenn sich durch die klinische Funktionsanalyse und/oder manuelle Strukturanalyse Hinweise auf strukturelle Veränderungen ergeben, ist immer eine DVT indiziert. In diesem Zusammenhang hat es sich bewährt, für die Überweiser einen standardisierten Kiefergelenkreport zu erstellen (Abb. 16). Die Darstellung der Kiefergelenke in allen drei Ebenen und zusätzlich in sechs dünnen Schichten in der Sagittalebene erlaubt erstmals eine vollständige morphologische Beurteilung der knöchernen Gelenkstrukturen. Die DVT weist bei bis zu 86% geringerer Strahlenbelastung die gleiche Sensitivtät und Spezifität wie CTs und konventionelle Tomographien auf.

Fazit

Nach §2c der Röntgenverordnung muss seit dem Jahr 2003 bei allen Indikationen, die die knöchernen Schädelstrukturen betreffen, der DVT gegenüber der CT der Vorzug gegeben werden, auch wenn dies im klinischen Alltag häufig noch anders gehandhabt wird.

Neben der Implantatplanung ist die Kieferorthopädie mit großem Abstand die zahnmedizinische Disziplin, die am meisten von der dreidimensionalen Diagnostik profitiert. Deswegen ist es nur folgerichtig, die neue Technologie – wo immer möglich – für die tägliche kieferorthopädischen Diagnostik einzusetzen. Dabei muss jedoch gewährleistet sein, dass die Strahlenbelastung für den Patienten 75 bis 150 μSv nicht überschreitet und sowohl die Röntgenverordnung als auch die assoziierten Richtlinien genau eingehalten werden. Betriebswirtschaftlich werden sich die teuren Volumentomographen zukünftig wohl nur in zentralen zahnärztlichen Röntgeninstituten – analog den amerikanischen Dental Imaging Centern – rentieren. Gegenwärtig werden die Volumentomographen häufig durch die Steigerung des zahnärztlichen Umsatzes subventioniert, dies wird sich jedoch auf breiter Basis nicht durchsetzen lassen

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Die digitale Volumentomographie – klinisch unterschätzt und wirtschaftlich überschätzt? – Teil 1

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Die digitale Volumentomographie – klinisch unterschätzt und wirtschaftlich überschätzt? – Teil 2

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