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Rauchprävention und -entwöhnung in der Zahnarztpraxis

Drucken Von Dr. Christoph A. Ramseier    aktualisiert am 18.02.2011

Die Tabakentwöhnung ist neben einer optimalen Plaquekontrolle die wichtigste Maßnahme bei der Behandlung von Parodontalerkrankungen geworden. Im Gegensatz zur allgemeinmedizinischen Praxis sieht das zahnmedizinische Praxisteam seine Patienten regelmäßig und kann deshalb durch mehrere Interventionen zum Tabakentzug bewegen. Aufgrund der gegebenen physischen und psychischen Tabakabhängigkeit ist die Kombination einer medikamentösen Therapie zur Behandlung der physischen Entzugssymptome mit einer Entwöhnungsberatung zur Änderung der Konsumgewohnheiten empfehlenswert. Für die Anwendung zur Tabakentwöhnung in der zahnmedizinischen Praxis scheint eine Kurzintervention, das so genannte „Brief Motivational Interviewing“ (BMI), geeignet zu sein. Dieses, wie auch die Nikotinsubstitution, die die Therapie der Wahl ist, werden nachfolgend praxisnah vorgestellt.


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Die negativen Wirkungen des Tabakkonsums auf die Mundschleimhaut und das Parodont sind u. a. im Artikel "Tabakkonsum seine Folgen für die Allgemein- und Mundgesundheit"  besprochen worden. In diesem zunehmend wachsendenGebiet der zahnmedizinischen Literatur sind heute vermehrt Publikationenzu finden, die nach erfolgreichem Absetzen des Tabakkonsums die klinischen Verbesserungen des parodontalen Zustandes sowie der Mundschleimhäute beschreiben.
Rund 5 bis 10 Jahre nach dem Rauchstopp sinkt beispielsweise die Odds Ratio für das Rachenkarzinom von 5,8 auf 2,7 und mehr als 10 Jahre nach dem Rauchstopp sogar auf 0,78. Das Parodont kann sich nach dem Rauchstopp ebenso erholen: Ehemalige Raucher haben weniger Alveolarknochenverlust2,3,34, weniger Zahnverlust28 und reagieren signifikant besser auf die Parodontaltherapie26,35. Welche Erfolge nach der konventionellen Parodontitistherapie bei Rauchern, ehemaligen Rauchern oder Nichtrauchern nach heutigem Wissensstand erwartet werden können, wurde 2006 von Heasman und Mitarbeitern in einem Literaturüberblick dargestellt. Die Autoren haben die Behandlungsresultate von 26 Studien nach behandlungserfolg zusammengetragen.Darunter konnten in 6 Studien die Resultate von ehemaligen Rauchern identifiziert werden, dieinsgesamt bedeutend bessere klinische Ergebnisse zeigten als Patienten, die über die Beobachtungsperioden weiter rauchten19.

Zusammenfassend betrachtet, liegt der Zustand des Parodonts von ehemaligen Rauchern zwischen demjenigen von Rauchern und Nichtrauchern16,17. Hingegen ist die Dauer der Erholungsphase des Parodonts nach erfolgreichem Tabakentzug noch nicht ausreichend bestimmt worden. Deutlich erwiesen ist indes ein Zusammenhang zwischen der Menge konsumierter Zigaretten vor der Entwöhnung und der Zeit der Erholung.Anhand einer nationalen Untersuchung von 12.623 Patienten in den USA (NHANES III) kann von einer Halbwertszeit von 1,5 Jahren ausgegangen werden9. Dies bedeutet, dass 1,5 Jahre nach der Entwöhnung das Risiko für Parodontalerkrankungen nur noch halb so groß ist. Aufgrund dieser Evidenzlage kommt der Tabakentwöhnung in der Zahnmedizin eine bedeutende Rolle zu.Neben der optimalen Plaquekontrolle ist eine erfolgreiche Tabakentwöhnung zur wichtigsten Maßnahme der Vorbeugung und Behandlung einer chronischen38 sowie der aggressiven Parodontitis21 geworden.

Entwöhnungsmethoden

Letztendlich spielt bei der Tabakentwöhnung immer die Entscheidung des einzelnen Konsumenten eine Rolle, ob er oder sie bereit ist, das Verhalten zu ändern und den Tabakkonsum einzustellen. Die Ausstiegsraten ohne Unterstützung durch Selbsthilfeprogramme oder professionelle Beratung liegen zwischen 10,2% und 11%13. Die zurzeit erfolgreichste und evidenzbasierte Methode zur Tabakentwöhnung besteht aus einer professionellen Beratung zur Verhaltensänderung nach den so genannten „5 A“: Ask (fragen), Advise (raten), Assess (einschätzen), Assist (helfen) und Arrange (organisieren) in Kombination mit einer medikamentösen Therapie13. Es ist allgemein bekannt, dass die Erfolgsraten von der aufgewendeten Zeit einer Entwöhnungsberatung abhängen. Sie liegen bei einer Beratungsdauer von 1–3 Minuten, 4–30 Minuten, 31–90 Minuten und 90 Minuten bei 14,0 %, 18,8 %, 26,5 % und 28,4 %13. In klinischen Studien zur Erhebung der Erfolgsraten einer Tabakentwöhnung wird regelmäßig festgestellt, dass rund drei Monate nach dem Konsumstopp die Ausstiegsraten relativ hoch (50%) sind und bis zwölf Monate danach aufgrund einer relativ großen Häufigkeit von Rückfällen stark (25%) abfallen11,25.
Andere bekannte und weit verbreitete Methoden zur Raucherentwöhnung, wie die Akupunktur oder die Hypnose, sind wiederholt untersucht worden. In Metaanalysen mehrerer kontrollierter Studien konnten Fiore und Mitarbeiter hierfür jedoch keine besseren Erfolgsraten gegenüber der „5 A“-Methode ermitteln13.

Bereitschaf zur Verhaltensänderung

Die Bereitschaft zur Verhaltensänderung wird oft mit dem so genannten transtheoretischen Modell beschrieben, wonach vier Stadien durchlaufen werden. Diese lauten: Precontemplation (unbewusst sein), Contemplation (bewusst werden), Preparation (vorbereiten) und Action (umsetzen)36. Ein denkbar erfolgreiches Modell zur Unterstützung einer Tabakentwöhnung ist es, Patienten zu motivieren, von einem der oben genannten Stadien ins nächste zu kommen. Es kommt oft vor, dass Tabakkonsumenten den Entzug wohl einmal vornehmen wollen, jedoch auf eine Anfrage zur Bereitschaft hin antworten, dass die Zeit dafür noch nicht gekommen sei. Man wolle erst noch gewisse Dinge erledigt, z. B. eine Prüfung bestanden oder die Ehescheidung abgeschlossen haben. Dies sind in den meisten Fällen ausgedachte, erlernte Vorwände, die immer wieder neu das Tabakkonsumverhalten rechtfertigen sollen.Hinter dieser Haltung liegt oft die Angst vor dem Versagen, dass man es nicht schaffen wird, die unangenehme Erfahrung eines bereits früher erlebten Rückfalles oder die unerwünschte Nebenwirkung einer Gewichtszunahme. Mit einer gekonnten Gesprächsführung (s. u.) können solche „Ausreden“ in kurzer Zeit unaufdringlich entdeckt und oft ohne Widerstand aufgelöst werden.

Angst vor dem Rückfall

Ein wichtiges Thema in der Tabakentwöhnungsberatung ist die Angst vor dem Rückfall. Viele Raucher haben Angst zu „versagen“. Mit einer geeigneten Gesprächsführung kann die Selbstsicherheit der Patienten gestärkt werden, was die Bereitschaft zur Tabakentwöhnung erhöhen wird. Dabei ist die Nikotinabhängigkeit ins rechte Licht zu rücken: Das Scheitern eines Rauchstoppversuchs ist nicht als Charakterschwäche zu werten, sondern zeigt das vergleichsweise hohe Abhängigkeitspotenzial des Nikotins auf.

Angst vor der Gewichtszunahme

Ein weiteres wichtiges Thema in der Tabakentwöhnungsberatung ist eine mögliche Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp. Da durch den regelmäßigen Konsum von Nikotin der Metabolismus allgemein erhöht ist, werden bei Rauchern mehr Kalorien verbraucht. Umgekehrt erfolgt beim Nikotinentzug eine Reduzierung des Metabolismus, wonach die vorhandene Energie in Form von Körperfett gespeichert werden kann, auch wenn die Ernährung nicht verändert wird. In diesem Zusammenhang kann in einem Beratungsgespräch auf die Tatsache hingewiesen werden, dass eine pharmakologische Unterstützung, z. B. eine gut dosierte Nikotinsubstitution, die Gewichtszunahme reduzieren kann12.

Möglichkeiten des zahnmedizinischen Praxisteams

Im Gegensatz zur allgemeinmedizinischen Praxis sieht das zahnmedizinische Praxisteam seine Patienten regelmäßig. Die Zahnarztpraxis ist deshalb prädestiniert, durch mehrere Interventionen über Monate oder sogar Jahre hinweg ihre Patienten zum Tabakentzug zu bewegen. Jedes Mitglied im zahnmedizinischen Praxisteam kann in die Teamarbeit einer Tabakentwöhnung integriert werden. Durch eine abgesprochene Aufgabenverteilung werden Patienten in der Zahnarztpraxis professionell empfangen, regelmäßig auf einen Tabakkonsum angesprochen und bei der systematischen Entwöhnung lückenlos betreut. Auf der Website der Task-Force unter www.dental-education.ch/smoking werden unter „Downloads“ sämtliche administrativen Unterlagen zur Verwendung in der zahnmedizinischen Praxis in vier Sprachen kostenlos zum Herunterladen angeboten. Allerdings ist es nicht immer einfach, ein Gespräch über die Folgen des Tabakkonsums auf die Mundgesundheit in den Praxisalltag zu integrieren. Hinzu kommt, dass viele Patienten während der letzten Jahre im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen nie auf die oralen Auswirkungen des Tabakkonsums oder gar auf ihre Bereitschaft reitschaft zur Tabakentwöhnung angesprochen wurden. Allgemein genannte Hindernisse zur Integration der Tabakentwöhnung in der zahnmedizinischen Praxis sind
  1. Zeitmangel,
  2. finanzielle Überlegungen,
  3. fehlendes Interesse seitens der Patienten,
  4. Respekt der persönlichen Freiheit,
  5. Mangel an Übung, „gute Ratschläge“ vermitteln zu können, sowie
  6. Angst, Patienten zu verlieren14,31.

Erfolgsraten der Tabakentwöhnung in der ZA-Praxis

Die Erfolgsraten der zahnmedizinischen Tabakentwöhnung wurden von Warnakulasuriya und Mitarbeitern in einem Übersichtsartikel zusammengefasst. Wie auch aus anderen klinischen Untersuchungen mit professionellen Entwöhnungsberatungen durch Ärzte und Psychotherapeuten kann bei der Beratung durch Zahnärzte eine kurzfristig hohe Erfolgsrate festgestellt werden44. Christen und Mitarbeiter konnten Anfang der 1980er-Jahre durch Beratung und Nikotinsubstitution sechs Wochen nach Rauchstopp eine Erfolgsrate von 34,3 % erreichen. Bereits 15 Wochen nach dem Entzug sank diese auf 12,4 %. Mit Beratung und Nikotin-Placebo betrugen die Erfolgsraten 6 und 15 Wochen nach dem Rauchstopp 10,7 % respektive 4,8 %5. Die Ausstiegsraten einer zahnärztlichen Entwöhnungsberatung wurden von Cooper und Mitarbeitern Ende der 1980er-Jahre an 374 Rauchern untersucht. Ohne medikamentöse Unterstützung betrugen die Erfolgsraten ein Jahr nach Rauchstopp 7,7–8,6 %. Mit Nikotinsubstitution konnten 16,3–16,9 % erreicht werden7. Die Erfolgsraten einer Entwöhnungsberatung durch Dentalhygienikerinnen ohne Unterstützung durch Nikotinsubstitution betrugen ein Jahr nach Entwöhnung 2,4–2,6 %40. In einer publizierten systematischen Übersichtsarbeit wurden die Erfolgsraten einer zahnmedizinischen Tabakentwöhnung zusammengefasst. Die gepoolten Resultate aus insgesamt sieben Studien ergaben, dass die Beratungen zur Raucher- und Kautabakentwöhnung durch das zahnmedizinische Personal die Tabakabstinenzraten signifikant anhoben4.

Tabakkurzintervention: Advise

Mit Rauchen aufhören kann unterschiedlich lange Zeit in Anspruch nehmen, und der Fortschritt ist oft abhängig davon, ob eine besondere Motivation oder eine Dringlichkeit zur Veränderung besteht. Meist läuft dieser Prozess nicht von selbst ab. ImTabakkonsum mer neue Motivierungen, wiederholtes
Abb. 1: Beispiel für ein Tabakkonsum-Anamneseformular.
Abb. 1: Beispiel für ein Tabakkonsum-Anamneseformular.

Erinnern, dass der Tabakkonsum eine gesundheitsschädigende Gewohnheit ist, tragen zum Entschluss bei, das Konsumieren von Tabak in Zukunft aufzugeben. Sämtlichen Patienten kann beim Praxisempfang ein Tabakkonsum-Anamneseformular (Abb. 1) zum Ausfüllen abgegeben werden. Auf diese diskrete Art und Weise können viele Raucher erfasst und neutral auf ihre Aufhörbereitschaft angesprochen werden37,45. Mit den Antworten aus diesem Anamneseformular ist eine Grundlage zur ersten Tabakkurzintervention geschaffen.

Gesprächsführung: (Brief) Motivational Interviewing, (B)MI

Zahlreiche Untersuchungen aus der Verhaltensforschung belegen den Erfolg eines lege artis geführten Motivational Interviewing (MI), einer patientenzentrierten Gesprächsführungsmethode zur Unterstützung von Entwöhnungsberatungen30. Für die Anwendung zur Tabakkonsum-Kurzintervention in der zahnmedizinischen Praxis scheint eine Kurzform, das so genannte Brief Motivational Interviewing (BMI), geeignet zu sein39. Dieses zielt darauf ab, in relativ kurzer Zeit (weniger als fünf Minuten) und in unaufdringlicher Weise 1) die Motivation des Patienten zur Verhaltensänderung zu erfragen, 2) das Selbstvertrauen des Patienten für das Gelingen der Verhaltensänderung zu ermitteln sowie 3) die Vereinbarung zu treffen, die Verhaltensänderung in einer weiteren Sitzung erneut zu besprechen. Um diese Art Kommunikation zwischen Patient und Praxisteam auf einfache Weise zu erklären, sind in Abbildung 2 zwei konstruierte Dialoge wiedergegeben. Das erste Gespräch blockiert eine optimale Beratung. Dadurch, dass die Mitarbeiterin ihrem Patienten keine Möglichkeit gibt, seine Situation zu begründen, beginnt dieser sich zu verteidigen. Durch das Nennen seines gegenwärtigen Vorteils "Stressabbau“ wird ein Umdenken in die Richtungen „sich Vorteile des Rauchstopps ins Bewusstsein holen“ und „sich den Rauchstopp wünschen“ bedeutend erschwert.
Abb. 2: Eine mögliche Gesprächsführung.
Abb. 2: Eine mögliche Gesprächsführung.

Erst im zweiten Gespräch gelingt es der Mitarbeiterin durch das Stellen von „offenen“ Fragen, denselben Patienten auf ihrer Seite zu haben. Dies sind so genannte „W“-Fragen (Wie?, Was?, Wann?, usw.), die keine Ja oder Nein-Antwort zulassen. Sie fragt lege artis nach
1. Motivation,
2. Selbstvertrauen und holt sich
3. die Vereinbarung ein, bei der nächsten Sitzung über dieses Thema erneut sprechen zu können. Auch wenn die Antworten des Patienten recht kurz ausfallen, kann dieser trotzdem seine Unsicherheit über einen weiteren Ausstiegversuch zum Ausdruck geben. Die Mitarbeiterin stärkt sein angelndes Selbstvertrauen durch das Besprechen seiner Vorteile bei einem Rauchstopp. Dadurch ist der Boden für eine weiterführende Beratung beim nächsten Sitzungstermin bereitet.

Zur Evaluation dieser Gesprächsführungsmethode für die Tabakentwöhnung gibt es bislang nur wenige Daten.In einer klinischen Studie an 200 Rauchern in allgemeinmedizinischer Betreuung konnten durch MI im Vergleich zur einem kurzen Beratungsgespräch 5,2-mal mehr Patienten (18,4% bzw. 3,4%) erfolgreich entwöhnt werden41. Die Effektivität von MI sowie BMI zur Tabakentwöhnung sollte in der zahnmedizinischen Praxis noch weiter evaluiert werden.

Tabakentwöhnung Schritt für Schritt

Auch wenn eine Tabakentwöhnung lege artis nicht immer linear durchlaufen wird, so kann eine einfache Anleitung – entsprechend dem Assist (helfen) und Arrange (organisieren), – zur Patientenbetreuung hinzugezogen werden. Einige Raucher neigen dazu, in ihrer Bereitschaft, das Rauchen aufzugeben, leicht euphorisch zu agieren und zeitlich verfrüht, d. h. etwas unvorbereitet, zum nächsten Schritt überzugehen. Obwohl dies für einige Raucher erfolgreich sein kann46, benötigen andere eine mehr oder weniger starke Betreuung13,36.
Diese kann sich individuell angepasst an den folgenden vier Schritten orientieren:

1. Schritt: Selbstkontrollblatt ausfüllen lassen
Jeder Raucher hat seine eigenen Rauchgewohnheiten. Um individuell die nötigen Verhaltensänderungen festzulegen, empfiehlt sich die Führung eines Selbstkontrollblattes (Abb. 3)* während einiger Tage wobei alle Spalten lückenlos ausgefüllt werden sollen.
  • Die Anweisung bis zum nächsten Termin: Jede gerauchte Zigarette zum Zeitpunkt des Rauchens eintragen und alle Spalten ausfüllen

2. Schritt: Selbstkontrollblatt auswerten
Bei Durchsicht der Eintragungen zeigen sich Rauchmuster und Wertungen, die dem Patienten zuvor oft nicht bewusst waren. Daraus kann er Gewohnheitsänderungen ableiten, die für ihn nötig sind, um das Rauchverhalten möglichst entzugssymptomfrei abzulegen und durch neue Verhaltensmuster zu ersetzen. Während der Kontrollzeit ist es ratsam, den Zigarettenkonsum so weit zu senken, dass der „Verzicht“ tragbar ist.
  • Zeit: Patienten, die regelmäßig über den Tag verteilt rauchen, wird primär empfohlen, die physischen Entzugserscheinungen mit einem nikotindepotpflaster zu dämpfen. Wird nur zu bestimmten Zeiten geraucht, gilt die allgemeine Empfehlung, Nikotinkaudepots, sublingualtabletten oder -lutschtabletten zu verwenden. Das festgestellte Rauchverhalten kann später im Formular „Empfehlung zur Verwendung der Nikotinsubstitution“ eingetragen werden.
  • „Ort und Tätigkeit“ sowie „Begleitperson“: Die Anweisung bis zum nächsten Termin: Situationsveränderungen suchen. Beispiel: Ungewohnten Platz mit anderen Kollegen zum Verbringen der Pause aufsuchen.
  • „Wichtigkeit“: Anweisung zum nächsten Termin: „Unwichtige“ Zigaretten zu reduzieren versuchen.
  • „Alternative“: Anweisung zum nächsten Termin: Der Patient soll versuchen, für ihn ganz persönliche Alternativen, so genannte Ersatzhandlungen, zu finden, die ihm helfen können, das Rauchen zu unterlassen. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass alternierend Hirn (mentale Ablenkung), Hände und Mund (physische Ablenkung) beschäftigt werden. Beispiele: onzentrationsspiel, Geschicklichkeitsspiel oder Karotte essen (befriedigt wie das Nikotin das Zuckerbedürfnis). Keinesfalls Alternativen wählen, die das Rauchverhalten simulieren. Beispiel: Süßholzstengel kauen.

3. Schritt: Verhaltensänderungen und Nikotinabhängigkeit
Die Rauchgewohnheit erfolgreich durch andere Aktivitäten zu ersetzen, kann schwierig und oft zeitaufwendig sein. Der Patient soll dabei selbst eine Handlung nennen, die für ihn von Vorteil ist. Es könnte sich hier bewähren, weitere Konsultationen einzuplanen, damit diesem wichtigen Schritt die notwendige Zeit gegeben werden kann.
  • Die gefundenen Ersatzmaßnahmen festlegen.
  • Die Nikotinabhängigkeit bestimmen: Diese kann mit zwei anamnestischen
  • Fragen einfach festgestellt werden (Abb. 4):
  • 1. „Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?“ und
  • 2. „Wie viele Minuten nach dem Aufwachen morgens rauchen Sie die erste Zigarette?“
    Abb. 3: Der Fragerström-Test.
    Abb. 3: Der Fragerström-Test.



Mit den Antworten aus diesen zwei Fragen können vier Abhängigkeitsstufen festgestellt werden, die mit sehr stark, stark, mäßig oder schwach bezeichnet werden, wobei die Antwort mit der größten Abhängigkeit die Gesamtabhängigkeit ergibt10. Den Rauchstopptermin vereinbaren.

4. Schritt: Rauchstopptermin
Am Rauchstopptermin sollten die Patienten als ehemalige Raucher aus der zahnmedizinischen Praxis entlassen werden. Es kann dabei empfohlen werden, schriftlich eine Empfehlung zur individuellen Verwendung der Nikotinsubstitution der folgenden drei Monate abzugeben (Abb. 5)*.
  • Die festgelegten Ersatzmaßnahmen bestätigen oder neu definieren.
  • Die Empfehlung der Nikotinsubstitution gemäß Rauchverhalten und Nikotinabhängigkeit abgeben (Abb. 5)*.

Rückfälle und Überweisung

Die Erfahrung hat gezeigt, dass Raucher mehrere Aufhörversuche angehen müssen, um erfolgreich ehemalige Raucher zu bleiben. 50–60 % anfänglich erfolgreicher Patienten werden innerhalb eines Jahres wieder rückfällig11,18. Obwohl es zurzeit keine evidenzbasierte Methode zur Verhinderung von Rückfällen gibt18,29, kann das zahnmedizinische Praxisteam seine Patienten auf ihrem Weg zum nächsten Versuch erneut begleiten. Andererseits kann an diesem Punkt auch eine Überweisung an den Hausarzt oder an einen Psychotherapeuten in Betracht gezogen werden.

Nikotinsubstitution

Nikotinentzugssymptome können eine Tabakentwöhnung bedeutend erschweren. Die häufigsten davon sind Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden, Schlafstörungen, Depressionen, verstärkter Appetit. Sie können bereits kurze Zeit nach dem letzten Tabakkonsum auftreten und bei Entzug mehrere Tage oder Wochen anhalten. Sie alle werden durch eine gezielt eingesetzte medikamentöse Therapie mit Nikotin, die so genannte Nikotinsubstitution, um einiges reduziert. Die Substitution kann ehemaligen Rauchern helfen, ihre Rauchgewohnheit abzulegen und die geplanten Ersatzmaßnahmen als neue Gewohnheiten anzunehmen, ohne dabei dem physischen Verlangen nach Nikotin aus der Zigarette zu erliegen. Die Therapie mit nikotinhaltigen Medikamenten (z. B. Nicorette®, Johnson&Johnson, USA, Nicotinell®, Novartis, Schweiz) erhöht die Erfolgsrate um rund das Doppelte, wobei die Produkte Nikotinkaudepot, -sublingualtablette und -hautdepotpflaster vergleichbare Erfolgsraten haben13. Wenn keine medizinische Kontraindikation besteht, kann eine Nikotinsubstitution von allen Patienten angewandt werden. Für Schwangere und Herz-Kreislauf-Patienten wird sie indes nur bedingt empfohlen. Die zur Verfügung stehende Literatur deutet jedoch darauf hin, dass der Nutzen der Nikotinsubstitution zur Tabakentwöhnung gegenüber der schädigenden Einwirkung eines fortgeführten Tabakkonsums überwiegt13. Die besten Ergebnisse mit Nikotinpräparaten werden erzielt, wenn die Wahl des Präparates den Nikotinabhängigkeitsgrad und das Rauchverhalten berücksichtigt. Generell wird Patienten mit starker und sehr starker Nikotinabhängigkeit empfohlen, Nikotinpräparate kombiniert anzuwenden (Abb. 5)*. Die gewählten Produkte sollten während der esamten Therapiedauer angewandt werden, wobei die Dosierung Monat um Monat verringert werden soll.

Nikotinkaudepots

Nikotinkaudepots sind in 2-mg- oder 4-mg-Dosen geschmacksfrei oder in unterschiedlichen Geschmacksrichtungen, z. B. Pfefferminz oder Citrus, erhältlich. Ein zu schnelles Kauen kann Reizungen in Mund und Hals sowie Magenbrennen, Schluckauf oder Übelkeit verursachen. Deshalb wird empfohlen, die Kauanleitung genau zu befolgen: Das Kaudepot wiederholt nur 10 Sekunden kauen, danach eine Minute in eine Wangentasche deponieren, danach wieder 10 Sekunden kauen und eine Minute in der anderen Wangentasche deponieren. So befolgt, kann ein Kaudepot rund 30 Minuten lang Nikotin abgeben. Weiter zu beachten ist, dass unmittelbar vor und während des Kauens nicht getrunken werden soll.
Patienten mit starker oder sehr starker Nikotinabhängigkeit (z. B. Raucher mit mehr als 20 Zigaretten pro Tag oder der ersten Zigarette innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufwachen) beginnen die Behandlung mit 4 mg Kaudepot, weniger Nikotinabhängige mit 2 mg. Beim Auftreten von Verlangen zum Rauchen soll ein Kaudepot langsam gekaut werden. Die meisten Raucher benötigen 8 bis 12 Kaudepots täglich. Das Kaudepot kann auch nach Rauchstopp für längere Zeit griffbereit als „Auffangnetz“ weiter bereitgehalten werden, um in kritischen Situationen einen Rückfall zu vermeiden.

Nikotinsublingualtablette

Die Nikotinsublingualtablette wird unter die Zunge gelegt, wo sie sich innerhalb von 30 Minuten auflöst. Sie wird oft anstelle von Kaudepots verwendet in Situationen, wo öffentliches Kauen vermieden werden soll. Die Tablette sollte stündlich bis zweistündlich eingenommen werden. 8 bis 12 Tabletten sind normalerweise die adäquate Tagesdosis. Die maximale Dosis pro Tag sollte 24 Stück nicht überschreiten. Die Tablette soll nicht gelutscht, gekaut oder verschluckt werden, weil Nikotin, welches in den Magen gerät, Schluckauf und Magenbrennen verursachen kann.

Nikotindepotpflaster

Die Absorption des Nikotins aus dem Nikotindepotpflaster durch die Haut verläuftrelativ langsam. Die höchste Nikotinkonzentration im Blut wird gewöhnlich innerhalb von 4 bis 9 Stunden erreicht. Aus diesem Grund eignet sich das Nikotin-Depotpflaster für ehemalige Raucher, die gleichmäßig über den Tag verteilt geraucht haben. Da die Nikotinplasmakonzentration rund 9 Stunden nach dem Aufkleben des Depotpflasters wieder abfällt, wird bei starken Rauchern eine Kombination mit einem anderen nikotinhaltigen Medikament, wie beispielsweise dem Kaudepot oder der Sublingualtablette, empfohlen.
Das Pflaster wird auf gereinigte, trockene und intakte Haut, z. B. an einer unbehaarten Stelle an Oberarm, Brust oder Hüfte, geklebt. Die häufigsten
Nebenwirkungen des Depotpflasters sind Hautirritationen, denen durch das Wechseln der Applikationsstelle entgegengewirkt werden kann.
Zur Anwendung der Nikotindepotpflaster sollten die Anweisungen des Herstellers genau befolgt werden. In den meisten Fällen wird täglich ein Pflaster geklebt, das für den ersten, zweiten und dritten Monat eine absteigende Menge an Nikotin, z. B. 15 mg/16 Std., danach 10 mg/16 Std. und 5 mg/16 Std., freigibt.

Bupropion

Sustained-Release Bupropion (Bupropion SR) ist ein nicht nikotinhaltiges Medikament (Zyban®, Wellbutrin®, GlaxoSmithKline, USA) für die Tabakentwöhnung. In seiner Wirkung wird die neuronale Wiederaufnahme von Katecholaminen selektiv gehemmt. Dadurch erhöhen sich die Katecholaminspiegel in bestimmten Hirnregionen, was bei einer Tabakentwöhnung zur Minderung von Entzugssymptomen führt.
Die Dauer der Therapie mit Bupropion SR beträgt 7 Wochen. Zur vollständigen Erreichung der therapeutischen Wirkung von Bupropion SR wird bei Therapiebeginn während zwei Wochen ein therapeutischer Blutplasmaspiegel aufgebaut. Erst danach sollen Anwender den Tabakkonsum einstellen. Während der ersten 6 Tage wird eine Tablette zu 150 mg pro Tag eingenommen und ab dem 7. Tag zweimal täglich eine Tablette zu 150 mg. Die Wirksamkeit von Bupropion SR wurde allein und in Kombination mit der Nikotinsubstitution in placebokontrollierten Doppelblindstudien mit nicht depressiven Zigarettenrauchern untersucht20. Die Abstinenzraten bei der Anwendung von Bupropion allein betrugen 12 Monate nach Rauchstopp 23,1%22 und 35,5% 12 Monate nach der Anwendung von Bupropion in Kombination mit nikotinhaltigen Medikamenten23. Die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen von Bupropion sind Schlafstörungen, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit. Auf die gleichzeitige Einnahme von Psychopharmaka oder Cortison sollte verzichtet werden. Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit bekannter Bulimie, Anorexia nervosa und bei Epileptikern, da bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle festgestellt wurde. Schwangeren wird die Einnahme von Bupropion nicht empfohlen, da seine Sicherheit während einer Schwangerschaft in klinischen Studien bisher nicht untersucht worden ist.

Vareniclin

Viel versprechende Ergebnisse liegen zu einem in 2007 von US-amerikanischen Behörden zugelassenen Medikament mit dem Wirkstoff Vareniclin (Chantix®, Pfizer Inc., USA) vor (Anm. d. Red.: in Europa inzwischen zugelassen unter dem Handelsnamen Champix) Vareniclin wurde spezifisch zur Raucherentwöhnung entwickelt und weist einen neuartigen dualen Wirkungsmechanismus auf. Es bindet als partieller Agonist mit hoher Affinität an die α4β2 nikotinergen Acetylcholinrezeptoren im zentralen Nervensystem. Dadurch wird einerseits die Bindung des Nikotins verhindert und damit das durch den Tabakkonsum erzeugte Wohlgefühl blockiert, andererseits wird durch seine eigene Bindung gleichzeitig ein ausreichender Effekt hervorgerufen, der die Symptome des Verlangens und des Entzugs mindern kann6,27.
Die Dauer der Therapie mit Vareniclin beträgt drei Monate und kann bei Bedarf
um weitere 3 Monate verlängert werden. Zum Aufbau des therapeutischen
Blutplasmaspiegels wird das Medikament für eine Woche mit einer aufsteigenden Dosierung eintitriert. Erst ab der zweiten Woche sollen Anwender den Tabakkonsum einstellen. Ab dem 7. Tag werden für weitere 11 Wochen täglich zwei Tabletten zu 1 mg eingenommen. Den Patienten steht ein vom Hersteller eigens für Vareniclin-Anwender ausgearbeitetes Anleitungsprogramm zur Verhaltensänderung zur Verfügung. Die Ergebnisse aus fünf klinischen Studien an insgesamt rund 4.300, zumeist starken, langjährigen Rauchern zeigen ein Jahr nach Rauchstopp eine signifikant bessere Erfolgsrate mit Vareniclin (14,4–23 %) gegenüber Bupropion (6,3–16,1 %)15,24,32 sowie Placebo (3,9–10,3 %)33. Bei der Einnahme von Vareniclin über eine Therapiedauer von 6 Monaten konnte sogar eine Einjahres-Erfolgsrate von 43,6 % erreicht werden42. Die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen von Vareniclin sind Schwindel, Schlafstörungen, Verdauungsstörungen und Erbrechen. Patienten mit Niereninsuffizienz sowie Schwangeren wird die Therapie mit Vareniclin nicht empfohlen. Interaktionen mit anderen Medikamenten sind bisher nicht bekannt. Wie Bupropion bleibt das rezeptpflichtige Vareniclin der Verschreibung durch Ärzte vorenthalten.

Fazit

Aufgrund der neueren Erkenntnisse der letzten fünf Jahre über die nachgewiesene Erholung der Mundschleimhaut und des Parodonts nach Tabakentzug kommt der Beratung zur Verhaltensänderung in der Zahnmedizin eine neue und bedeutende Rolle zu. Obwohl die Erfolgsraten einer zahnmedizinischen Tabakentwöhnung auf den ersten Blick einen relativ bescheidenen Eindruck machen, so sind sie nachgewiesenermaßen mit der Wirksamkeit einer professionellen Beratung von Ärzten und Psychotherapeuten vergleichbar. Eine gewisse Problematik stellen indessen allgemeine Hindernisse dar, wie die Diskussion um die Abrechenbarkeit der Leistungen (s. verwandte Beiträge), oder die mangelnde Ausbildung zur Tabakentwöhnung. Betrachtet man jedoch den relativ geringen Zeitaufwand einer Tabakkonsum-Kurzintervention (maximal 5 Minuten) und der Entwöhnungsberatung (bis zu vier Sitzungen zu 15 Minuten) und vergleicht dies mit der wohl absehbaren Chance, einem Tabakkonsumenten zum Rauchstopp verhelfen zu können, so lohnt sich dieser Aufwand mittelfristig sowohl für dessen orale Gesundheit als auch seinen Allgemeinzustand. Langfristig wird selbst die öffentliche Gesundheit profitieren, da auch durch die gegenwärtigen Entwöhnungserfolge des zahnmedizinischen Praxisteams die Reduktion der Kosten im Gesundheitswesen signifikant sein kann.

Dieser Beitrag basiert auf einer Arbeit des Autors, die im Rahmen des Projekts „Rauchen – Intervention in der zahnmedizinischen Praxis“ des Nationalen Rauchstoppprogramms „Rauchen schadet – Let it be“ entstand und in der Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol 117: 3/2007, publiziert wurde.


*Die Abbildungen sind im Download ersichtlich - siehe zu Anfang des Beitrages.

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Fotostrecke
Abb. 1: Beispiel für ein Tabakkonsum-Anamneseformular.   Abb. 2: Eine mögliche Gesprächsführung.   Abb. 3: Der Fragerström-Test.  

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Dr. Christoph A. Ramseier

Master of Advanced Studies in Periodontology (MAS)

Assitant Professor Universität Bern

Freuburgstraße 7

Ch-3010 Bern

Tel.: +41 31632-2589

Fax: +41 31632-4915

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