Allg. Zahnmed.

Organoleptische Untersuchung

Als organoleptische Untersuchung wird die Geruchsdiagnostik unter Zuhilfenahme des eigenen Geruchssinns bezeichnet. Grundlage für die Durchführung ist, dass der Patient sich verstanden und ernst genommen fühlt und Vertrauen gefasst hat. Dies wird bereits dadurch erreicht, dass der vom Patienten im Wartezimmer ausgefüllte Anamnesebogen ausführlich besprochen wird. Die meisten in der Literatur beschriebenen organoleptischen Messmethoden sehen vor, dass ein Untersucher die Stärke eines Geruches in einem definierten Abstand zur Geruchsquelle beurteilt und einer Skala von bis zu neun definierten Geruchsstärken zuordnet. Häufig wird eine Skala mit sechs Schweregraden verwendet. Bei der organoleptischen Messung der Halitosis ist die Einteilung nach Rosenberg et al.^4,5 sinnvoll. (Tab. 1).

Wert	Beschreibung
0	Kein Geruch
1	sehr schwach wahrnehmbarer Geruch
2	leichter, aber wahrnehmbarer Geruch
3	mittelschwerer Geruch
4	starker Geruch
5	extrem fauliger Geruch

Tab. 1: Organoleptische Skala nach Rosenberget al.

Nachteil dieser Methode ist, dass der Untersucher trainiert sein muss, um diese Unterscheidung reproduzierbar vornehmen zu können und dass die Bezeichnung der Geruchsstärken in der Kommunikation mit dem Patienten zu Problemen führen kann. So klingt es für einen Patienten nicht sehr motivierend, wenn ihm mitgeteilt wird, dass er sich von der Kategorie 5 (extrem faulig) auf die Kategorie 3 (mittelschwer) verbessert hat. Wir empfehlen daher für den Praxisalltag eine Methode, die lediglich unterscheidet, ob ein unangenehmer Geruch wahrgenommen werden kann oder nicht. Um dennoch eine Aussage über die vorliegende Geruchsstärke treffen zu können, wird die Beurteilung in verschiedenen, definierten Abständen zum Patienten durchgeführt. Man lässt für die erste Einschätzung den Patienten laut rückwärts von „999“ bis „990“ zählen. Ist bei einem Abstand von einem Meter ein Geruch wahrzunehmen, entspricht dies dem Stärkegrad „3“, 30 cm Abstand entsprechen dem Stärkegrad „2“ und 10 Zentimeter dem Stärkegrad „1“. Ist auch in einer Entfernung von nur 10 Zentimeter kein Geruch wahrzunehmen, entspricht dies der Stärke „0“ (Abb. 1)⁶. Lässt sich kein Mundgeruch feststellen, sollte unbedingt zu einem anderen Zeitpunkt eine erneute Beurteilung stattfinden. Damit kann geklärt werden, ob der Patient unter einer Pseudohalitosis leidet oder der Geruch nur zu bestimmten Zeitpunkten auftritt.

Eingrenzung der Geruchsquelle

Um die Geruchsquelle einzugrenzen, wird eine getrennte Beurteilung der Mund-, Nasen- und Lungenluft vorgenommen. Dazu kann ebenfalls die oben beschriebene Methode verwende werden. Liegt die Quelle im Mund, ist der Zahnarzt zuständig, liegt die Quelle in der Nase, sollte der Patient zum HNO-Spezialisten überwiesen werden und liegt die Quelle im Bereich der Lunge, muss eine intensive internistische Abklärung erfolgen (Tab. 2).

Befund bei Lokalisation der Geruchsquelle in:	Mund	Nase	Lunge
Mundluft Patient zählt von „999“ bis „990“ oder atmet durch den Mund aus	+	-	+
Nasenluft Patient atmet langsam durch die Nase aus	-	+	+
Lungenluft Patient atmet forciert durch die Nase aus	-	-	+

Tab. 2: Organoleptische Beurteilung von Luft aus verschiedenen Bereichen und Eingrenzung der Geruchsquelle.

Instrumentelle Geruchsdiagnostik

Ein Messgerät zur Beurteilung von Mundgeruch kann hilfreich sein, ersetzt jedoch nicht die organoleptische Untersuchung.

Gas-Chromatographie

Die Messung mit dem Gas-Chromatographen wird als Goldstandard unter den Messungsmöglichkeiten für Mundgeruch angesehen. Mit dieser Messmethode können direkt Quantität und Qualität der flüchtigen schwefelhaltigen Gase (VSC) untersucht werden, die der Hauptgrund für Halitosis sind¹⁰. Allerdings sind die Geräte groß, sehr teuer und unhandlich. Deshalb sind sie für den klinischen Gebrauch nicht von großer Bedeutung.

Sulfid-Monitore

Die Messung mit Sulfid-Monitoren hat viele Vorteile. Sie ist einfach, die Geräte sind gut zu bedienen und noch relativ preisgünstig. Ein in der Praxis bewährtes Modell ist der so genannte Halimeter (Firma Interscan Corporation, Chatsworth, CA., USA, Vertrieb über Ansyco, Karlsruhe). Das Gerät ist in der Lage, ohne nennenswerte zeitliche Verzögerung die Konzentration flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC = volatile sulphur compounds) direkt am Behandlungsstuhl zu messen. Dabei wird nicht zwischen verschiedenen Schwefelverbindungen unterschieden.
Für die Messung wird die Öffnung eines auswechselbaren Mundstücks (in der Regel ein einfacher Trinkhalm aus Kunststoff) ca. vier Zentimeter weit in den Mund eingeführt und der Patient aufgefordert, ruhig durch die Nase weiter zu atmen. Durch eine im Gerät integrierte Pumpe wird einem elektrochemischen Sensor Luft zugeführt. Das Gerät bestimmt die Gesamtkonzentration flüchtiger Schwein parts per billion (ppb) und stellt diese auf einer digitalen Anzeige dar^3,4. Typischerweise kommt es initial zu einem schnellen Anstieg, bis ein Maximalwert (Peakwert) erreicht ist. Dieser Peakwert ist der eigentlich interessante Messwert und wird notiert. Entfernt man das Mundstück aus dem Mund, wird nach wenigen Sekunden der Ausgangs-Nullwert wieder erreicht. Man sollte einen Mittelwert aus zwei bis drei Messungen ermitteln, da immer wieder kleinere Schwankungen auftreten. Die Anwendung ist einfach zu erlernen und kann auch von eingewiesenen Mitarbeitern durchgeführt werden. Der Patient sollte einige Minuten vor dem Messvorgang nicht reden und seinen Mund geschlossen halten.
Als Hauptnachteil des Halimeters wird angeführt, dass er nicht in der Lage ist, zwischen einzelnen schwefelhaltigen Komponenten zu unterscheiden. Die Gesamt-VSCs setzen sich bekanntlich aus Schwefelwasserstoff (H₂S), Methylmercaptan (CH3SH) und Dimethylsulfid zusammen. Wie bereits Yaegaki feststellte, variieren die Konzentrationen von CH3SH und H2S zueinander erheblich¹². Es besteht eine erhöhte Sensitivität des Halimeters für Schwefelwasserstoff, die etwa doppelt so groß ist wie für Methylmercaptan. Die menschliche Nase hingegen besitzt eine um den Faktor drei höhere  Wahrnehmbarkeitsschwelle für Schwefelwasserstoff (0,5 ng/10 ml für Methylmercaptan und 1,5 ng/10 ml für Schwefelwasserstoff)⁸. Dadurch kann es zu Diskrepanzen zwischen objektiv feststellbarem Mundgeruch und Halimeterwerten kommen. Man kann daher beobachten, dass Patienten mit niedrigen Halimeter-Messwerten einen deutlich wahrnehmbaren Foetor aufweisen und umgekehrt. Aufgrund dieser Problematik ist die Angabe eines Grenzwertes, oberhalb dessen ein objektivierbarer Mundgeruch vorliegt, schwierig. Als Normalbereich werden Werte zwischen 70 und 140 ppb Schwefeläquivalent angegeben (Seemann 2000). Der Halimeter sollte aus diesen Gründen nicht als Ersatz für die organoleptische Messung, wohl aber als sinnvolle Ergänzung angesehen werden (Abb. 2).

Die Benutzung des Halimeters macht es Patienten einfacher, sich jemandem mit dem intimen Problem „Mundgeruch“ anzuvertrauen. Zusätzlich ist eine objektive Verlaufskontrolle möglich. Zeigt eine gewählte Therapieform Wirkung, werden die Halimeter-Ausgangswerte deutlich zurückgehen, was für den Behandler eine Rückversicherung bedeutet und dem Patienten dabei hilft, wieder Sicherheit im Umgang mit anderen Menschen zu gewinnen. Außerdem hilft der Apparat dabei, Patienten, die unter Pseudohalitosis leiden, davon zu überzeugen, dass von ihnen kein unangenehmer Mundgeruch ausgeht und das eigentliche Problem an anderer Stelle zu suchen ist.

Weitere Untersuchungen

Bei der zahnärztlichen Untersuchung werden Mundhygiene-, Schleimhaut-, Zahnund Parodontalbefunde erhoben. Diese Untersuchungen dienen der Auffindung der Geruchsquelle (Zungenbelag, Interdentalraum-Beläge etc.) und ursächlicher Erkrankungen (Parodontitis, Schleimhautveränderungen Tonsillitis, posteriore Rhinorrhö etc.). Auf die Erhebung dieser Befunde wird nachfolgend nicht näher eingegangen, da sie zu den Routinetätigkeiten in der  Zahnarztpraxis gehören.  Zusätzlich wird eine Beurteilung der Zunge durchgeführt, da bakterielle Zungenbeläge die am häufigsten anzutreffende Geruchsquelle sind. Dabei kommt der Zungenbelagsindex nach Winkel zum Einsatz¹¹. Bei diesem Index wird die Zunge in Sextanten unterteilt (Abb. 3) und in jedem getrennt die Dicke des vorhanden Belages bewertet (0 = kein Belag, 1 = leichter Belag, 2 = dicker Belag). Nach Addition aller Werte ergibt sich der Zungenbelagsindex.

Geruchsquelle und Geruchsursache

Da die Diagnostik die Grundlage für die anschließende Therapie darstellt, ist es wichtig, zwischen der Geruchsquelle und der Geruchsursache zu unterscheiden. Während die Geruchsquelle in der Regel schnell gefunden ist und symptomatisch mit Zungenreinigern und antibakteriellen Substanzen behandelt werden kann, ist die Geruchsursache nicht immer klar erkennbar. Ursache für Zungenbeläge kann z. B. eine Parodontitis, eine Tonsillitis, eine chronische Rhinitis oder ein Fremdkörper in der Nase sein. Ebenfalls ist es möglich, dass eine Reihe verschiedener Co-Faktoren zusammentreffen und zur deutlichen Ausbildung von Mundgeruch führen. Es liegt auf der Hand, dass bei klarer Ursache und deren Beseitigung weniger Aufwand durch Zahnarzt und Patient in Bezug auf die symptomatische Entfernung von Zungenbelägen getrieben werden muss, da deren Entstehung bei richtiger Behandlung der Ursache verhindert bzw. reduziert wird. Eine korrekte Diagnose benennt daher immer die Geruchsquelle, die vermutete Geruchsursache und mögliche Co-Faktoren,& die einen negativen Einfluss auf die Speichelproduktion haben.

Wer sollte die Diagnostik durchführen?

Da sich in seltenen Fällen auch schwerwiegende Erkrankungen hinter einem Mundgeruch verbergen können, sollte die Diagnosestellung auf jeden Fall durch einen Arzt erfolgen. Eine Verlaufskontrolle im Rahmen der prophylaktischen Betreuung kann aber durchaus von zahnmedizinischen Prophylaxehelferinnen und Dentalhygienikerinnen durchgeführt werden.

Anmerkung der Redaktion: PD Dr. Rainer Seemann ist mit Dr. Sebastian Michaelis und Prof. Dr. Andreas Filippi Leiter des Ende 2009 maßgeblich durch den Präsidenten der DGZMK Prof. Thomas Hoffmann initiierten und neu gegründeten Arbeitskreises Halitosis der DGZMK. Der Arbeitskreis hat sich das Ziel gesetzt, die Ausbildungssituation auf dem Gebiet der Halitosis zu verbessern und für eine flächendeckende Bereitstellung von Anlaufstellen für Betroffene zu sorgen. Um diese Ziele zu erreichen und um auf dem Gebiet der Aufspürung extraoraler und intraoraler Ursachen, der Messung von Mundgeruch, psychologischer Komponenten und der Entwicklung befriedigender Therapiekonzepte voran zu kommen, bedarf es, so hieß es in der Pressemitteilung, einer interdisziplinären und länderübergreifenden Zusammenarbeit. Dieser Notwendigkeit soll im neuen Arbeitskreis Halitosis Rechnung getragen werden; so rekrutieren sich die Mitglieder aus verschiedenen Fachdisziplinen des gesamten deutschen  Sprachraums

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Professionelle Diagnostik von Halitosis in der Zahnarztpraxis – Teil 1

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