Allg. Zahnmed.

In der täglichen Praxis sind immer wieder Patienten anzutreffen, die über Symptome klagen, die möglicherweise ihre Ursache in einer fehlerhaften statischen und/oder dynamischen Okklusion haben. Nicht selten führt dies dazu, dass mehr oder weniger unreflektiert entschieden wird: Da machen wir mal eine Schiene. Je nach universitärer Ausbildung und dem Grad der individuellen Weiterbildung des betreffenden Behandlers sieht eine derartige Schienentherapie sehr unterschiedlich aus: Schiene im Oberkiefer oder im Unterkiefer? Unspezifische Schiene mit Aufhebung aller habituellen Okklusionskontakte? Oder okklusal adjustiert? Wenn ja, in welcher Kieferrelation: habituell, zentrische Relation, Myozentrik etc.? Ist eine begleitende Physiotherapie notwendig, und wenn ja, soll diese vor oder nach Eingliederung des Aufbissbehelfes durchgeführt werden? Viele Fragen, denen sich der Praktiker ausgesetzt sieht.

Am Anfang steht die Diagnose

Aus der Sicht des Autors besteht das größte Manko darin – auch bei wissenschaftlichen Arbeiten –, dass kein einheitliches Diagnoseschema bei Störungen im craniomandibulären System existiert. Die für wissenschaftliche Publikationen empfohlenen Kriterien – RDC, Research Diagnostic Criteria¹ – mögen zwar für einen gewissen Standard sorgen; leider sind aber insbesondere die somatischen Achse-I-Kriterien in keiner Weise ausreichend, um das individuelle Krankheitsbild genau zu beschreiben. Auch die von der zuständigen Fachgesellschaft in Deutschland (DGFDT) empfohlenen, ständig weiterentwickelten Befundblätter zur klinischen Funktionsanalyse² sind eben genau nur das: eine mehr oder weniger umfangreiche Ansammlung von Einzelbefunden; eine konkrete Diagnose lässt sich auch daraus vielfach nicht einheitlich ableiten. Zum jetzigen Zeitpunkt existiert aus Sicht des Autors nur ein in sich schlüssiges und umfassendes Konzept, um gezielte Diagnosen für die einzelnen Strukturen des craniomandibulären Systems zu stellen: die manuelle Funktions- und Strukturanalyse (MFA bzw. MSA), wie sie von Bumann und Lotzmann im Atlas „Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien“³ bereits im Jahr 1999 erstmals in systematischer Form vorgestellt wurde. Neben Empfehlungen für die praktische Vorgehensweise findet sich dort im Anhang eine an die ICD-CM-Kriterien angelehnte Klassifikation der Diagnosen bei craniomandibulären Dysfunktionen. Aufgabe des Praktikers ist es also zunächst, sich anhand der Kriterien der manuellen Strukturanalyse einen Überblick zu verschaffen zu der Frage: Was hat der Patient? Welche Diagnose gehört zu welchem Symptom? Ist die gefundene Diagnose therapeutisch relevant? Hat der Patient eventuell weitere, verdeckte (kompensierte) Funktionsstörungen bzw. strukturelle Schäden, die noch nicht symptomatisch geworden sind? Sollten die Möglichkeiten der manuellen Diagnostik nicht ausreichen, um eine therapierelevante Diagnose zu erstellen, kann anschließend entschieden werden, ob weitere Maßnahmen wie zum Beispiel bildgebende Verfahren (MRT, DVT) notwendig sind.

Die Rolle der Okklusion

Infolge der nicht einheitlichen Diagnosestandards ist es im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen nahezu unmöglich, therapeutische Maßnahmen hinsichtlich ihrer Evidenzbasis zu hinterfragen. Dementsprechend finden sich in der Literatur z. B. zur Frage des Stellenwertes einer okklusalen Therapie höchst widersprüchliche Aussagen. Mal spielt die Okklusion eine entscheidende Rolle, mal ist sie angeblich komplett zu vernachlässigen. Solche Ergebnisse sind für den Praktiker naturgemäß wenig hilfreich oder sie legen gar den Schluss nahe, man brauche sich ja über patientenindividuell möglichst optimale Okklusionsverhältnisse gar keine Gedanken zu machen – mit ein Grund, warum wir überhaupt Patienten mit craniomandibulären Dysfunktionen antreffen. Da wir aber als Zahnmediziner letztlich für die Okklusion zuständig sind bzw. der Zustand der Okklusion häufig das Ergebnis zahnärztlicher Bemühungen darstellt, müssen wir in der Lage sein, folgende Fragen zu beantworten:

• Sind die patientenindividuell gefundenen okklusalen Verhältnisse akzeptabel?
• Stehen vorhandene Okklusionsstörungen ursächlich im Zusammenhang mit den zuvor ermittelten Diagnosen oder sind diese Diagnosen Folge anderer (nicht okklusaler) Einflüsse?
• Welche Prognose besteht bei okklusaler Therapie für die gefundenen Diagnosen?

Das größte Problem für den Praktiker stellt in diesem Zusammenhang allerdings die Frage dar, was eigentlich eine optimale Okklusion bzw. korrekte Kieferrelation ist. In den zurückliegenden 100 Jahren wurde diese Frage häufig mit der Stellung der Kondylen in den Kiefergelenken in Verbindung gebracht. Eine umfassende Übersicht zu dieser Thematik findet sich bei Tuerp et. al.⁴. Unabhängig von der Frage der Kondylenposition schlägt der Autor vor, bei der Frage der optimalen statischen Okklusion folgende Punkte zu berücksichtigen:

• Die optimale statische Okklusion ist die Position des Unterkiefers, in der – vollständige orthognathe Zahnreihen – mit altersentsprechendem intaktem funktionellem Okklusalrelief, – bei orthognath symmetrischer Krafteinleitung gleichmäßigen Zahnkontakt aufweisen.
• Dabei wird die (Kau-)Muskulatur nur minimal und gleichmäßig aktiviert.
• Die Kiefergelenke sind in dieser Position nur in funktioneller Richtung (ventro-kranial) adäquat belastet.
• Insbesondere Gelenkkapsel und bilaminäre Zone unterliegen keiner pathologischen Belastung.

Dabei ist dem Autor wohl bewusst, dass diese Situation eigentlich nie anzutreffen ist. Abstriche sind insbesondere im Hinblick auf „vollständig orthognath“ in Kauf zu nehmen. Nicht hinnehmbar sind hingegen Asymmetrien im Seitenzahnbereich, da eine seitenungleiche Aktivierung der Kaumuskulatur ursächlich für kompensatorische Reaktionen z. B. im Bereich der Nackenmuskulatur oder der Beckenstellung sein kann.

Praktisches Vorgehen bei der Okklusionsanalyse

1. Orientierende Analyse

Die klinische Überprüfung der statischen Okklusion mittels Okklusionsfolie ist nicht dazu geeignet, eventuelle Asymmetrien zu erkennen. Ein bereits vorhandener Zahnersatz im Bereich einer Stützzone kann zum Beispiel um 0,5 mm oder mehr zu niedrig sein. Muskulatur und Kiefergelenk sind aber in der Lage, dieses Defizit zu kompensieren. Notwendig ist also zunächst eine myofasziale Deprogrammierung, da die Kiefergelenkkapseln und die Muskelspindeln der Kaumuskulatur als maßgebliche Rezeptorenträger sich an die defizitäre Okklusion gewöhnt haben. Lotzmann⁵ empfiehlt hierzu eine 10- bis 15-malige maximale Mundöffnung. Das bloße Einlegen von Watterollen für einen gewissen Zeitraum hat hingegen keinen wissenschaftlich belegten Effekt. Schwierig ist die maximale Öffnung und damit erzielte Kapseldehnung hingegen bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung. Zielführender ist daher eine manuelle Kapseldehnung durch Kaudaltraktion der Kiefergelenke (Abb. 1) die auch bei eingeschränkter Mundöffnung durchgeführt werden kann. Voraussetzung ist eine Schmerzfreiheit in kaudaler Richtung beim Versuch dieser Manipulation. Anschließend erreicht man durch dreimaliges maximales Öffnen noch eine Deprogrammierung der Muskelspindeln.

Im Anschluss an die Deprogrammierung lässt man den aufrecht sitzenden (!) oder stehenden Patienten (cave: Schuheinlagen) die Zähne langsam locker bis zum ersten Kontakt schließen und bittet ihn, den ersten Kontakt zu zeigen oder zu beschreiben (z. B. Erstkontakt im Bereich der Frontzähne). Beim weiteren Versuch, die Zahnreihen zu schließen, fragt man den Patienten, ob die Seiten gleichmäßig aufkommen oder eine Seite zuerst aufkommt bzw. eine Seite keinen Kontakt hat, und beachtet gleichzeitige etwaige Seitverschiebungen des Unterkiefers bis zur maximalen Interkuspidation.

2. Registrat zur Modellanalyse

Aufgabe der Modellanalyse ist es, die Ergebnisse der orientierenden Analyse in einem Registrat festzuhalten und Kiefermodelle dementsprechend zu montieren. Vor dem Registrieren ist erneut eine myofasziale Deprogrammierung, wie zuvor beschrieben, erforderlich. Im Artikulator kann dann überprüft werden, ob die montierte Situation plausibel erscheint. Im nächsten Schritt sucht man nach Einflüssen aus der gefundenen Modellsituation auf die Kiefergelenke und die dort gegebenenfalls vorhandenen Pathologien (z. B. Kapsulitis der bilaminären Zone im rechten Kiefergelenk bei fehlender Höhe im rechten Seitenzahnbereich). Daraus lassen sich Rückschlüsse ziehen, ob die gefundenen Diagnosen eine mögliche okklusale Ursache haben können. Erweist sich die okklusale Situation als defizitär und passt der Einfluss aus der statischen Okklusion zur ermittelten Diagnose, ist eine korrigierende okklusale Therapie mittels Aufbissschiene indiziert.

Aufgabe und Ziel der Schienentherapie

Der im vorgenannten Beispiel gefundene Höhenverlust rechts muss selbstverständlich durch die Schiene ausgeglichen werden. Dementsprechend verwendet man die mittels Registrat nach Deprogrammierung montierte Modellsituation zur Herstellung der Schiene. Eine unspezifisch aus der habituellen Interkuspidation erhöht hergestellte Schiene (z. B. einfache Tiefziehfolie) kann im beschriebenen Beispiel nicht den gewünschten Effekt erzielen. Bei der zahntechnischen Herstellung sind kleinere Fehler unvermeidbar. Um diese zu korrigieren, überprüft der Zahnarzt zunächst vor Einsetzen der Schiene die statische und dynamische Okklusion mit Schiene noch einmal im Artikulator. Somit erhält man eine Schiene, die einen tatsächlich vorhandenen und richtig erkannten Okklusionsfehler möglichst korrekt ausgleicht (Abb. 2).

Einsetzen der Schiene und elektromyographische Kontrolle

Um sowohl die Auswirkungen der defizitären habituellen Okklusion als auch die Wirkung der Schiene auf die Kaumuskulatur (Mundschließer) zu dokumentieren, hat sich der Einsatz elektromyographischer Verfahren bewährt. Der Autor verwendet hierzu das EMG-System der Fa. zebris Medical, Isny (Abb. 3). Dabei wird durchbeidseits applizierte Oberflächen-Doppelelektroden (Fa. Noraxon, Scottsdale, AZ, USA) auf die Hautoberfläche über den Mm. temporales anteriores und Mm. masseteri das Spannungspotenzial gemessen (Abb. 4). Da für die Elektromyographie aufgrund diverser Einflüsse (Hautwiderstand, Platzierung der Elektroden, Summe der Muskelfasern unter dem Applikationsbereich) keine Referenzwerte wie z. B. in der Labormedizin (95% der Gesunden) existieren, ist eine Aussage aufgrund von Absolutwerten nicht zulässig. Wohl aber lassen sich für jeden einzelnen jeweiligen Muskel unterschiedliche Einflüsse vergleichen. Daher hat sich folgendes Vorgehen bewährt:

1. Einstellung des Messbereiches auf möglichst hohe Sensibilität (so genannter Relaxationstest), Messbereich 0–50 μV.
2. Der Patient beißt zunächst für 2 Sek. in habitueller Okklusion fest zusammen. Anschließend entspannt er wieder und hält den Unterkiefer in Ruhelage. Erst dann wird die erste Messung für ca. 5 bis 8 Sek. gestartet. Man misst also nicht unter Last, sondern die Reaktion der Muskulatur auf den zuvor gesetzten Reiz.
3. Im Anschluss erfolgt eine erneute myofasziale Deprogrammierung (Kapseldehnung durch Kaudaltraktion und dreimaliges weites Öffnen). Dies ist zum einen erforderlich, da der im Beispiel erwähnte Patient ansonsten das Gefühl hätte, die neue Schiene sei rechts zu hoch. Zum anderen kann nach der Deprogrammierung eine zweite EMG-Messung durchgeführt werden, die den Zustand nach Deprogrammierung dokumentiert. Diese dient als Referenz für die anderen Messungen.
4. Die Schiene wird eingesetzt und auf schaukelfreien Sitz überprüft. Der Patient wird gefragt, ob er das Gefühl hat, gleichmäßig auf der Schiene aufzukommen, oder ob er einen Frühkontakt spürt. Im letzteren Fall wird durch Einlegen zweier Okklusionsfolien rechts und links gleichzeitig (zwei Folienhalter!) objektiviert, ob ein Vorkontakt vorliegt und dieser gegebenenfalls korrigiert. Danach wird der Patient aufgefordert, auf der Schiene erneut für ca. 2 Sek. fest aufzubeißen und danach wieder die Ruhelage einzunehmen. Anschließend erfolgt eine erneute elektromyographische Messung.
5. 
   Abb. 5: EMG-Ergebnisse.
   Zeigt die Messung noch erhöhte Einzelwerte, wird durch erneute Kontrolle mit zwei Okklusionsfolien nach eventuellen weiteren Frühkontakten gesucht und diese eingeschliffen. Anschließend erfolgt eine weitere EMG-Messung. Diese Korrektur sollte nicht mehr als dreimal durchgeführt werden bzw. bis die Okklusionsfolien überwiegend gleichmäßige Kontakte zeigen und der Patient das Gefühl hat, gleichmäßig aufzukommen. Ein typisches Ergebnis solcher Messungen zeigt Abbildung 5. Man erkennt die Reduktion und annähernde Symmetrisierung der Muskelaktivitäten durch die Schiene. Im Ergebnis hat man im Idealfall am Ende der Sitzung eine Situation, in der der Patient eine Schiene inkorporiert hat, die nach objektivierbaren Kriterien eine möglichst perfekte Korrektur des Okklusionsfehlers bewirkt.

Diskussion

Dem Autor ist wohl bewusst, dass elektromyographische Verfahren ganz allgemein Unzulänglichkeiten aufweisen, die unter Umständen zu falschen Schlüssen verleiten. Durch die vorgeschlagene Vorgehensweise werden diese jedoch einerseits minimiert, andererseits entscheidet im Einzelfall immer der Gesamteindruck aus elektromyographischer Messung, objektiver Kontrolle mittels zweier Okklusionsfolien und dem subjektiven Eindruck des Patienten. Hat der Patient das Gefühl, die Schienenposition sei gleichmäßig und angenehm, und die Folienkontrolle bestätigt dies, so kann auch ein scheinbar negatives elektromyographisches Ergebnis akzeptiert werden. Im Gegenzug kann auch bei Patienten mit okklusaler Hypersensibilität auf ein endloses (und damit meist destruktives) Einschleifen verzichtet werden, wenn sowohl die Folienkontrolle als auch das Elektromyogramm annähernd optimale Ergebnisse zeigen. Das EMG wird dem Patienten dann gezeigt und überzeugt häufig auch überkritische Patienten, diese Schiene zunächst bis zum nächsten Kontrolltermin nach einer Woche erst einmal zu tragen. Eine frühere Kontrolle ist – insbesondere bei stark symptomatischen Patienten – nicht empfehlenswert, da innerhalb der ersten Tage nach Eingliederung Anpassungsreaktionen auftreten können (morgendliche Kopfschmerzen oder Verspannungen), die nach einer Woche wieder verschwunden sind. Abschließend sei noch der Hinweis erlaubt, dass es aus Platzgründen bei dem vorliegenden Artikel nicht möglich war, weitere Einflüsse wie z. B. den Bedarf nach manualtherapeutischer oder osteopathischer Vor- oder Mitbehandlung zu diskutieren, die unstrittig je nach Diagnose notwendig sein können. Der Artikel möge aber Anregungen geben, welche erweiterten Möglichkeiten bestehen, um eine erfolgreiche und mit möglichst wenigen Einschleifterminen behaftete Schienentherapie zum Wohle unserer Patienten durchzuführen.

(Literaturlist wird noch nachgereicht). 

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