Allg. Zahnmed.

Bildgebende Verfahren sind ein essenzieller Bestandteil der täglichen zahnärztlichen Diagnostik. Eine komplette Neuorientierung und Neubewertung der zahnärztlichen Röntgentätigkeit ist erforderlich aufgrund der seit 2003 erheblich veränderten nationalen Gesetzeslage (= Röntgenverordnung) mit den dazugehörigen Richtlinien sowie aufgrund der fundamentalen Änderungen der gesamten Röntgentechnik nach Einführung der digitalen Systeme. Dies wird durch die dreidimensionale Röntgentechnik in Form der dentalen, digitalen Volumentomographie noch weiter verstärkt, da mit dieser in der zahnmedizinischen Fachkunde definierten Geräteklasse ein völlig neues diagnostisches Spektrum abgedeckt werden kann²².

Standing der DVT

In den vergangenen Jahren konnten sich digitale Röntgensysteme zunehmend in zahnärztlichen Praxen etablieren. So stieg der Anteil digitaler Panoramaröntgengeräte von 10 % im Jahr 1998 auf 80 % im Jahr 2006²³. Andere Autoren berichten mit 20 % über deutlich niedrigere Zahlen²². Parallel zu dieser Entwicklung warnen vermehrt Stimmen vor einer begrenzten diagnostischen Aussagekraft zweidimensionaler Röntgenbilder²⁴. Seit Anfang der 1980er Jahre sind mithilfe der Computertomographie (CT) dreidimensionale Darstellungen des Gesichtsschädels möglich. Die CT geht jedoch mit einer vergleichsweise hohen Strahlenbelastung einher.

Eine klinisch sinnvolle Alternative stellt die digitale VolumentomograSchleicherphie (DVT) dar. Das technische Prinzip der digitalen Volumentomographie und erste klinische Ergebnisse wurden bereits vor zehn Jahren von Mozzo et al. beschrieben¹⁵. Im Gegensatz zur CT umkreist bei der DVT die Strahlenquelle das Untersuchungsobjekt nicht unzählige Male, sondern nur mit einer einzigen Umdrehung (Abb. 1).

In Deutschland wurde im Jahre 1997 der erste Volumentomograph für klinische Anwendungen aufgestellt. In den vergangenen 11 Jahren hat sich dieser Bereich enorm weiterentwickelt. Mittlerweile gibt es mehr als zehn Geräteanbieter – teilweise mit mehreren Geräten – in diesem Segment. Gegenwärtig gibt es ca. 200 Volumentomographen in Deutschland. Die Nettopreise für die reine Geräteanschaffung liegen zwischen ca. 160.000 und 240.000 Euro. In Deutschland ist die Strategie, die bei der Anschaffung eines Volumentomographen verfolgt wird, in der Regel eine ganz andere als in den USA. Während in Deutschland diese Geräte häufig von Einzel- oder Gemeinschaftspraxen zum „Eigengebrauch“ angeschafft werden, erfolgt in den USA der Erwerb dieser Geräte in der Regel durch Einzelpersonen, die den Volumentomographen im Sinne eines Dental Imaging Centers (= zahnärztliches 3D-Röntgeninstitut) einsetzen. Die digitale Volumentomographie wird in den nächsten Jahren fast alle bisherigen Verfahren ersetzen können (Tab. 1).

Rechtliche Grundlagen

Mit zunehmendem Qualitätsanspruch an eine Röntgenaufnahme muss die aufzuwendende Strahlendosis steigen. Diese physikalische Gesetzmäßigkeit ist unumgänglich.

Die allgemeine Qualitätssicherung im Gesundheitssystem macht selbstverständlich auch nicht vor der Röntgendiagnostik halt. Die Röntgenverordnung in der Fassung vom 30. April 2003 regelt daher den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung. Sie basiert im Wesentlichen auf drei Säulen:

• Schutz des Patienten,
• effektive Qualitätssicherung,
• Schutz des Personals.

Diese Ziele sollen durch die Einhaltung von drei bedeutsamen Eckpunkten erreicht werden:

• rechtfertigende Indikation (§23 der RöV),
• Festlegung von Dosisgrenzwerten (§§31 und 32 der RöV),
• Vermeidung unnötiger Strahlenexposition durch Dosisreduzierung (§2c der RöV).

Die Röntgenverordnung behandelt jedoch nur die Aufnahmemodalitäten, also das Röntgengerät und die Indikationsstellung. Die digitale Verarbeitung der Daten ist hier noch nicht gesondert berücksichtigt. In Ergänzung zur Röntgenverordnung regelt das Medizinproduktegesetz in §3 Abs. 1a, was als Medizinprodukt gilt. Unter anderem gilt auch ein Befundungsmonitor als Medizinprodukt und muss daher u. a. ein MPG-konformes Netzteil aufweisen, was häufig übersehen wird.

Neben der Röntgenverordnung und dem Medizinproduktegesetz muss der Strahlenschutzverantwortliche bzw. der Strahlenschutzbeauftragte beim Einsatz eines DVT eine Reihe von speziellen Richtlinien einhalten, die in Tabelle 2 zusammengefasst sind. Diese Zusammenhänge sind den meisten Kollegen durch die entsprechenden Fachkunde- und Strahlenschutzkurse hinlänglich bekannt.

Weniger bekannt ist hingegen, dass zusätzlich eine Reihe von Normen einzuhalten ist. Diese sind der besseren Übersicht halber in Tabelle 3 aufgeführt. So müssen beispielsweise nach DIN 6868-57 (Kapitel 5.3) Betrachtungsmonitore als Klasse-B-Monitore abgenommen werden. Dazu müssen folgende Parameter erfüllt sein:

• ein Kontrast von > 40:1 (unter Berücksichtigung der SchleicherLeuchtdichte und des Umgebungslichts),
• eine Helligkeit von mindestens 120 cd/m²,
• eine so genannte DICOM-Charakteristik.

Während die beiden ersten Anforderungen problemlos mit hochwertigen Standardmonitoren erfüllt werden können, wird das dritte Kriterium in mehr als 90 % der deutschen Praxen und Kliniken nicht erfüllt. Bei der Angabe der Kontraste ist darauf zu achten, dass Datenblattangaben mit 1000:1 aus der Dunkelkammer schnell auf unter 100:1 sinken, wenn das Umgebungslicht bei der Messung hinzukommt. Für die Qualitätssicherung sind die tatsächlichen Messwerte unter Umgebungslicht relevant und nicht die Datenblattangaben.

Bilddatenarchivierung

Ärzte und Zahnärzte müssen Röntgenbilder zwischen zehn und 28 Jahre lang aufbewahren. Mit der stetigen Zunahme digitaler Daten wachsen die Probleme der langfristigen Aufbewahrung. Anwender der digitalen Volumentomographie wurden in der Vergangenheit weder vonseiten der Hersteller noch vom Gesetzgeber zu einem langfristig umsetzbaren Archivierungskonzept angeleitet²¹.

Unter diesen Aspekten kommt der Größe einer rekonstruierten Datei besondere praktische Bedeutung zu. Geht man beispielsweise von nur zehn DVTs pro Tag an 220 Tagen im Jahr bei nur zehnjähriger Lagerung aus, entspricht dies 22.000 Scans. Die Dateigröße eines Scans schwankt bei den Geräten unterschiedlicher Hersteller zwischen 50 MB und 1 GB. Während eine Differenz von beispielsweise 500 MB bei isolierter Datensatzbetrachtung noch nicht so sehr ins Gewicht fällt, sind die langfristigen Konsequenzen immens. Bei nur zehnjähriger Aufbewahrung müssten je nach DVT-Hersteller 11.000 GB mehr gespeichert werden. Legt man die maximale Aufbewahrungsfrist von 28 Jahren zugrunde, ergeben sich sogar Unterschiede von 30.800 GB, die zusätzlich zu den Rohdaten revisionssicher archiviert werden müssen. Bei diesen Berechnungen darf man nicht vergessen, dass hier von nur zehn Aufnahmen pro Tag ausgegangen wurde, was ein zahnärztliches Röntgeninstitut bzw. ein Imaging-Center sicher nicht auslastet bzw. betriebswirtschaftlich rentabel gestaltet.

Ein weiteres häufig unterschätztes Thema ist der Datenversand. Insbesondere im Bereich der digitalen Bildgebung bietet sich inzwischen das Internet als Medium für den Transport digitaler Datenbestände an. Geregelt wird der Schutz solcher Daten durch das Datenschutzgesetz, die EURichtlinie 2002/58/EG, die Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO) und §28 der Röntgenverordnung⁶. Wenn Daten über das Internet versendet werden, müssen diese zwingend verschlüsselt sein. Der Strahlenschutzverantwortliche muss daher entsprechende Hard- und Software vorhalten.

Lesen Sie weiter:
Die digitale Volumentomographie – klinisch unterschätzt und wirtschaftlich überschätzt? – Teil 2

Lesen Sie weiter:
Die digitale Volumentomographie – klinisch unterschätzt und wirtschaftlich überschätzt? – Teil 3

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