Allg. Zahnmed.

Zahnärzte gehören zu der fachärztlichen Gruppe mit den häufigsten Patientenkontakten. Viele ihrer Patienten haben Anliegen, die den Bereich der Ästhetischen Medizin betreffen, und erwarten dabei nicht nur die Kernkompetenz für „schöne Zähne“, sondern aus einem ganzheitlichen Verständnis für gutes Aussehen heraus auch Beratung, wenn es um ihr Gesicht geht. Ein zentrales Thema sind dabei die Möglichkeiten der Lasermedizin.

Was die Lasermedizin heute im Rahmen der plastischen OP leistet

Klinisches Beispiel

Die 56-jährige Frau kommt mit dem Wunsch einer umfassenden Verjüngung ihres Aussehens zur Behandlung (Abb. 1). Erforderlich ist eine Facelift-Operation, um die abgesunkenen natürlichen Haut- und Bindegewebsstrukturen des Gesichtes wieder anzuheben, um die tiefe Nasolabialfalte zu glätten, um den Unterkieferrand von Hautüberhängen zu befreien und um die Gesichtshaut insgesamt zu straffen. Erforderlich für ein gutes Gesamtbild ist aber auch eine Glättung der feinen Fältelung um die Lippen herum und im Bereich der Unterlider. Hier bietet sich ein lasermedizinischer Eingriff mit oberflächlicher Hautabtragung und -straffung, ein Laser-Skinresurfacing, an.
Abbildung 2 zeigt die Patientin am 3. Tag nach der Operation. Der Effekt der Liftingoperation ist bereits gut erkennbar. Erkennbar ist auch, dass die perioralen und periorbitalen Falten mit einem Laser-Skinresurfacing während der Operation behandelt wurden (Hämmorrhagien und Ödeme in den Einwirkflächen des Lasers). Die aktuellen Folgen der Gesichtschirurgie erscheinen in dieser Phase weniger schwerwiegend als die Begleitumstände des Lasereingriffes. Diese Wundflächen müssen schnell geschlossen werden, um Infektionen und damit das Risiko ästhetisch unschöner Vernarbungen zu vermeiden. Die Patientin wird hier im Rahmen klinischer Forschung mit einem neu entwickelten Oleogel von Betulinen, Trockenextrakt aus Birkenkork, behandelt, um eine beschleunigte Epithelneubildung zu erreichen⁵. Abbildung 3 zeigt den komplikationslosen Heilungsverlauf nach 7 Tagen. Die Reepithelisierung ist weitgehend abgeschlossen und das alarmierende Bild der frühen Lasereinwirkung hat sich schnell abgemildert. In Abbildung 4 ist die zufriedene Patientin 4 Wochen nach dem Eingriff und mit einem guten Behandlungsergebnis dargestellt. Die glättende Wirkung des Laser-Skinresurfacing wird hier noch partiell von einem postoperativen Ödem in der Dermis überlagert.
Der klinische Fall demonstriert, wie Gesichtschirurgie und Laseranwendung in der modernen ästhetischen Medizin zusammenwirken können. Gleichzeitig wird deutlich, dass die ästhetische Lasermedizin in ihren Komplikationsmöglichkeiten und Risiken nicht unterschätzt werden darf, sondern fachärztliche Kompetenz und wissenschaftliche Forschung herausfordert.

Aufgabe von Zahnärzten

Zahnmediziner sind in ihrem Behandlungsgebiet auf die Mundhöhle und die Lippen beschränkt. Die ästhetische Lasermedizin im Gesicht ist die Domäne der Hautärzte und Gesichtschirurgen. Eine Zusammenarbeit ist notwendig, um im Querschnittgebiet Ästhetik den eigenen Teilaspekt zu vertreten, ohne den Blick für die Gesamtaufgaben zu verlieren³. Zahnärzte sollten in der Lage sein, grundsätzliche Informationen zur Lasermedizin im Gesichtsbereich geben zu können, Nutzen und Risiken anzusprechen und zuletzt auch Verbindungen herzustellen zu Fachärzten mit Kompetenz auf diesem Gebiet. Nachweisbare Kompetenz ist bspw. gegeben bei Hautärzten, Gesichtschirurgen, HNO-Ärzten oder Plastischen Chirurgen, die das Weiterbildungsstudium Ästhetische Lasermedizin an der Universität Greifswald absolviert haben und den universitären Grad Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.) führen^3,6.

Die Behandlungsmöglichkeiten

Die Ästhetische Medizin hat im Gesichtsbereich ein breites Aufgabenfeld. Dass individuelle Schönheitsempfinden kann vielfältig gestört werden, besonders durch Altersflecken (Lentigines solares), Café-au-lait-Flecken oder auch postinflammatorische Hyperpigmentierungen, durch Dyschromien in Form von Schmucktätowierungen, Permanent-Make-up oder Fremdkörpereinsprengungen, durch vaskuläre Hautveränderungen wie Besenreiser, Teleangiektasien und Couperosen, durch Aknehaut und Rosazea oder durch unerwünschte Behaarung. Lichtbedingte Hautschäden umfassen auch die Elastose (pflastersteinartiges Hautrelief durch Ablagerung von Kollagenabbauprodukten = elastotische Degeneration) und die feine Fältelung der Haut. Zur Behandlung dieser häufigsten Indikationen in der ästhetischen Medizin des Gesichtes sind Laser heute als Instrumente der ersten Wahl zu sehen^2,7,8.

Die Laserwirkung

Der Laser ist ein selektives Skalpell. Präpariert wird mit einem gebündelten Strahl elektromagnetischer Energie in definierten Wellenlängen und mit definierten Impulsstößen. Die Entfernung eines Altersfleckes z. B. erfolgt damit unblutig und ohne Eröffnung der Haut, nimmt wenig Zeit in Anspruch, verläuft weitgehend schmerzarm und lässt in der Regel keine sichtbaren Narben auf der Haut zurück¹.
Diese charakteristische Gewebeschonung der Lasermedizin, also diese Selektivität der Pigmententfernung, hat ihre Ursache in der Wellenlänge des eingesetzten Lasergerätes. Lichtenergie bestimmter Wellenlängen wird nur in bestimmten Zielstrukturen aufgenommen, sogenannten Chromophoren, und nur dort in Hitze umgewandelt, was zuletzt auch nur dort zu einer Schädigung der Zellen und Gewebestrukturen führt, wo das Chromophor enthalten ist.
Dieses Wirkprinzip heißt selektive Photothermolyse. Die Abbildung 5 illustriert den Vorgang in einem Glaskugelmodell, das den Zellverband der Haut darstellt mit der gedachten Hautoberfläche am oberen Bildrand und einem schwarzen Chromophor in der dritten Zelllage. Wenn in diese Hautoberfläche elektromagnetische Energie eingestrahlt wird, produziert von einem Lasergerät mit einer zu diesem Chromophor passenden Wellenlänge, so laufen die Wellen weitgehend ungestört und zunächst wirkungslos in das Gewebe hinein, bis sie auf diese Zelle stoßen (Abb. 5a), deren schwarzes Chromophor die eingestrahlte Energie mit dieser speziellen Wellenlänge aufnimmt und schlagartig in hohe Temperaturen umwandelt (Abb. 5b). Das umgehende Ergebnis dieser selektiven Überhitzung ist eine weitgehende Zerstörung des Pigmentes zugleich mit seiner umgebenden Zelle (Abb. 5c). Zudem sind in diesem Modell auch die Folgen eines gewissen Abflusses überschüssiger Wärmeenergie in die benachbarten Zellen zu erkennen.
Lasermedizinisch nutzbare natürliche Chromophore mit Wellenlängen im oder nahe dem sichtbaren Licht sind nicht nur Melanin, wie bei dem Altersfleck von Bedeutung, sondern auch Hämoglobin, wie z. B. bei erweiterten Blutgefäßen (Teleangiektasien). Das Prinzip der Laserwirkung ist wieder das gleiche, die selektive Photothermolyse, nur benötigt die Behandlung diesmal eine andere Wellenlänge des Lasers, um jetzt Hämoglobin und damit Erythrozyten und im gewünschten Ergebnis zuletzt die sie beherbergenden Gefäße mitsamt ihrer Deformierungen selektiv zu zerstören (Abb. 6).
Neben den natürlichen Pigmenten Melanin und Hämoglobin können auch in die Haut eingesprengte Schmutzpartikel geeignete Chromophore für Laserstrahlen mit bestimmter Wellenlänge darstellen, was dann eine selektive, schonende und weitgehend narbenfreie Entfernung von oberflächlichen kleinen Fremdkörpern möglich macht (Abb. 7). Bei derartigen Zielstrukturen spielt nicht nur die richtige Wellenlänge eine Rolle, sondern die eingestrahlte Energie muss auch hoch genug sein, um der Größe der Partikel gerecht zu werden. Das Lasergerät muss diese Energie in ultrakurzen Impulsen abgeben, damit sich in den dazwischen liegenden thermischen Relaxationszeiten die Nachbarzellen von dem unvermeidlichen Hitzeabfluss aus dem Zielgebiet erholen können (Abb. 7).
In ähnlicher Weise lassen sich z. B. blaue oder schwarze Tätowierungen durch selektive Photothermolyse zerstören und damit unsichtbar machen, wenn Lasergeräte mit geeigneter Wellenlänge, Energie und Impulsfrequenz verwendet werden (Abb. 8). Die Ausdehnungen, Tiefe und Dichte der Farbstoffeinbringungen, dazu die bloße Partikelgröße machen zumeist vielfach wiederholte Laserbehandlungen notwendig, um ein gutes Ergebnis zu erreichen. Dabei sollte allen Beteiligten bewusst sein, dass mit diesem Verfahren Tätowierungen nicht entfernt werden, sondern die thermisch zerlegten Farbstoffe lediglich in den unsichtigen Tiefen der Gewebe versinken – und gelegentlich in Lymphknoten und Leber wieder auftauchen.
Wenn die Entfernung derartiger Tätowierungen, gerade wenn sie bunt sind, auch mit zahlreich wiederholten Lasereingriffen nicht immer gelingt, hat das oft damit zu tun, dass es für bestimmte Pigmente heute noch keine Lasergeräte mit geeigneten Wellenlängen gibt, die die selektive Photothermolyse ermöglichen. Insbesondere rötliche, gelbe, orangefarbene und grüne Pigmente sind keine idealen lasermedizinischen Ziel-Chromophore (Abb. 9).
Zu den idealen Chromophoren für Laserstrahlen gehört hingegen intrazelluläres Wasser. Die geeignete Wellenlänge, die Wasser zu einem „Farbpigment“ macht, liegt allerdings oberhalb des sichtbaren Lichtes (wie ja auch unserem Auge wasserklares Glas völlig durchsichtig erscheint, Abb. 10). Erst langwellige elektromagnetische Strahlung wird hier resorbiert (und lässt die Glaskugeln im Modell nun blau pigmentiert aussehen, Abb. 11). Die aufgenommene Energie bringt das intrazelluläre Wasser schlagartig zum Verkochen und der entstehende Dampf führt zum sofortigen Zerplatzen der Zelle.
Dieser Dampf lässt die laserbehandelten Zellen und Hautschichten weiß erscheinen. Abbildung 12 zeigt, wie langwellige Laserstrahlen soeben unterhalb des Augenlides auf die Hautoberfläche eingewirkt haben und die dort liegenden Zellen unter dem Bild winziger weißer Blasen zum Platzen brachten. Der Operateur wischt diese ausgekochten Zellhüllen ab, eröffnet damit unvermeidlich die Hautdecke, legt aber auch zugleich die darunterliegende Zellschicht frei und macht diese dem „second pass“ zugänglich, einer zweiten flächigen Lasereinwirkung. (Der Laserstrahl selbst ist in Anbetracht seiner Wellenlänge außerhalb des sichtbaren Lichtes natürlich nicht zu erkennen, der rote Lichtfleck auf dem Unterlid entspricht einem im Übrigen wirkungslosen Pilotstrahl als Zielhilfe für die Laserführung im Behandlungsgebiet).
Bei derartigem Vorgehen sind diese Laser mit dem Ziel-Chromophor Wasser hervorragend in der Lage, oberflächliche Gewebestrukturen Schicht für Schicht blutungsarm abzutragen. Damit spielen sie in der ästhetischen Lasermedizin des Gesichtes eine große klinische Rolle^1,4,9.
Man kann z. B. Xanthelasmen der Ober- und Unterlider entfernen (Abb. 13a u. b), Narben bei Aknehaut abflachen (Abb. 14a u. b) oder auch in Kombination mit einer Bindegewebsneusynthese in tieferen Gewebeschichten Falten glätten (Abb. 15a u. b).
Aus klinischer Sicht werden diese nur in einer kleinen Auswahl beschriebenen Lasergeräte nach ihren Zielstrukturen und nach ihrem Einsatzgebiet unterschieden in Gefäßlaser, Pigmentlaser und chirurgische Laser. Mit den Wellenlängen der chirurgischen Laser lässt sich Gewebe abtragen und durchtrennen. In diese Gruppe gehören u. a. der CO₂-Laser und der Erbium-YAG-Laser. Gefäßlaser wirken auf die Zielstruktur Hämoglobin, u. a. als Farbstofflaser und Neodym-YAG-Laser. Pigmentlaser haben die geeigneten Wellenlängen für Melanin oder für exogene Pigmente; zu diesen Geräten zählen die gütegeschalteten Festkörperlaser (Rubin-, Alexandrit- und Nd:YAG-Laser^1,2,4,7,8).

Mögliche auftretende Probleme

Lasermedizin ist mit Risiken verbunden und bringt Nebenwirkungen mit sich, deren Behandlung fachärztlicher Kompetenz bedarf und von denen die Patienten vor der Behandlung wissen müssen. Die Abbildungen 16a und b zeigen z. B. die Behandlung von Hautfältchen am lateralen Augenwinkel, wobei mit einem CO₂-Laser der gewünschte Straffungseffekt umgehend erzielt werden konnte, aber die Hautdecke nun bis zur Wiederherstellung des Epithels sichtbar vulnerabel ist, nässend, zur Krustenbildung neigend, und mit dem Risiko von Schmerzen und späteren bleibenden Narben verbunden ist⁹. In dieser Zeit kann es obendrein zu Wundinfektionen kommen, z. B. durch Besiedelung mit Herpesviren (Abb. 17), wenn keine wirkungsvolle Herpesprophylaxe betrieben wird.
Die Patienten müssen vorbereitet sein auf lange bestehende Rötungen und bleibende Hyperpigmentierungen der Gesichtshaut nach einer großflächigen Behandlung mit dem CO₂-Laser, aber auch auf Ablassungen und permanente Hyperpigmentierungen. Sonnenexposition kann den Effekt erstärken und zu bleibenden Pigmentverschiebungen führen.

Patienten müssen auch vorbereitet sein auf eine im gewünschten Ausmaß gelegentlich ausbleibende Wirksamkeit der Behandlung, z. B. wenn sich Tätowierungen nur unvollkommen entfernen lassen. Die Gründe dafür können in einer zu tiefen Lage der Zielpigmente bestehen (Abb. 18a), darin, dass vor dem Zielpigment andere Zellen liegen, die die Energie reduzieren (Abb. 18b) oder auch darin, dass das Zielpigment den Pigmenten der normalen Haut in ihrem Resorptionsmuster zu ähnlich ist und wegen des Risikos von Kollateralschäden keine intensive Laserwirkung zulässt (Abb. 18c).
Die genannten Nebenwirkungen und Risiken lassen sich durch Kompetenz und sorgfältige Auswahl geeigneter Lasergeräte minimieren. So ist der langgepulste Er:YAG-Laser beispielsweise eine gute Alternative zum ultragepulsten CO₂-Laser, wenn es um ein vollflächiges Skinresurfacing geht. Zunehmend finden auch fraktionierte abtragende und nicht abtragende Infrarotlaser Anwendung zur Pigmententfernung (Melasma) oder Hauterneuerung mit Bindegewebsneubildung (Narben, Falten) bei minimalem Risiko für unerwünschte Wirkungen.

Fazit

Die moderne Lasermedizin ist nicht nur zur schonenden, schnellen und wirksamen Behandlung von Pigmentstörungen, Dyschromien oder vaskulären Hautveränderungen geeignet, sondern sie ergänzt auch die komplexen Operationen der plastischen Gesichtschirurgie. Zahnärzte sind heute als unabhängige Berater ihrer Patienten bei ästhetischen Anliegen gefragt. Sie haben dabei für die Lasermedizin eine wichtige Rolle im Zusammenwirken mit Gesichtschirurgen, von denen sie nachweisbare Kompetenz erwarten dürfen^3,6.

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