Implantologie

DGZI-Präsident Prof. Dr. Dr. Frank Palm und der Wissenschaftliche Leiter des Kongresses Dr. Roland Hille hatten für den Jahreskongress der DGZI ein ambitioniertes Programm mit einem im Vergleich zum vorigen Kongress komplett neuen Referentenaufgebot zusammengestellt. Dabei wurden auf den verschiedenen Podien, darunter auch ein internationales, fast alle aktuellen Themen der Implantologie abgehandelt. Konsequent wurden verschiedene Perspektiven in Form unterschiedlicher Ansätze und abweichender Meinungen geboten, aus denen sich die Teilnehmer einen Gesamteindruck bilden konnten.

Kontroverses zur „großen Chirurgie“

Während auf dem Main Podium am ersten Tag die Themen Bewährte Konzepte, Wirtschaftlichkeit, Weichgewebsmanagement, Fertigungstoleranzen bei Implantaten und Geschichtliches beleuchtet wurden, widmete sich dieses Forum am zweiten Tag in seiner ersten Halbzeit der Chirurgie. Zunächst referierte Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz über „Sinuslift und simultane Implantation – Ergebnisse einer Langzeitstudie“. Im Rahmen der hier vorgestellten Studie wurde stets einzeitig vorgegangen und lediglich mit einem alloplastischen und resorbierbaren Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Nach 8,5 Jahren konnte das Forscherteam eine hohe Erfolgsquote von über 95% verzeichnen. Aus Untersuchungen nach Gründen der (angesichts der scharfen Studienbedingungen überraschend raren) Misserfolge ergab sich, dass weniger die Restknochenhöhe das entscheidende Kriterium für den Erfolg ist, sondern vielmehr die Primärstabilität.

Mit „großen Fällen“ wartete DGZIPräsident Prof. Dr. Dr. Frank Palm in seinem Vortrag auf. Die Frage „Knochenaugmentation bei atrophen Situationen – sind Langzeiterfolge möglich?“ konnte er mit einem entschiedenen „Ja“ beantworten, liegt ihm doch im Konstanzer Klinikum eine Reihe beeindruckender Fälle vor, die nach knapp 10 Jahren Beobachtungszeit eine gute Langzeitstabilität aufweisen. Das von ihm entwickelte „Konstanzer Augmentationsmodell“ sieht bei einem hoch atrophen Kiefer die Augmentation mit Eigenknochen aus der Beckeninnenschaufel vor. Dabei misst Prof. Palm dem funktionellen Remodelling höchste Wertigkeit zu, da so auch große Augmentatareale nach und nach zu Kieferknochen umgebaut werden könnten.

Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang widmete seinen Beitrag der Rekonstruktion des atrophen Oberkiefers. Im Gegensatz zu einigen Referenten des Kongresses schrieb Wiltfang kurzen Implantaten im Oberkiefer schlechte Überlebensprognosen zu und forderte daher für Implantate im Oberkiefer eine Länge über 10 Millimeter. Interessant waren seine Ausführungen zum Tissue Engineering, das in der Kieler Uniklinik umgesetzt wird, um den Rückgang des aufgebauten Knochens zu mindern. So werden in der Klinik Periostzellen zu Osteoblasten maturiert und dem Knochenaufbaumaterial untergemischt. Damit sei es möglich, eine schnellere Einheilung und festere Knochenstrukturen zu erreichen und die Resorption zu minimieren. Wie der Referent einräumte, ist das Verfahren leider aufwendig, teuer und noch nicht praxisreif. Die Wachstumsfaktoren, die derzeit am Markt angeboten werden, konnte der Referent aber ebenfalls nicht empfehlen: Um damit etwas zu bewirken, benötige man sehr hohe Dosen. Rege und überraschend kontrovers fiel die Diskussion im Anschluss an diese Vorträge aus: Insbesondere Prof. Palm und Prof. Wiltfang kamen hinsichtlich des Vorgehens bei großem Augmentationsbedarf nicht auf einen Nenner. So plädierte Prof. Palm für die Augmentation mit Knochen aus der Beckeninnenschaufel in gebogener Form. Prof. Wiltfang blieb hinsichtlich der Resultate solcher Aufbauten skeptisch: „In Konstanz resorbiert’s nicht, in der Welt schon.“ Zudem stufte er die Entnahme großer Knochenmengen am Becken kritisch ein. Die Gefahr der Resorption sah auch Prof. Grötz. Als Fazit konnte man festhalten: Die Bereiche der Knochenentnahme sollten weiter diskutiert werden; ebenso sollte weiter an der Minimierung der Resorption augmentierten Knochens gearbeitet werden.

Digitale Implantologie – was soll, was muss?

Die zweite große Diskussion an diesem Tag fand „mit Ansage“ statt, und zwar auf dem Spezialpodium „Digitale Implantologie“, das mit dem Untertitel „Was soll, was muss?“ auf praxisrelevante Antworten hoffen ließ und diese Hoffnung auch nicht enttäuschte. Zu Wort kamen in der Diskussion sowie in den vorgeschalteten Kurzvorträgen Meinungsführer der jeweiligen Spezialdisziplinen: Prof. Dr. Peter Rammelsberg („Moderne Implantatatprothetik und ihre Risiken in der klinischen Anwendung“), Priv.-Doz. Dr. Hans-Joachim Nickenig („Navigierte Implantologie – neueste Erkenntnisse und vergleichende Untersuchungen“), Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas („Navigierte Implantologie – weniger ist mehr!“) und Prof. Dr. Bernd Wöstmann („Digitale Abformung in der Praxis – neueste Erkenntnisse und vergleichende Untersuchungen“).

DVT im Zweifelsfall unbedingt – Schablonen nicht immer

Dr. Hans-Joachim Nickenig brach an diesem Tag eine Lanze für die dritte Dimension in der Implantologie. Zwar bestätigte er, dass das Freihandimplantieren in den meisten Fällen ausreichend exakte Ergebnisse liefere. Er schränkte aber sogleich ein, dass die Ansprüche an die Präzision der Ergebnisse doch im Wachsen begriffen seien. Vorteile der 3D-Diagnostik und der 3D-Schienen sieht er in der exakten Vorhersagbarkeit des implantologischen und damit auch des prothetischen Ergebnisses, der besseren Einschätzbarkeit nachbarschaftlicher Strukturen und damit der Vermeidung von Verletzungen. Auch unterstütze die 3D-Diagnostik minimalinvasive Methoden. Für komplexe und anspruchsvolle Fälle sieht der an der Universität Köln tätige Oralchirurg 3D-Planungen und -Therapien als unentbehrlich an. Dabei warnte der Referent aber davor, die 3DDiagnostik ohne spezielle Vorkenntnisse anzuwenden; auch sei Flapless Surgery keine Methode für Anfänger. Diesem Hinweis schloss sich Prof. Bilal Al-Nawas an. Er übernahm in dieser Diskussion den „Kontra-3D“-Part und wies auf die Strahlenbelastung durch 3D-Diagnostik hin. Um diese zu rechtfertigen, müsse man kritisch nach dem effektiven Nutzen fragen. Im generell höheren Implantatüberleben liege dieser ja nun nicht, da sich durch 3D-Planung keine höheren Erfolge erzielen lassen, so Prof. Al-Nawas. In der Diskussion waren sich die Teilnehmer einig, dass in aufwendigen oder komplizierten Fällen, etwa bei Augmentationen, ein DVT sinnvoll ist. Unterschiedlich sind jedoch die Empfehlungen hinsichtlich 3D-Schablonen: Während Prof. Al-Nawas Schablonen eher kritisch sieht und ihren Einsatz in manchen Fällen als kontraproduktiv einstuft, würde Prof. Nickening die 3D-Schablone – wenn Kosten keine Rolle spielten – in jedem Fall gerne einsetzen. Prof. Wöstmann steuerte zur Diskussion die Richtschnur „Je weiter nach vorne, je mehr Schablone, je kritischer, desto mehr Schablone“ bei. Alle Referenten außer Prof. Nickening präferieren flexible Schablonen, die leichte Abweichungen von der Planung zulassen.

Digitale Abformung: Für Implantate im Kommen

Die digitale Abformung war eines der großen Themen der diesjährigen IDS. Nun führte Prof. Bernd Wöstmann in seinem Vortrag die forcierte Einführung der Intraoralscanner auf das Interesse der Industrie zurück, das Material Zirkonoxid zu pushen. Doch für die Abformung präparierter Zähne sehe er keine so großen Vorteile – für die Implantologie hingegen schon. Nur sei ebendies den Herstellern wohl entgangen. Gerade die Implantatprothetik erfordere eine sehr hohe Genauigkeit, die über diese Systeme besser zu erreichen sei. Wie Prof. Wöstmann ausführte, können Fehler bei der digitalen Abformung eher ausgeschlossen werden: Wenn die Abformung funktioniert, also tatsächlich etwas auf dem Bildschirm zu sehen ist, falle das Ergebnis immer sehr gut aus. Auch in der Diskussion wurde die digitale Abformung als zukunftsträchtig angesehen; gerade das intraoperative Scannen wurde als ein Desiderat angesprochen. Wird dies demnächst möglich, sind die puderfreien Systeme natürlich im Vorteil. Hinsichtlich der Handhabung stellten die Teilnehmer fest, dass das Scannen nicht unbedingt einen Zeitvorteil bringt, aber durchaus an das Praxispersonal delegiert werden kann. Das Fazit lautete: In diesem Bereich wird sich noch eine Menge tun; man sollte es nicht verschlafen und gerade der Zahntechniker sollte sich darauf vorbereiten.

Prothetik: Ganz oder gar nicht digital

Prof. Peter Rammelsberg stellte den guten Zahlen für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Implantaten (nach aktuellen Studien: 95%) ernüchternde Zahlen hinsichtlich der prothetischen Versorgung gegenüber. So stellte er nach eigener Beobachtung fest, dass ein Drittel der Brücken auf Implantaten Komplikationen bereitet. Interessant erscheint die Feststellung, dass bei Zirkonoxid-Versorgungen weniger Frakturen als vielmehr das Chipping oder die Lockerung der Versorgung Anlass zur Reklamation gab. Wie sich im Rahmen von Tests herausstellte, neigt eine auf Zirkonoxid geschichtete Verblendung zum Abplatzen, während im CADon- Verfahren hergestellte Versorgungen sich als unproblematisch erwiesen. Als Lösung sah der Referent daher die reine CAD/CAM-Arbeit („Digital Gemachtes funktioniert super, das, was der Zahntechniker aufschichtet, funktioniert nicht gut“), unverblendete Zirkonoxidversorgungen im Seitenzahnbereich oder das Ausweichen auf einen anderen Werkstoff an. Sein Appell an die Industrie: Zemente verbessern, um Rezementierungen zu vermeiden.

Nach der Diskussion eröffnete das Main Podium die zweite Halbzeit mit dem Thema „Implantat-Abutment- Verbindungen“. Dr. Sönke Harder sprach hier über „Möglichkeiten und Grenzen von Plattform-Switch, Conical- Design und Co.“. Wie der Referent ausführte, lässt sich eine intraimplantäre Keimbesiedelung bei zweiteiligen Implantaten nicht verhindern. Daher sei es sinnvoll, den Microgap möglichst vom empfindlichen Knochenbereich wegzuverlagern. Einem Freiburger Referentenduo, bestehend aus ZTM Christian Müller und Dr. Georg Bach, war es vorbehalten, den Abschlussbeitrag des Kongresses beizusteuern. Müller und Bach sprachen über „Implantatprothetisches Troubleshooting – wenn Zahntechniker und Zahnärzte ins Schwitzen kommen“. Sie stellten anhand exemplarischer Patientenfälle (1. Die nicht erkannte Kieferfehlstellung, 2. Pfeilerverlust durch Periimplantitis, 3. Implantatfraktur und Gefährdung der Suprakonstruktion und 4. Die gescheiterte konventionelle Lösung) dar, wie oft die „Schnittstelle Zahntechnik und Zahnmedizin“ gefordert ist, wann sie zu spät aktiviert wurde und wie Lösungsmöglichkeiten bei Versagen dieser Schnittstelle gefunden werden können und müssen.

Gemeinsam mit der Zahntechnik in die digitale Zukunft

Die Referenten machten in ihrem Vortrag deutlich, wie bedeutend die Abstimmung zwischen Zahnarzt und Zahntechniker für eine gelungene implantatprothetische Versorgung ist. Manches Troubleshooting lasse sich vermeiden, wenn diese schon im frühen Planungsstadium erfolge. Damit nahmen sie auch den Tenor, den Dr. Bach als Fortbildungsreferent der DGZI bereits auf der Pressekonferenz hatte anklingen lassen, wieder auf: Die Implantatprothetik ist ein anspruchsvoller Bereich und setzt eine gute Zusammenarbeit von Zahnarzt und Zahntechniker voraus. Die DGZI möchte dies mit Weiterbildungen für beide Gruppen, wie etwa dem „Curriculum Implantatprothetik“, unterstützen. Auch in die digitale Implantologie möchte die DGZI die Zahntechnik als Partner ausdrücklich mitnehmen. Dass „3D“ in der Zahnmedizin eine Zukunft haben wird, wurde auf diesem Kongress jedenfalls bejaht. Mehr noch, wie DGZI-Präsident Prof. Palm eingangs deklamierte: „Die digitale Zahnheilkunde ist schon heute da.“

(Dieser Beitrag beruht in Teilen auf dem Kongressbericht von Vorstandsmitglied Dr. Georg Bach.)

 

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