Recht


Vermeidung von Dokumentationsfehlern

Quelle: © Gisbert Heim (Stuttgart)/<a href="http://www.pixelio.de" target="_blank">pixelio.de</a>
Quelle: © Gisbert Heim (Stuttgart)/pixelio.de

Die Bedeutung der zahnärztlichen Dokumentation wird in der Praxis oft verkannt oder zumindest aus Zeitgründen vernachlässigt. Hieraus resultieren häufig finanzielle Einbußen. Im schlimmsten Fall sind damit sogar negative Konsequenzen für die Reputation des Zahnarztes verbunden. Dies zu vermeiden, gilt der folgende Artikel einer Expertin aus der Rechtsabteilung der KZBV.

Durch Befolgung der dargestellten Grundsätze lassen sich häufig Auseinandersetzungen mit dem Patienten, aber auch Streitigkeiten mit den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Verfahren vor dem Prothetikausschuss bzw. der sachlich-rechnerischen Berichtigung entscheidend zugunsten des Zahnarztes beeinflussen. Oft lässt sich hiermit das beanstandungsfreie Verhalten des Zahnarztes nachweisen.

Bei allen mit der ordnungsgemäßen Dokumentation verbundenen beweisrechtlichen Vorteilen sollte dabei nicht übersehen werden, dass die Dokumentation in der Praxis zuvorderst der Gedächtnisstütze des behandelten Zahnarztes bei der Weiterbehandlung seiner Patienten und nicht der effektiven Abwehr unberechtigter Haftungsansprüche dient.

Dokumentationspflichten

Diese sind in vielen den Zahnarzt betreffenden Bestimmungen vorgesehen (vgl. hierzu § 12 Berufsordnung- Zahnärzte, § 295 SGB V, § 5 Bundesmantelvertrag- Zahnärzte sowie § 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte).

§ 12 der Berufsordnung verpflichtet den Zahnarzt, „... über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen chronologisch und für jeden Patienten getrennt anzufertigen...“

Gem. § 12 der Berufsordnung muss die Dokumentation gewährleisten, dass ein fachkundiger Dritter (beispielsweise ein medizinischer Sachverständiger bei Gericht) die Behandlung anhand der Behandlungsakte nachvollziehen kann1. Als Dritter in diesem Sinne gelten auch vertragszahnärztliche Gutachter bzw. die bei der jeweiligen kassenzahnärztlichen Vereinigung bestehenden Ausschüsse.

Die Dokumentation gewinnt besonders an Bedeutung, wenn der Patient in einer Gemeinschaftspraxis abwechselnd von unterschiedlichen Zahnärzten behandelt wird (angestellte Zahnärzte, Berufsausübungsgemeinschaftspartner oder Vertreter) oder aber eine Weiterbehandlung durch einen Fachkollegen erforderlich wird.

Nicht geschuldet ist die, laiengerechte Aufbereitung der Dokumentation, beispielsweise gegenüber dem Patienten, welchem aus dem mit dem Zahnarzt geschlossenen Behandlungsvertrag ein Einsichtsrecht in seine Krankenunterlagen zusteht2.

§ 295 SGB V sieht zudem die Verpflichtung des Vertragszahnarztes vor, „...die von ihm erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung mit Zahnbezug und Befunden aufzuzeichnen und zu übermitteln“.

Nach dieser Bestimmung müssen nicht nur die Abrechnungsziffern niedergelegt werden, um gegenüber der KZV bzw. den Krankenkassen die ordnungsgemäße Abrechnung nachzuweisen3, sondern der Befund, welcher Anlass für die gewählte Abrechnungsziffer bot. Darüber hinaus ist der Zahnarzt auch dem Patienten gegenüber zur Dokumentation der Behandlung verpflichtet. Diesem steht aus dem mit dem Zahnarzt geschlossenen Behandlungsvertrag ein Einsichtsrecht in seine Krankenunterlagen zu.

Dokumentationsinhalt

Die Dokumentation hat die Grunddaten des Patienten, also Namen, Vornamen, Geburtsdatum, Krankenkasse sowie dessen spezielle individuelle Risiken (bspw. Allergien) zu beinhalten. Auch sind der Zeitpunkt der Behandlung sowie die Person des behandelnden Arztes, ggf. unter Verwendung eines Kürzels, festzuhalten.

Werden Unterschriftskürzel verwendet, empfiehlt sich, diese in einer Liste festzuhalten, um sicherzustellen, dass die Person des behandelnden Zahnarztes auch noch Jahre später identifiziert werden kann. Dies ist geboten, da Regress- bzw. Haftungsansprüche des Patienten oft erst Jahre später, also mit deutlicher zeitlicher Verzögerung, geltend gemacht werden und sich ohne Erfassung oft nicht mehr klären lässt, wer den Patienten behandelt hat und damit die Einholung einer Stellungnahme nicht mehr möglich ist.

Dokumentationsumfang

Die Dokumentation muss alle wichtigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen enthalten. Grundsätzlich genügt auch eine Aufzeichnung in Stichworten. Die Dokumentation muss aber so umfangreich sein, dass Irrtümer beim nachbehandelnden Zahnarzt vermieden werden. Die Dokumentation muss demnach für den bis dahin Unbeteiligten nachvollziehbar sein4.

Auch die Verwendung von Abkürzungen ist möglich. Werden keine im zahnmedizinischen Bereich gängigen Abkürzungen verwendet, muss gewährleistet sein, dass die Bedeutung der Abkürzungen ggf. für einen Jahre später schwelenden Prozess nachvollziehbar bleibt (Einführung einer Abkürzungsliste). Reine Routinemaßnahmen sind nicht zu dokumentieren5. Auch bedarf es keiner Dokumentation von medizinischen Selbstverständlichkeiten6.

Bei sogenannten atypischen Fällen (beispielsweise unerwartete Komplikation, Non-Compliance des Patienten, gebotene Abweichung von der üblichen Vorgehensweise etc.) sollte die Dokumentation zur eigenen Absicherung ausführlicher gehalten werden als bei Standardbehandlungen. Insgesamt gilt die Devise „je außergewöhnlicher der Fall umso ausführlicher die Dokumentation.“

Beispiele aus der Praxis

  • Die bloße Dokumentation der Ä 1 genügt nicht. Diese besagt nur, dass überhaupt eine Beratung durchgeführt worden ist. Welcher Inhalt der Beratung zugrunde lag erschließt sich daraus nicht.
  • Die Dokumentation der Bema Nr. 43 (Entfernung eins einwurzeligen Zahnes) ist ohne zusätzliche Nennung des vorgefundenen Befundes, mithin der Indikation für die erfolgte Entfernung, ebenfalls nicht ausreichend.
  • Gleiches gilt für die bloße Erstellung eines Heil- und Kostenplans ohne Erhebung und Dokumentation des Gesamtbefunds. Zur Vermeidung von Richtlinienverstößen und daraus resultierenden sachlich rechnerischen Berichtigungen sollte zudem vermerkt werden, ob vor der Zahnsanierung eine Parodontalbehandlung erforderlich ist. Unterbleibt dieser Vermerk, droht die sachlich-rechnerische Berichtigung. Ein Dokumentationsdefizit geht demnach vollständig zu Lasten des Zahnarztes. Unabhängig davon, ob im vorliegenden Fall gar nicht zu beanstanden war, von einer Parodontalbehandlung abzusehen. Dieses Dokumentationsdefizit wird sich im Regelfall auch nicht durch Benennung von Zeugen, bspw. Zahnarzthelferinnen, beheben lassen. Auf Grund der Vielzahl der zu behandelnden Patienten und der zeitlichen Zäsur zwischen Behandlungsfall und Prozess erscheint es oft nicht glaubhaft und realistisch, dass sich eine Helferin noch genau an den im Streit stehenden Fall erinnert.
  • Die bloße Dokumentation „Aufklärung“ ist in der Regel ebenfalls nicht ausreichend, um den Nachweis für eine ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten zu erbringen. Vielmehr ist stichwortartig zu dokumentieren, über welche Risiken aufgeklärt wurde und, wann aufgeklärt wurde. Bei Fällen mit minderjährigen Patienten ist darüber hinaus festzuhalten, ob, je nach Einsichtsfähigkeit des Patienten, Eltern oder Patient oder ggf. beide aufgeklärt wurden. Bei heiklen Fällen kann es auch geboten sein, eine Zahnarzthelferin als Zeugin für das Aufklärungsgespräch beizuziehen.
  • Bei Röntgenbildern genügt nicht allein die Erstellung derselben, vielmehr müssen diese befundet werden.
  • Bei Wurzelbehandlungen muss die Aufbereitungslänge der Wurzel zum Nachweis der richtliniengemäßen apexnahen Aufbereitung der Zahnwurzel erfolgen. Darüber hinaus muss sich die apexnahe Aufbereitung auch durch das Röntgenbild belegen lassen.
  • Die Nichtbefolgung des ausdrücklichen Rats des Zahnarztes durch den Patienten ist zur eigenen Absicherung ebenfalls zu dokumentieren.
  • Wurde bei einer kieferorthopädische Behandlung der Behandlungsmisserfolg durch ein Verhalten des Patienten, beispielsweise mangelnde Mundhygiene oder mangelhafte Mitwirkung am Behandlungserfolg, verursacht, ist dies ebenfalls bereits im Verlauf der Behandlung zu dokumentieren. Anderenfalls drohen Regressansprüche der Krankenkassen wegen nicht erfolgreicher kieferorthopädischer Behandlung.
  • Gleiches gilt für im Rahmen von kieferorthopädischen Behandlungen auftretender mangelnder Mitarbeit. Hier sollte auch dokumentiert werden, dass die Eltern über das Verhalten des Minderjährigen und die daraus resultierenden negativen Konsequenzen für den Behandlungserfolg aufgeklärt worden sind.
  • Bei Vitalitätsprüfungen muss ein Zahnbezug angegeben werden.

Bestandteile der Dokumentation

Zur Dokumentation zählen nicht nur das Krankenblatt selbst, sondern auch Röntgenbilder sowie angefertigte Fotografien, beispielsweise von kieferorthopädischen Behandlungen. Bei Letzteren ist darauf zu achten, dass der Zahnstatus belegt werden kann. Ist dies nicht gewährleistet, etwa, da die Fotografie unscharf ist oder aber die betroffenen Zähne nicht abgebildet werden, ist eine Neuanfertigung vorzunehmen. Arztbriefe an die weiterbehandelnden Ärzte, Rechnungen sowie Modelle sind ebenfalls Bestandteile der Dokumentation. Bei den Modellen ist darauf zu achten, dass sich durch entsprechende Beschriftung der Modelle deren Anfertigungsdatum nachvollziehen lässt. Anderenfalls besteht die Gefahr, dass sich ein erfolgreiches Behandlungsergebnis nicht mehr sicher nachweisen lässt.

Rechtliche Folgen von Dokumentationspflichtverletzungen

Werden die vorgenannten Dokumentationsgrundsätze nicht berücksichtigt, mithin gar nicht oder aber nur lückenhaft dokumentiert, zieht die hierzu ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung für den Zahnarzt nachteiligen Schluss:

„Denn alles, was nicht dokumentiert wurde, hat auch nicht stattgefunden.“ 7

Damit verliert auch eine noch so gute, den Regeln der zahnärztlichen Kunst und dem zahnmedizinischen Standard genügende Behandlung in einem etwaigen Streitfall ihren Wert, da die fehlerfreie Behandlung mangels hinreichender Dokumentation oft nicht nachgewiesen werden kann. Den Zahnarzt trifft die volle Beweislast für die ordnungsgemäße Behandlung. Zeugenbeweise helfen oft nicht weiter. Wie bereits angesprochen, finden Verfahren vor dem Sozialgericht bzw. Haftungsprozesse mit dem Patienten oft erst mehrere Jahre nach der eigentlichen Behandlung statt. Der Zeugenbeweis wird in der Regel schwer gelingen, da es für das Gericht nicht plausibel erscheint, dass sich ein Zahnarzt bzw. die Helferin als Zeugin bei der Vielzahl der behandelnden Patienten und der zeitlich lange zurückliegenden Behandlung noch genau an die im Streit stehende Behandlung erinnern kann. Anderes mag allenfalls dann gelten, wenn es sich um einen absolut außergewöhnlichen Lebenssachverhalt handelte, bei dem man erfahrungsgemäß davon ausgehen muss, dass dieser lange im Gedächtnis bleibt.

Auch bezüglich der Abrechnung erbrachter, aber nicht entsprechend dokumentierter Leistungen geht die Rechtsprechung davon aus, dass diese nicht erfolgt sind:

„..sind ... abgerechnete Leistungen aus den Krankenblättern nicht ersichtlich, so ist zunächst davon auszugehen, dass er die Leistungen nicht erbracht hat. Es obliegt dem Zahnarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen nachzuweisen.“8

Eine umfassende, Dokumentation gereicht dem Zahnarzt hingegen zum Vorteil. Zugunsten des Zahnarztes geht die Rechtsprechung davon aus, dass:

„Alles was dokumentiert wurde, auch vollständig, richtig und wahr ist.“9

Dieser Grundsatz ist nur sehr schwer zu widerlegen. Der Patient bzw. die Krankenkasse wird in der Regel mit dem Einwand, die Behandlung, habe anders als dokumentiert, stattgefunden, nicht durchdringen können. Anderes gilt in der Regel allenfalls für den Fall einer gutachterlich nachgewiesenen gefälschten Dokumentation.

Form der Dokumentation

Die Dokumentation kann ihre volle Wirkung selbstverständlich nur dann entfalten, wenn diese auch leserlich verfasst wurde, mithin auch von bis dato unbeteiligten Dritten später noch nachvollzogen werden kann. Im Übrigen hat die Dokumentation zeitnah zu erfolgen. Je später dokumentiert wird, desto eher besteht die Gefahr, dass wichtige Fakten auf Grund der Vielzahl der zu behandelnden Patienten nicht mehr präsent sind und damit der Beweiswert der Dokumentation sinkt. Mit zunehmendem Zeitablauf verliert die Dokumentation demnach an Wert.

Nachträgliche Abänderungen sind grundsätzlich möglich, müssen aber als solche kenntlich gemacht werden (Datum der Änderung, Name der ändernden Person, ggf. Anlass der vorgenommenen Änderung). Anderenfalls setzt sich der Zahnarzt der Gefahr der strafrechtlich verfolgbaren Urkundenfälschung aus. Im Übrigen ist auf eine neutrale, sachliche Formulierung zu achten, um so u. a. auch Streitigkeiten mit dem Patienten zu vermeiden, die sich ergeben können, wenn dieser von seinem Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen Gebrauch macht und auf seiner Person herabwürdigende Formulierungen stößt.

Exkurs: EDV Dokumentation

Auch die in der Praxis immer häufiger anzutreffende EDV-gestützte Dokumentation ist grundsätzlich zulässig. Bei deren Verwendung bzw. Einführung ist Vorsicht geboten. So steht die einfache EDV-Dokumentation der papiernen Dokumentation hinsichtlich der Beweiskraft nicht gleich. Um den seitens der Rechtsprechung bezüglich der papiernen Dokumentation gewährten Beweiswert („alles, was dokumentiert wurde, ist vollständig richtig und wahr“) auch bei der EDV-Dokumentation weitestgehend zu erhalten, müssen die EDV-Dokumente mit einer sogenannten elektronischen Signatur versehen werden. Die Einzelheiten hierzu finden sich im Signaturgesetz (vgl. §§ 1 ff SigG).

Durch Verwendung der elektronischen Signatur ist es möglich, den Verfasser der EDV-Dokumentation zu identifizieren und nachträgliche Änderungen der Dokumentation sichtbar zu machen. Die Darstellung näherer Einzelheiten würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Diesbezüglich wird deshalb auf den von der Verfasserin im bayerischen Zahnärzteblatt erfolgten Artikel verwiesen10.

Aufbewahrungsfristen und -pflichten

Hinsichtlich der Aufbewahrungsfristen gilt grundsätzlich, dass Krankenunterlagen nach der Berufsordnung für Zahnärzte zehn Jahre aufzubewahren sind. Für Röntgenaufnahmen ist ebenfalls eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren, gerechnet ab der letzten Untersuchung, vorgesehen (§ 28 Abs. 4 RöV). Eine Vielzahl weiterer Aufbewahrungsfristen ergibt sich aus diversen Bestimmungen des Bundesmantel-, Ersatzkassen- sowie Gesamtvertrages. Diese im Einzelnen darzustellen würde hier zu weit führen. Für Bayern sind die Einzelheiten in der roten Abrechnungsmappe der KZVB geregelt, auf die diesbezüglich verwiesen wird11.

Fazit

Der Zahnarzt ist verpflichtet, die Patientenbehandlung einschließlich der Befunde zu dokumentieren. Hinsichtlich des Umfangs muss die Dokumentation so angelegt sein, dass diese von einem bis dahin unbeteiligten Fachkollegen allein anhand der Behandlungsakte nachvollzogen werden kann. Generell gilt, je außergewöhnlicher der Behandlungsfall ist, umso ausführlicher muss die Dokumentation verfasst sein. Wird die Dokumentationspflicht verletzt, können damit Beweisnachteile einhergehen. Dies kann für den behandelnden Zahnarzt zu empfindlichen Einbußen hinsichtlich seines Honoraranspruchs (bspw. sachlich rechnerische Berichtigung, Prothetikmängelverfahren/ Wirtschaftlichkeitsprüfung) führen oder aber einen Haftungsprozess mit dem Patienten auslösen. Neben den finanziellen Schaden oft weitaus schmerzlicher ist der mit derartigen Streitigkeiten verbundene zusätzliche zeitliche Aufwand für die Abgabe von Stellungnahmen und Wahrnehmung von Gerichtsterminen sowie ggf. Reputationsnachteile, die bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation vermeidbar gewesen wären. Dem Patienten steht ein Einsichtsrecht in seine Krankenunterlagen bzw. einen Anspruch auf Herausgabe von Kopien der Behandlungsunterlagen zu. Eine Herausgabe an Dritte ist auf der Schweigepflicht des Zahnarztes nur zulässig, wenn hierfür eine Rechtsgrundlage existiert, die den Dritten hierzu explizit berechtigt bzw. dem Zahnarzt die Herausgabe an Dritte gestattet. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: RÄ Claudia Rein


Themen: Die Komposittechnik im Seitenzahnbereich, wirtschaftliche Applikationstechniken gekoppelt mit Falldokumentationen Step-by-Step

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