Praxisorganisation

Die vor dem Hintergrund des demographischen Wandels beständig wachsenden Ausgaben in der Sozialversicherung zwingen die Krankenkassen zu immer größeren Einsparungen und Kürzungen, zum Beispiel durch Fusionen. Aber auch kassenspezifische „Mehrausgaben“, bedingt durch Honorarfortzahlungen von arbeitsbefreiten Vorständen nach Kassenfusion, belasten die Krankenkassen finanziell stark, wenn dies auch kassenintern verursacht ist (Beispiel BKK). Dieses Problem versucht man schon seit mehreren Legislaturperioden politisch zu lösen, was uns 2004 zunächst die 10 Euro Krankenkassengebühr gebracht hat und nun in der aktuellen Diskussion einer Gesundheitsreform unter anderem zu Zusatzbeiträgen in der GKV führt.

Aber auch durch Senkung der Ausgaben für Leistungen in der vertrags- (zahn)ärztlichen Versorgung versuchen die Kassen Einsparungen zu erzielen. Dies wird unter anderem durch Kontrolle der Plausibilität der zur Abrechnung gebrachten Leistungen mithilfe speziell eingerichteter Computersoftware erreicht, was zum Teil zu erstaunlichen Honorarrückforderungen führt.

Diese Honorarberichtigungsanträge werden über die jeweilige KZV dem Leistungserbringer zugestellt, welcher innerhalb einer bestimmten Frist dazu Stellung nehmen muss. Ansonsten muss dem Antrag durch die KZV stattgegeben werden, was den Verlust des zahnärztlichen Honorars zur Folge hat.

Mehrfachberechnung von Bema-Positionen

Die im KZV-Bereich Sachsen häufigsten Honorarberichtigungsanträge beziehen sich auf die mehr als dreimalige Abrechnung der Bema-Position 34 (Med), was ohne eine plausible Erläuterung der Ausnahmeindikation regelmäßig zu Honorarrückforderungen führt. Aber auch die pro Zahn mehrfach erbrachte und abgerechnete Bema-Position 23 (Ekr) führt zu Honorarrückforderungen, selbst wenn eine Mehrfachberechnung im Bema eindeutig erwähnt ist.

Eine Frage des Sachleistungsprinzips

Ein weiteres Beispiel ist die Monierung einer Nachanästhesie während eines chirurgischen Eingriffes, die laut Kassenmeinung nicht zulasten der GKV abgerechnet werden darf, da es sich bei dem chirurgischen Eingriff nicht um eine im Bema erwähnte Ausnahme handle, die eine Nachanästhesie möglich machen würde.

Die daraufhin vom Zahnarzt eingereichte Stellungnahme, welche die Ausnahme begründete, wurde von der KZV nicht anerkannt, was eine Honorarrückforderung nach sich zog. Zur Begründung wurde angeführt, dass Nachanästhesien nicht zulasten der Solidargemeinschaft abgerechnet werden dürften. Da für deren Ursache der Patient durch seinen privaten Lebensstil selbst verantwortlich sei, müsse er diese Mehrkosten auch selbst tragen, was eine Privatberechnung zur Folge hätte.

Erst eine Widerspruchseinlegung gegen diese Honorarrückforderung mit dem Verweis auf das von den Krankenkassen geforderte Sachleistungsprinzip hatte die Aufhebung des Berichtigungsantrages zur Folge.

Ein anderes interessantes Beispiel bezieht sich auf die Rückforderung des Honorars für ein Fernröntgenseitenbild bei einer kieferorthopädischen Behandlung, da ein KFO-Gutachter die Auswertbarkeit des Röntgenbildes bezweifelte. Der Einspruch bei der Kasse blieb erfolglos mit der Begründung: „Ist der Gutachter der Meinung, dass das Röntgenbild nicht auswertbar ist, kann eine Abrechnung zulasten der GKV nicht erfolgen.“ Sind Bilder tatsächlich nicht auswertbar, so hat dies aufgrund des Sachleistungsprinzips die Wiederholung der Aufnahme zur Folge.

Der Einwand, dass das Bild entgegen der Gutachtermeinung auswertbar sei und dies auch von einem unabhängigen KFO-Professor bestätigt worden sei, interessierte nicht. Erst der wiederholte Einspruch bei der KZV und der Verweis darauf, dass für die fragliche Nichtauswertbarkeit keine Gründe angegeben wurden, hatte eine erneute Begutachtung des Bildes durch einen von der KZV bestellten Gutachter zur Folge, welcher die Auswertbarkeit und damit auch die Abrechenbarkeit des Röntgenbildes bestätigte.

Ebenso werden regelmäßig die Kosten für die PAR- und KBR-Planerstellung (Bema-Position 4 und 2) nach Ablehnung der Behandlung durch einen Gutachter nicht mehr von der Kasse übernommen. Der Zahnarzt muss dann bei seinem Widerspruch darlegen, dass die Gründe für die Behandlungsablehnung nicht bei ihm, sondern beim Patienten liegen, was häufig aus dem Gutachten hervorgeht. Nur dann muss die Kasse die Kosten übernehmen, da das in den Vertragsbestimmungen klar geregelt ist.

Weiterhin führt die zeitgleiche Abrechnung der Position K8 mit der 2702 zu Berichtigungen, was beachtet werden muss, wenn die 2702 aufgrund einer vorher erbrachten semipermanenten Schienung (K4) und die K8 für subtraktive Maßnahmen an einer K1-Schiene notwendig wurde. Wie so oft ist hier eine ausführliche Dokumentation hilfreich.

Regelversorgungen und Ausnahmeregelungen

Im ZE-Bereich muss beachtet werden, dass Leistungen nach Bema 19 und 21 nur zweimal je Zahn/Brückenglied und die Position 24c und 95d nur dreimal pro Krone und Brücke berechnet werden dürfen. Berechnungen darüber hinaus sind zwar bei gleichartigen Versorgungen möglich und werden in der Regel von der Kasse bzw. KZV nicht moniert, da dies keine Erhöhung des Festzuschusses, sondern eine Erhöhung des Eigenanteils des Patienten zur Folge hat. Dennoch muss dies bei Härtefallpatienten mit Regelversorgung beachtet werden. Eine Privatberechnung bei diesen Patienten ist nur mit einer separaten Rechnung möglich, da es sich sonst nicht mehr um eine Regelversorgung handelt und der Patient keinen Anspruch mehr auf den Ergänzungsbetrag der Krankenkasse hat.

Die Krankenkassen versuchen die im Bema beschriebenen Ausnahmeregelungen für bestimmte Leistungen durch die Behauptung zu umschiffen, dass es sich im konkreten Fall um keine Ausnahme handle, um so die Erstattung der Leistung zu verhindern. Dies führt laut KZV Sachsen zu einer Flut an Berichtigungsanträgen, von denen der größte Teil bereits durch die KZV zurückgewiesen wird.

Fazit

Unserer Erfahrung nach können ca. 50 Prozent der Anträge, die uns erreichen, erfolgreich abgewiesen werden, bei den restlichen 50 Prozent handelt es sich tatsächlich um Fehler und „Schludrigkeiten“, die sich bei der Leistungserfassung eingeschlichen haben. Eine Kontrolle jedes Berichtigungsantrages, aber auch eine Kontrolle der Abrechnung ist daher aus unserer Sicht sehr zu empfehlen.

Die Kontrolle der Abrechnung seitens der Kassen ist natürlich aufgrund des enormen Umfangs der finanziellen Mittel im GKV-System für die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung dringend notwendig, um bewusster Falschabrechnung Herr zu werden (Beispiel DRK-Kliniken Berlin, Juni 2010). Auf der anderen Seite kann eine Leistung, deren Honorar zurückgefordert wurde, keine GKV-Leistung mehr darstellen und muss, möchte der Zahnarzt nicht honorarfrei arbeiten, privat berechnet werden.

Dieser Artikel kann natürlich nicht die gesamte Komplexität der Regressanträge behandeln, da es stets auf den konkreten Fall ankommt und auch verschiedene Kassen verschiedene Auffassungen haben, er soll aber dem jungen, engagierten Zahnarzt zeigen, wo im GKV-System Gegenwind zu erwarten ist.

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