Praxisorganisation

Ärztliche und zahnärztliche Kooperationen sind auf dem Vormarsch, nicht zuletzt aufgrund veränderter wirtschaftlicher Rahmenbedingungen. Als „lockerste“ Art eines Zusammengehens erfreut sich die Praxisgemeinschaft großer Beliebtheit. Bei ihr werden „nur“ die Ressourcen der zahnärztlichen Tätigkeit, also insbesondere Räume, Apparate und Personal, zum Gegenstand einer Kooperation, die eigentliche zahnärztliche Berufsausübung bleibt hingegen getrennt. Insbesondere rechnet jeder Zahnarzt gegenüber seinen Patienten und der KZV selbst ab. Die Praxisgemeinschaft ist damit eine so genannte Organisationsgemeinschaft, keine Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis). Entgegen ihrer Beliebtheit birgt die Praxisgemeinschaft – oder das, was sich hinter dieser Bezeichnung vielfach faktisch verbirgt – eine Reihe von Risiken. Dies gilt insbesondere für die so genannte „Schein-Praxisgemeinschaft“, also die Praxisgemeinschaft, die entgegen ihrer Bezeichnung wie eine Gemeinschaftspraxis geführt wird. Oft werden solche Risiken nicht ernst genommen, was immer wieder zu „bösem Erwachen“ führt.

Vergütungsrechtliche Risiken

Häufig behandeln Mitglieder einer „Praxisgemeinschaft“ in einem Quartal identische Patienten. Dabei werden auch Leistungen abgerechnet, die bei Verbleib bei einem Behandler nicht abrechenbar gewesen wären. Die KZVen und KVen haben hier im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung teilweise rigide Kürzungen festgesetzt und den Zahnärzten nur das Honorar belassen, das bei einer Abrechnung als Gemeinschaftspraxis verdient worden wäre. Die Sozialgerichte bis hin zum Bundessozialgericht haben diese Praxis bestätigt.
Ein hoher Anteil identischer Patienten ist dementsprechend Aufgreifkriterium im Rahmen der Plausibilitätsprüfung. Die „Schmerzgrenze“ liegt dabei, je nachdem, ob es fachgleiche oder fachübergreifende Praxisgemeinschaften sind, bei 20 bis maximal 30 %. Jenseits dieser Grenzen wird Implausibilität vermutet. Im Ergebnis eines solchen Prozesses kann es aufgrund sachlich-rechnerischer Berichtigung zu erheblichen Honorarrückforderungen kommen. Ferner drohen disziplinar- oder gar strafrechtliche Risiken.

Haftungsrisiken

War es lange Zeit noch untersagt, z. B. auf dem Praxisschild, der Homepage oder dem Briefpapier überhaupt darauf hinzuweisen, dass man als Praxisgemeinschaft organisiert ist, ist dieses nunmehr berufsrechtlich gestattet. Vor einem leichtfertigen Umgang mit dieser Freiheit muss dennoch gewarnt werden. Wird nicht hinreichend deutlich, dass es sich trotz der gemeinsamen Nutzung von Räumlichkeiten, Inventar etc. weiterhin um getrennte Praxen handelt, besteht ein Haftungsrisiko. Ergibt sich für Patienten objektiv das Bild einer Gemeinschaftspraxis, so kommt der Behandlungsvertrag tatsächlich mit dieser „Schein-Gemeinschaftspraxis“ zustande. Insbesondere für zahnärztliche Behandlungsfehler haften dann alle Zahnärzte im Außenverhältnis auch mit ihrem Privatvermögen unbeschränkt und unabhängig von einer Beteiligung am Behandlungsgeschehen. Die Eintrittspflicht der eigenen Berufshaftpflichtversicherung in einem solchen Fall kann zweifelhaft sein, da sie grundsätzlich nur die Verantwortlichkeit aufgrund eigenen Handelns erfasst. Welche Anforderungen sind im „Außenauftritt“ einer Praxisgemeinschaft zu beachten? Dies ist juristisch noch nicht abschließend geklärt. Nach gemeinsamer Berufsausübung sieht es auf jeden Fall aus, wenn die Namen der beteiligten Zahnärzte kommentarlos untereinander oder nebeneinander gereiht sind. Ob der Begriff „Praxisgemeinschaft“ für das angesprochene Publikum hinreichend verständlich ist, also die getrennte Praxisführung ausreichend deutlich macht, wird von den Umständen des Einzelfalles abhängen. Aus Gründen der Vorsicht ist es also zu empfehlen, die Darstellung der Praxen gestalterisch und textlich so deutlich wie möglich voneinander abzusetzen.

Strafrechtliche Risiken

„Praxisgemeinschaften“ führen oftmals einheitliche, also ungetrennte Patientendokumentationen. Jeder der beteiligten Zahnärzte kann ohne Zugangshindernis auf die gesamten Patientendaten zugreifen. Dies kann – wenn der jeweilige Patient nicht eingewilligt hat – den Straftatbestand des Geheimnisverrats erfüllen. Verstärkt wird die Vermischung der Praxen durch einheitliche Telekommunikationsnummern. Die ordnungsgemäße Organisation einer Praxisgemeinschaft zeichnet sich demgegenüber dadurch aus, dass ihre Mitglieder über Telefon, Fax und E-Mail gesondert und exklusiv zu erreichen sind und die Patientendokumentationen getrennt und wechselseitig zugangsgeschützt geführt werden. Strafrechtliche Verurteilungen sind in dieser Hinsicht zwar bislang nicht bekannt, die gesetzliche Pflicht, die auch selbstverständliche Berufspflicht ist, bleibt jedoch.
Brisanter bleibt das strafrechtliche Risiko des Betrugsvorwurfs, wenn Praxisgemeinschaften wie Gemeinschaftspraxen geführt werden. Das Landgericht Kreuznach hat kürzlich zwei Ärzte verurteilt, die zu mehr als 80 % identische Patienten behandelten und so insbesondere das Volumen der abgerechneten Erstkontakte verdoppelten. Mit der KV hatte man sich auf die Rückzahlung eines erheblichen sechsstelligen Betrags verständigt. Das Landgericht Kreuznach verurteilte wegen gemeinschaftlichen, gewerbsmäßigen Bandenbetrugs zu einer Freiheitsstrafe von 15 Monaten. Hier dürfte in Folge auch mit einem Zulassungsentziehungsverfahren zu rechnen sein.

Steuerliche Risiken

Beschafft die Praxisgemeinschaft die gemeinsam zu nutzenden Ressourcen zentral von Dritten und legt die damit verbundenen Kosten um, gibt es regelmäßig keine steuerlichen Probleme. Steuerliche Risiken können aber dann entstehen, wenn einem Mitglied oder einzelnen Mitgliedern die Ressourcen der Praxisgemeinschaft explizit oder indirekt entgeltlich überlassen werden und dies keine gesellschaftsrechtliche Grundlage hat („gegen Kostenerstattung).“ Hiermit wird in aller Regel ein umsatzsteuerbarer Leistungsaustausch begründet, der mangels Steuerbefreiung verpflichtet, aus dem Entgelt die gesetzliche Umsatzsteuer abzuführen. Eine Steuerbefreiung kann in einem solchen Fall dann nur bezüglich des Mietzinses für Praxisräume in Anspruch genommen werden.
Neben dieser Beschaffungsstufe ist die Verwendungsstufe, also die Überlassung der gemeinschaftlichen Ressourcen an die einzelnen Mitglieder der Praxisgemeinschaft im Rahmen der Patientenversorgung, zu betrachten. Dieser Leistungsaustausch ist steuerbefreit, wenn er unmittelbar für die Vornahme von Heilbehandlungen genutzt wird. Das Jahressteuergesetz 2009 setzt weiter voraus, dass die Gemeinschaft von ihren Mitgliedern lediglich „die genaue Erstattung des jeweiligen Anteils an den gemeinsamen Kosten“ fordern darf. Fließen darüber hinausgehende Zahlungen, wird auch hier die gesetzliche Umsatzsteuer mit derzeit 19 % fällig. Pauschale Kostenerstattungsregelungen und Konstruktionen des so genannten Einnahmen- bzw. Gewinnpoolings werden damit außerordentlich problematisch. Gesellschaftsverträge solcher „unechter“ Praxisgemeinschaften bedürfen dringend der Überprüfung.

Risiken bei Trennung

Eine „Praxisgemeinschaft“ nach Art einer Gemeinschaftspraxis zu führen, begründet schließlich erhebliche Risiken für den Fall der Trennung der Partner. Regelmäßig kommt es hierbei zu Auseinandersetzungen insbesondere über Verbleib bzw. Aufteilung der ungetrennt geführten Patientendokumentation, die einen wesentlichen Teil des immateriellen Werts einer Praxis verkörpert. Immer wieder zeigt sich hierbei, dass EDV-gestützte Dokumentationen nicht oder nur mit erheblichem Aufwand zu trennen sind; häufig kann diese Arbeit wegen der Konfliktsituation überhaupt nicht durchgeführt werden. Nicht selten hilft nur die Duplizierung des Datenbestands, was den Verstoß gegen die ärztliche Verschwiegenheitspflicht nochmals sinnfällig betont.

Fazit

Eine Praxisgemeinschaft planmäßig wie eine Gemeinschaftspraxis zu führen, ist mit gravierenden Risiken verbunden. Von einer solchen Praxis muss dringend abgeraten werden. Auch der nachlässige Umgang mit dem Gebot der Trennung der Praxen in Außendarstellung, Außenkommunikation und Patientendokumentation kann zu unangenehmen Überraschungen führen. Wird hingegen die Praxisgemeinschaft auf die rationelle und effektive Nutzung räumlicher, sächlicher und personeller Ressourcen beschränkt, stellt sie eine sinnvolle – oftmals alternativlose – Kooperationsform dar.

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