Praxisführung

Definitive prothetische Versorgung

Nach der geplanten Einheilzeit von sechs Monaten wurde das temporär befestigte Provisorium entfernt. Hierbei musste darauf geachtet werden, dass auf die Keramikimplantate keine bzw. nur sehr geringe vertikale Abzugskräfte einwirkten. Sieben Implantate widerstanden einem Reverse-torque-Test mit 15 Ncm. Das Implantat regio 21 zeigte sich nicht optimal osseointegriert und wurde ohne Konsequenz für die grundsätzliche prothetische Planung entfernt. Da die Implantatschultern an einigen Stellen durch koronale Proliferation des Gingivalrandes (Creeping Attachment) straff von Gingiva überlagert waren, erfolgte dort eine diskrete elektrochirurgische Konturierung. Die abschließende klinische Inspektion des periimplantären und des zur Aufnahme der Brückenpontics vorgesehenen Weichgewebes nach Abheilung der Wunden ergab reizlose Verhältnisse (Abb. 18).
Eine diagnostische Erstabformung erwies sich als hilfreich, um vom ausführenden Meisterlabor die Einschubrichtung durch Parallelometervermessung festlegen zu lassen. Zur Rezementierung des Provisoriums während der Herstellungsphase der definitiven Brückenversorgung kam ein nicht vollständig aushärtender Zement (TempoSil, Coltene/ Whaledent, Altstätten, Schweiz) zur Anwendung.
Vor der endgültigen Abformung wurden die prothetischen Abutments minimal nachpräpariert, um ein spannungsfreies Aufsetzen des späteren Zirkonoxidgerüstes zu ermöglichen.
Nach Gingivaretraktion durch Doppelfadentechnik (Ultra Pak, Ultradent Products, South Jordan, USA) konnte eine Präzisionsabformung zur optimalen Gestaltung der Kronenrandbereiche mit Polyäthermaterial (Permadyne Penta H, 3M ESPE, Seefeld) und einem individuellem Löffel durchgeführt werden (Abb. 19). Zur Festlegung einer ersten zentrischen Relation diente ein Abformträger (Beauty Pink Wax X-hart, Moyco Union-Thompson, Montgomeryville, USA) mit Front-Jig. Die horizontale Lage des Oberkiefers wurde durch Gesichtsbogenregistrierung (SAM Präzisionstechnik, München) ermittelt. Die vertikale Dimension konnte aufgrund der guten Akzeptanz vom Langzeitprovisorium übernommen werden.
Nach der Herstellung eines ausreichend dimensionierten Zirkonoxidgerüstes (ZENO Tec System, Wieland Dental + Technik, Pforzheim) erfolgte eine Anprobe zur Kontrolle der spannungsfreien Passung, der ästhetischen Situation der Brückenpontics und der präzisen Lage der Kronenränder²⁰. Zur Registrierung der definitiven Zentrik wurden zunächst Aufbissplateaus im Dreipunktkontakt in der endgültigen vertikalen Dimension am Brückengerüst fixiert (Aluwax, Aluwax Dental Products Co. Inc., Michigan, USA). Die präzise Festlegung der dreidimensionalen Kieferrelation erfolgte abschließend mit einem geeigneten feinzeichnenden Material (Temp Bond, Kerr Italia S. r. l., Salerno, Italien) (Abb. 20).
Nach Montage der Meistermodelle in einen volljustierbaren Artikulator (SAM 3, SAM Präzisionstechnik, München) wurde die Brückenkonstruktion auf Basis einer individuellen Farbbestimmung keramisch verblendet (Vita VM 9, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen). Um die extraaxialen Kräfte vor allem auf die distalen Implantate möglichst gering zu halten, entschieden wir uns, die Freiendbrückenglieder distal der Implantate regio 15 und regio 25 nur in Prämolarenbreite zu gestalten. Im Rahmen einer abschließenden Ästhetikanprobe wurden nochmals die Zahnformen und der farbliche Gesamteindruck geprüft. Nachdem das Ergebnis auch die Patientin voll zufriedengestellt hatte, wurde die Vollkeramikversorgung mit einem speziellen selbsthaftenden Universal-Kunststoffzement (G-Cem, GC Corporation, Tokio, Japan) definitiv befestigt (Abb. 21–23). Die Patientin erhielt eine umfassende Mundhygieneaufklärung mit der Empfehlung, professionelle Zahnreinigungen im Halbjahresrhythmus durchführen zu lassen.

Diskussion

Bei Patienten mit einer ausgeprägten Metallunverträglichkeit lässt sich eine festsitzende metallfreie Versorgung des zahnlosen Oberkiefers nur unter Verwendung von Keramikimplantaten realisieren. Aufgrund der im Oberkiefer dominierenden spongiösen Knochenqualitäten und des systembedingt einteiligen Implantatdesigns stellt eine prothetische Versorgung auf Zirkonoxidimplantaten eine besondere biologische Herausforderung dar. Zu diesem Themenkomplex liegen jedoch bislang keine evidenzbasierten Langzeituntersuchungen vor^5,21. Entscheidend für die erfolgreiche Osseointegration im vorliegenden Fall war die sichere Vermeidung von Mikrobewegungen während der Einheilphase. Dies wurde durch eine ausreichend hohe Primärstabilität und eine angemessene Anzahl von Implantaten erreicht: Acht Z-Look3-Implantate wurden mit einem Drehmoment von jeweils 40 Ncm eingebracht. Darüber hinaus wurde eine stabile polygonale Verblockung aller Pfeiler durch Zementierung eines präoperativ hergestellten Langzeitprovisoriums erzielt. Die Mitarbeit der Patientin bei der Vermeidung unangemessen hoher Kaubelastungen musste im Rahmen dieser Sofortbelastung ebenfalls gewährleistet sein.
Die grundlegende Voraussetzung, ein derart komplexes Therapieziel möglichst sicher und vorhersagbar zu erreichen, ist die exakte Erhebung und Auswertung aller relevanten Befunde. Dies gelingt unserer Meinung nach nur unter Anwendung einer geeigneten Software, die eine virtuelle Planung der Implantatpositionen unter anatomischen und prothetischen Gesichtspunkten ermöglicht.

Fazit

Zirkonoxid mit seiner herausragenden Biokompatibilität hat sich als Werkstoff für Implantatsysteme und zur Herstellung von Kronen- und Brückenzahnersatz klinisch bestens bewährt. Patienten mit einer allergischen Diathese gegenüber Metallen bietet es die Möglichkeit von völlig metallfreien Restaurationen. Die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit festsitzendem Zahnersatz auf einteiligen Keramikimplantaten stellt dabei eine besondere Herausforderung dar. Hier schaffen CT-basierte Planungsprogramme die Voraussetzung, sogar solche komplexen Rehabilitationen vorhersagbar und erfolgreich umzusetzen.
Der vorgestellte Fall zeigt, dass nach sorgfältiger Planung und richtiger Indikationsstellung auch bei einteiligen Keramikimplantaten eine Sofortversorgung erfolgreich durchgeführt werden kann. Zu diesem Themenkomplex gibt es bis dato jedoch noch keine evidenzbasierten Langzeituntersuchungen. Wissenschaft und Forschung sind daher aufgerufen, die vielversprechenden klinischen Erfolge durch Langzeitstudien zu untermauern.

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Sofortbelastung von Keramikimplantaten im zahnlosen Oberkiefer – Ein klinischer Fallbericht – Teil 1

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Sofortbelastung von Keramikimplantaten im zahnlosen Oberkiefer – Ein klinischer Fallbericht – Teil 2

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