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Endodontische Behandlungen – Privatleistung oder Kassenleistung?

Drucken Von Andrea Zieringer, ZMV aktualisiert am 25.03.2010

Bei Wurzelbehandlungen steht man sehr häufig vor der Frage, ob es sich um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (nach BEMA) oder um eine Privatleistung (nach GOZ) handelt. Die Sachlage ist schwierig, da die betroffenen Zähne zwar nach modernen Behandlungsmethoden oft zu erhalten wären oder zumindest die Aussicht auf Behandlungserfolg groß ist, jedoch die Behandlungsrichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) oder aber auch aufwändige Behandlungsmethoden, die weit über das Maß einer Kassenleistung gehen, die Möglichkeit der kassenvertraglichen Wurzelbehandlung stark einschränken. Das Dilemma in den Praxen besteht darin, vor Behandlungsbeginn die richtige Entscheidung („Privat“ oder „Kasse“) zu treffen und dies dem Patienten zu vermitteln! Zudem ist eine Mehrkostenberechnung bei Wurzelbehandlungen nicht zulässig!

Bild: (C) Klausi / PIXELIO

Um dieses Problem in den Praxen zu entschärfen (und möglichen Regressen vorzubeugen), ist es unumgänglich, hier die Behandlungsrichtlinien genau zu kennen (trotzdem wird sich noch die eine oder andere Frage stellen!). Eine lückenlose Dokumentation der Befunderhebung (wichtig: Röntgenbefundaufnahme), des Behandlungsablaufs und der Patientenaufklärung ist hierbei von großer Bedeutung.

Behandlungsrichtlinien (Auszug):
B Vertragszahnärztliche Behandlung
III. Konservierende Behandlung

9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden.
Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere:

a) Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.

b) Medikamentöse Einlagen sind unterstützende Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges; sie sind grundsätzlich auf drei Sitzungen beschränkt.

c) Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständige und röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden.

d) Die Wurzelkanalfüllung soll das Kanallumen vollständig ausfüllen.

e) Begleitende Röntgenuntersuchungen (diagnostische Aufnahmen, Messaufnahmen, Kontrollaufnahmen) sind unter Beachtung der Strahlenschutzbestimmungen abrechenbar.

9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologischer Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zu überprüfen, ob der Versuch der Erhaltung des Zahnes durch konservierende oder konservierend-chirurgische Behandlung unternommen wird. Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt. Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit

eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist die Erhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen.

Folgende Voraussetzungen müssen für eine endodontische Behandlung als Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sein:

Behandlung von	Gültige Richtlinie	Hinweise
Molaren	Nr. 9	Zum Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe Die geschlossene Zahnreihe bezieht sich jeweils auf eine Kieferhälfte! Beispiel: Vertragsleistung – eine geschlossene Zahnreihe kann erhalten werden. Beispiel: Privatleistung – wg. des fehlenden Zahnes 15 wird keine geschlossene Zahnreihe erhalten. Zur Vermeidung einer einseitigen Freiendsituation Beispiel: Vertragsleistung – eine einseitige Freiendsituation wird vermieden. Beispiel: Privatleistung – eine einseitige Freiendsituation kann nicht vermieden werden, da im 3. Quadranten wegen des fehlenden Zahnes 37 bereits eine Freiendsituation vorliegt. Zum Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz Beispiel: Vertragsleistung – die funktionstüchtige Brücke 47–45 kann erhalten werden Beispiel: Privatleistung – die Brücke 47–45 ist bereit erneuerungsbedürftig und kann durch die WKB am Zahn 47 nicht erhalten werden.

Checkliste zur Abrechnung von Wurzelbehandlungen bei Kassenpatienten¹:

Behandlungsmaßnahme	Abrechnungshinweise
Maschinelle Aufbereitung eines Wurzelkanals	Keine Zuzahlung (Mehrkostenberechnung) möglich, da die Aufbereitung mit der BEMA-Nr. 32 (WK) abgegolten ist. Auch die Kosten der zur Aufbereitung erforderlichen Instrumente dürfen nicht zusätzlich berechnet werden. Die meisten KZVen lehnen die Leistungssplittung (z. B. WK als GKVLeistung, WF als Privatleistung) der endodontischen Behandlung ab und empfehlen dann, die gesamte Behandlung mit dem Patienten privat zu vereinbaren.
Sterilisation des Wurzelkanals mit dem Laser	Keine Zuzahlung (Mehrkostenberechnung) möglich. Die Laser-Sterilisation ist mit den BEMA-Gebühren für die endodontische Behandlung abgegolten. Es besteht jedoch die Möglichkeit, wegen des Lasereinsatzes die gesamte Behandlung mit dem Patienten privat zu vereinbaren. Auffassung vieler KZVen: Laserbehandlung ist eine Privatleistung. Auch wenn lediglich Teile der vertragszahnärztlichen Behandlung mittels Laser erbracht werden, kann bei einer privaten Vereinbarung die gesamte WBH mit dem Patienten privat vereinbart werden!
Behandlung mit der Lupenbrille	Keine Zuzahlung (Mehrkostenberechnung) möglich. Der Einsatz der Lupenbrille ist mit den BEMA-Gebühren für die endodontische Behandlung abgegolten. Es besteht jedoch die Möglichkeit bei sehr aufwendigen Behandlungen die gesamte Behandlung mit dem Patienten privat zu vereinbaren. Eine Leistungsplittung ist hier nicht möglich.
Elektrometrische Längenmessung	Keine BEMA-Leistung. Hierfür ist mit dem Patienten eine private Vereinbarung zu treffen und nach GOZ-Nr. 240 (je Kanal!) abzurechnen.
Zusätzlich Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal	Keine BEMA-Leistung. Hierfür ist mit dem Patienten eine private Vereinbarung zu treffen und nach GOZ-Nr. 242 (je Kanal!) abzurechnen.
Revision einer Wurzelkanalfüllung	Wird generell vor einer Neuversorgung mit Zahnersatz eine Revision der Wurzelfüllung zum Zweck der Risikominimierung (-ausschluss) erbracht, so ist diese Behandlung mit dem Patienten komplett privat zu vereinbaren. Im Übrigen sind die Richtlinien für die Revision der Wurzelfüllung zu beachten!
Nicht abgeschlossene endodontische Behandlung, z. B. wegen Extraktion	Die endodontische Behandlung wird mit der BEMA-Nr. beendet, die zuletzt erbracht worden ist, z. B. Med (Nr. 34). Die Richtlinien sind vor der Behandlung sehr kritisch zu prüfen. Auch die Erfolgsaussichten sind abzuwägen (Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V).
Amputation der vitalen Pulpa (BEMA-Nr. 27 Pulp)	Amputation und Versorgung der vitalen Pulpa am Milchzahn und am symptomlosen bleibenden Zahn mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum einschließlich Abtragen des Pulpendaches, Amputation der koronalen Pulpa, Spülung und Blutstillung, Aufbringen eines Überkappungspräparates, je Zahn. Voraussetzung für das Erbringen der Leistung nach BEMA-Nr. 27 an einen Milchzahn ist, dass in derselben Sitzung an dem zu behandelnden Zahn eine BEMA-Leistung nach Nr. 13a–d (F1–F4) oder 14 (konfektionierte Krone in der pädiatrischen Zahnheilkunde) erbracht wird.
Devitalisierung der vitalen Pulpa	Im Anschluss an die BEMA-Nr. 29 (Dev) kann eine Leistung nach BEMA-Nr. 34 (Med) notwendig sein. Nicht im Zusammenhang mit der BEMA-Nr. 31 (Trep1).
Einstufung nach Ingle-Klasse I	Wurzelbehandungsmaßnahmen mit einer Einstufung nach Ingle-Klasse I (unkompliziert, gerade, leicht gebogen, Wurzelbildung abgeschlossen, Foramen geschlossen) können im Rahmen der GKV abgerechnet werden. Darüber hinaus muss eine ausreichend gute Zugänglichkeit vorhanden sein sowie eine gute Erreichbarkeit und Auffindbarkeit des zu behandelnden Zahnes und seines Wurzelkanalsystems gegeben sein. Kritierien zur Beurteilung wären z. B. Achsenneigung, Mundöffnung, Trockenlegungsmöglichkeiten, Würgereiz und Wurzelkrümmungsgrad.

¹Checkliste nicht abschließend.

Hinweis:
Die Abrechnungshinweise sind nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten Maßnahmen entsprechend bewerten.