Implantologie


Von herausnehmbar zu festsitzend – ein implantologischer Fallbericht

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme der Ausgangssituation mit Sekundärkaries an den Teleskopzähnen 34, 44 und 45.
Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme der Ausgangssituation mit Sekundärkaries an den Teleskopzähnen 34, 44 und 45.

Der vorliegende Fall aus der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe zeigt die erfolgreiche Rekonstruktion eines stark atrophierten Unterkiefers. Aufgrund einer Protheseninsuffizienz kam es in der Therapie zu einem Systemwechsel von einer herausnehmbaren zu einer festsitzenden Versorgung. Die Therapieentscheidung und das schrittweise Vorgehen werden im Folgenden erläutert.

Nach 12-jähriger Tragedauer einer beidseits abgestützten Teleskopprothese waren 3 der 5 Pfeilerzähne durch kariöse Prozesse nicht erhaltungsfähig. Die entstandene Protheseninsuffizienz führte zum Systemwechsel in der Therapie. Die atrophierten Kieferkämme wurden durch retromolar entnommene Knochenblöcke augmentiert. Nach dreimonatiger Einheilung konnten im Unterkiefer 6 Implantate inseriert werden. Fehlende bzw. ungenügende keratinisierte Schleimhaut wurde durch palatinal entnommene Schleimhaut ersetzt. Die prothetische Versorgung wurde vier Monate nach der Implantation abgeschlosse

Therapieentscheidung

Eine 49-jährige Patientin wurde im Januar 2009 von ihrer Hauszahnärztin in die Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe überwiesen. Vor der implantologischen Planung erfolgte eine allgemeinzahnärztliche Untersuchung. Hierbei wurden die Pfeilerzähne 34, 44 und 45 aufgrund von Sekundärkaries als nicht erhaltungsfähig eingestuft (Abb. 1).
Als therapeutische Optionen bestanden sowohl herausnehmbare als auch festsitzende Therapieformen. Für einen herausnehmbaren Zahnersatz sprachen die deutlich kürzere Behandlungszeit und die Vermeidung operativer Eingriffe. Prothetisch möglich waren sowohl eine Modelguss- wie auch eine Teleskopprothese, jeweils mit beidseitiger Abstützung. Nachteilig wären hierbei der notwendige Sublingualbügel und das Beschleifen weiterer Pfeilerzähne gewesen.
Eine implantologische Lösung war geeignet, um den Sublingualbügel und das Beschleifen von Pfeilerzähnen zu vermeiden. Darüber hinaus war ein besserer Tragekomfort zu erwarten. Der eher ungünstige Aspekt dieser Therapieform war der deutlich längere Therapieweg mit mehreren operativen Eingriffen.

  • Abb. 2: Skizze der Planung auf dem Papierausdruck einer Panoramaschichtaufnahme im Rahmen des implantologischen Aufklärungsgespräches.

  • Abb. 2: Skizze der Planung auf dem Papierausdruck einer Panoramaschichtaufnahme im Rahmen des implantologischen Aufklärungsgespräches.
Als implantologische Konzepte standen die Einzelzahn- und die Brückenversorgung zur Verfügung.
In einem ausführlichen implantologischen Aufklärungsgespräch wurde das Für und Wider der Therapieoptionen vermittelt. Ebenso wurden die Operationsrisiken und die Kosten erläutert. Aufgrund des Verlustes von 3 der 5 Pfeilerzähne und somit der deutlichen Zahnreduzierung bei mittlerem Lebensalter, des als störend empfundenen Sublingualbügels und zur Vermeidung des Beschleifens von kariesfreien Restzähnen entschied die Patientin sich für eine implantologische Lösung. Aus prophylaktischen Gründen zog sie hierbei eine Einzelzahnversorgung vor (Abb. 2).

Klinischer Befund

Die allgemeinmedizinische Anamnese ergab ein therapiertes Non-Hodgkin-Lymphom im Jahr 2000. Weitere Auffälligkeiten lagen nicht vor. Der zahnärztliche Befund zeigte Sekundärkaries an den Zähnen 34, 44 und 45. Die Sondierungstiefen lagen zwischen 3 und 4 mm. Nicht wurzelbehandelte Zähne reagierten beim CO2-Sensibilitätstest positiv. Die Lockerungsgrade lagen im Bereich von 0 und 1. Die Mundhygiene war gut. Die Kieferkämme im unbezahnten Bereich waren stark atrophiert. Die Teleskopprothese im Oberkiefer zeigte keine Auffälligkeiten und wurde von der Patientin nicht beanstandet.

Röntgenologischer Befund

Die Auswertung der Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) zeigte Wurzelfüllungen an den Zähnen 17, 23, 34, 44 und 48. Zahn 23 war zusätzlich retrograd wurzelgefüllt und Zahn 34 wies eine Stiftversorgung auf. Die Sekundärkaries an den Zähnen 34, 44 und 45 wurde röntgenologisch bestätigt.

Diagnose

Aus den vorliegenden Befunden ergaben sich die folgenden Diagnosen: Zähne 34, 44 und 45 sind nicht erhaltungsfähig; laterale Kieferatrophie regio 35, 36, 46.

Operative Phase

Zahn 34 wurde am 12.02.2009 in Lokalanästhesie entfernt. Am 12.03.2009 wurde die augmentative Phase im Unterkiefer in Intubationsnarkose eingeleitet. Über einen Spaltlappen mit Schnitt im Bereich des Vestibulums und Entlastung an Zahn 33 wurde die Regio 34–39 dargestellt. Im Anschluss wurde in Regio 37–39 ein 2,7 cm langes Blocktransplantat entnommen (Abb. 3). Die Anpassung des Transplantates mittels Handstück und Trennscheibe erfolgte extraoral. Des Weiteren wurden drei Vorbohrungen (Vorbohrer 0,8 mm Durchmesser, Firma Martin) für die spätere Schraubenfixierung vorgenommen (Abb. 4). Versenkungen erfolgten am Transplantat im Bereich der Schraubenköpfe mittels Rosenbohrer. Dies vermied überstehende Schraubenköpfe und verminderte das Risiko einer Dehiszenz.
Die Vorbohrungen am Transplantat dienten als Führung für die Schraubenbohrungen am originären Knochen. Im Anschluss wurde das Transplantat mit drei Osteosyntheseschrauben (Firma Martin; Durchmesser 1,0 mm, Länge 7–9 mm) am Restknochen fixiert (Abb. 5). In Regio 46–49 erfolgte die Darstellung des Kieferkammes analog zum Vorgehen auf der linken Seite. Die Spenderregion für das Transplantat war hierbei Regio 49. Es wurden ebenfalls Vorbohrungen und Versenkungen für die Schraubenköpfe am Knochenblock durchgeführt. Das Augmentat wurde in Regio 36 und 37 mit 2 Osteosyntheseschrauben am Restknochen verankert (Abb. 6). 

  • Abb. 3: Intraoperative Situation der Spenderregion 37–39 am 12.03.2009.
  • Abb. 4: Extraorale Konditionierung des Knochentransplantates. Vorbohrungen für die späteren Schraubenfixierungen werden angelegt.
  • Abb. 3: Intraoperative Situation der Spenderregion 37–39 am 12.03.2009.
  • Abb. 4: Extraorale Konditionierung des Knochentransplantates. Vorbohrungen für die späteren Schraubenfixierungen werden angelegt.

  • Abb. 5: Fixiertes Knochenblocktransplantat in Regio 34–36.
  • Abb. 6: Knochenblocktransplantate mit Bio Oss in Regio 44–46.
  • Abb. 5: Fixiertes Knochenblocktransplantat in Regio 34–36.
  • Abb. 6: Knochenblocktransplantate mit Bio Oss in Regio 44–46.

Auf beiden Seiten wurden scharfe Kanten an den Augmentaten durch Rosenbohrer beseitigt. Um die Transplantate wurde Knochenersatzmaterial (Bio Oss, Firma Geistlich) gelagert. Zur Blutstillung und Vermeidung postoperativer Blutungen im Bereich der Spenderregionen wurden Kollagenschwämme einlegt. Durch den anfangs gebildeten Spaltlappen war eine gute Lappenmobilisation möglich, die eine spannungsfreie Naht gewährte. Die Wunde wurde zweischichtig vernäht. Mit resorbierbarer Naht (Safil 4/0) wurde das Periost lingual am Lappen fixiert. Im Anschluss wurde der Mukosalappen nach vestibulär rückverlagert und mit einer nicht resorbierbaren Naht (Supramid 5/0) im Vestibulum vernäht. Durch die zweischichtige Nahttechnik wurde die Spannung im Mukosalappen reduziert. Der Schnitt im Vestibulum vermied außerdem, dass die Lappenränder von Periost und Mukosalappen übereinander zu liegen kamen. Der vestibulär verlagerte Schnitt hatte des Weiteren im Vergleich zum Kieferkammschnitt den Vorteil, dass die Wundränder nicht über dem Augmentat lagen. Insgesamt war durch diese Schnitt- und Nahttechnik das Dehiszenzrisiko massiv reduziert.
Durch die vorübergehende Belassung der Pfeilerzähne 44 und 45 hatte die Teleskopprothese eine stabile Fixierung im Mund. Dadurch wurde ein belastungsfreies Einheilen der Transplantate ermöglicht. Die Zähne 44 und 45 wurden 6 Wochen nach Augmentation in Lokalanästhesie entfernt. Hierbei erfolgte eine Socket Preservation mit Knochenersatzmaterial (Bio Oss).

Implantologische Phase

Am 22.07.2009 fand die Implantation im Unterkiefer in Lokalanästhesie statt. Die eingeheilten Augmentate (Abb. 7 u. 8) wurden durch Kieferkamm- und Sulkusschnitte dargestellt. Entlastungen waren nicht notwendig. Nach Entfernung der Oseosyntheseschrauben wurden die Implantatpositionen vermessen und mittels Rosenbohrer markiert. Im Anschluss erfolgten Pilot- und Erweiterungsbohrungen. Es wurden 6 Camlog-Implantate (Screw-Line, Promote plus) 34, 35, 36, 44, 45 sowie 46 inseriert (Abb. 9 u. 10). Folgende Implantatdimensionen kamen hierbei zum Einsatz: Regio 34, 35, 44 und 45 Durchmesser 3,8 mm, Regio 36 und 46 Durchmesser 4,3 mm; Länge Regio 34, 44, 45 und 46 11 mm, Regio 35 und 36 Länge 9 mm. Die Wundränder wurden mit Supramid 5/0 adaptiert (Abb. 11). Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrolle.

  • Abb. 7: Intraoperative Situation am 22.07.2009: Eingeheiltes und gut durchblutetes Transplantat in Regio 44-46. Eine deutliche Verbreiterung des Knochens im Vergleich zur Ausgangssituation konnte erreicht werden.
  • Abb. 8: Knochenblocktransplantat und Extraktionsalveolen mit Socket Preservation in Regio 44–46 am 22.07.2009.
  • Abb. 7: Intraoperative Situation am 22.07.2009: Eingeheiltes und gut durchblutetes Transplantat in Regio 44-46. Eine deutliche Verbreiterung des Knochens im Vergleich zur Ausgangssituation konnte erreicht werden.
  • Abb. 8: Knochenblocktransplantat und Extraktionsalveolen mit Socket Preservation in Regio 44–46 am 22.07.2009.

  • Abb. 9 u. 10: Inserierte Camlog-Implantate in Regio 34, 35, 36, 44, 45 und 46 mit Einbringhilfen.
  • Abb. 10
  • Abb. 9 u. 10: Inserierte Camlog-Implantate in Regio 34, 35, 36, 44, 45 und 46 mit Einbringhilfen.
  • Abb. 10

  • Abb. 11: Postoperative Situation vom 22.07.2009: Deutlich erkennbares Defizit an keratinisierter Schleimhaut in beider Quadranten.
  • Abb. 12: Schleimhauttransplantate 6 Wochen nach Implantation. Apikale Fixation der Mukosa mit resorbierbarer Naht. Die Transplantate wurden mit nicht resorbierbarer Naht adaptiert.
  • Abb. 11: Postoperative Situation vom 22.07.2009: Deutlich erkennbares Defizit an keratinisierter Schleimhaut in beider Quadranten.
  • Abb. 12: Schleimhauttransplantate 6 Wochen nach Implantation. Apikale Fixation der Mukosa mit resorbierbarer Naht. Die Transplantate wurden mit nicht resorbierbarer Naht adaptiert.


Sechs Wochen nach der Implantation wurden aufgrund stark reduzierter keratinisierter Gingiva zwei Schleimhauttransplantate palatinal entnommen. In Regio 35–37 und 45–47 wurde die vorhandene Mukosa mittels Splitflap vom Periost gelöst und apikal am Periost mit resorbierbarer Naht fixiert. Die Transplantate wurden mit einer nicht resorbierbaren Naht (Supramid 5/0) adaptiert (Abb. 12). Am 15.10.2009 wurden alle 6 Implantate in Lokalanästhesie freigelegt.

Prothetische Phase

Vier Wochen nach der Freilegung wurde mittels eines individuellen Abformlöffels ein offener Abdruck aller 6 Implantate mit Impregum (3M Espe) genommen. Am nächsten Tag erfolgte die Bissnahme mit Wachswällen zur genauen Relationsbestimmung von Oberkiefer und Unterkiefer. Zur Verschlüsselung wurde Okklufast (Zhermack) verwendet.
Nach einer Woche wurden die Abutments einprobiert. Bei diesem Termin wurden die marginalen Abutmentgrenzen festgelegt. Zur Vermeidung von freiliegenden Kronenrändern sollten diese mesial, vestibulär und distal 2 mm subgingival liegen. Oral wurde zur besseren Beurteilung der Gerüstpassung eine paragingivale Lage der Abutmentgrenze bevorzugt. Um eine Rotationsstabilität der späteren Kronen zu gewährleisten und zur eindeutigen Platzierung bei der Zementierung wurden die Abutments mit Einkerbungen versehen. Zur exakten Fixierung der Okklusion wurde mit Pattern Resin (GC) ein Bissregistrat über den Abutments hergestellt. Zwei Wochen nach der Abducknahme wurden alle 6 Implantatkronen definitiv mit Temp Bond (Kerr Sybron Dental Specialities) eingesetzt.

  • Abb. 13: Röntgenkontrolle der Implantate nach Zementierung.
  • Abb. 14: Okklusale Aufsicht des Unterkiefers nach Versorgung der 6 Implantate und der Zähne 33 sowie 48.
  • Abb. 13: Röntgenkontrolle der Implantate nach Zementierung.
  • Abb. 14: Okklusale Aufsicht des Unterkiefers nach Versorgung der 6 Implantate und der Zähne 33 sowie 48.

Die Halteschrauben der Abutments wurden mittels Ratsche mit 20 N/cm angezogen und nach 5 Minuten nochmals nachgezogen. Anschließend wurden die Schraubenkanäle mit Kunststoffpellets und Komposit verschlossen. Die Krone auf Zahn 33 wurde mit ZnO-Zement eingesetzt. Okklusion und Artikulation wurden überprüft. Die abschließende Röntgenkontrollaufnahme (Abb. 13) zeigt einen spaltfreien Sitz der Implantatkronen.
Zwei Wochen nach der Versorgung der Implantate wurde die Krone auf Zahn 48 eingesetzt (Abb. 14). Zahn 48 diente bis zum Abschluss der Behandlung als Pfeilerzahn der ehemaligen Teleskopprothese. Somit konnte während der gesamten Behandlungszeit von 8 Monaten eine stabile provisorische Versorgung gewährleistet werden.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Korsch - ZÄ Corinna Günther


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