Ästhetik


Der individuelle Gingivaformer – planbare Ästhetik und interdisziplinäre Herausforderung



Trotz der zunehmenden Digitalisierung und im Hinblick auf einen reibungslosen und wirtschaftlichen Workflow ist immer noch – nach wie vor – ein intensiver analoger Austausch zwischen Zahnarzt und Zahntechniker unerlässlich. An einem Patientenbeispiel wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit aufgezeigt, bei dem es mithilfe eines individuellen Gingivaformers gelang, eine rasche Genesung mit geringen postoperativen Beschwerden und weitgehend vorhersagbarem ästhetischem Ergebnis zu erzielen.

In den letzten Jahren hat die digitale Welt zunehmend die Zahnarztpraxen und zahntechnischen Labors erobert. Speziell im Bereich der Implantologie und Implantatprothetik sorgen 3D-Diagnostik und -planung, CAD/CAM-Verfahren und neue Werkstoffe unter optimalen Kautelen für die Möglichkeit eines durchgehenden Workflows unter Einsatz digitaler Planungs- und Herstellungskonzepte. Zunehmend finden wir in verschiedenen Fachzeitschriften Publikationen über diese schöne neue Digitalwelt, deren technische Seite außerordentlich fasziniert, aber deren durchaus noch vorhandene Probleme speziell im Bereich der Kompatibilität verschiedener Systeme oft leider eine untergeordnete Rolle spielen.

Grundsätzlich darf bei aller Euphorie für neue digitale Verfahren nicht vergessen werden, dass ein Großteil der Planung und Durchführung in der Implantologie und Prothetik aus durchaus nachvollziehbaren Gründen auch heute noch „analog“ verläuft. Dies hängt zum einen damit zusammen, dass in einer über viele Jahre funktionierenden Kette Zahnarzt – Oralchirurg – Zahntechniker die Einführung einer digitalen Neuerung bei einem der „Kettenglieder“ nicht zwangsläufig zu einer Erleichterung im gesamten Workflow oder gar einer Verbesserung der Wirtschaftlichkeit führen muss. Und selbst wenn alle Beteiligten Digitaltechniken nutzen, kann die teilweise immer noch bestehende mangelnde Kompatibilität zwischen den Systemen verschiedener Hersteller einen systematischen Workflow zur Erzielung sicherer und dauerhafter Behandlungserfolge oft enorm erschweren. Gerade unter den Gesichtspunkten „analog oder digital“ und der Frage nach der Kompatibilität digitaler Systeme besteht die dringende Notwendigkeit, im Sinne guter patientenorientierter Lösungen das zahntechnische Handwerk intensiv mit in die Behandlungsplanung und -umsetzung einzubeziehen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn chirurgische und prothetische Abläufe in verschiedenen Praxen erfolgen. Dies bedeutet zwingend das Ende der Rolle des hoch qualifizierten Zahntechnikers als bloßer Erfüllungsgehilfe. Wichtig für eine erfolgreiche Teamarbeit sind gegenseitiger Respekt, konstruktives Miteinander und fachlicher Austausch auf Augenhöhe.

Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit soll an einem Patientenbeispiel aufgezeigt werden, bei dem es mithilfe eines individuellen Gingivaformers gelang, eine rasche Genesung mit geringen postoperativen Beschwerden und weitgehend vorhersagbarem ästhetischem Ergebnis zu erzielen. Dabei spielte es für die Autoren, die seit mehreren Jahren in einem eingespielten Team Zahnarzt – Oralchirurg – Zahntechniker zusammenarbeiten, die Hauptrolle, dass ein oft nicht zufriedenstellend lösbares Problem – nämlich das Austrittsprofil der Suprakonstruktion bei implantatgetragenen Kronen oder Brücken – auf eine ganz bestimmte Weise gelöst wurde. Obwohl in den Praxen der Autoren und im zahntechnischen Labor die CEREC Bluecam mit der neuesten Software (Sirona), ein DVT (orangedental), mehrere extraorale Scanner (z.B. 3Shape), verschiedene CAMGeräte (KaVo-Everest, CEREC MC XL), etc. vorhanden sind, sollte das Problem nicht rein „digital“ durch den zusätzlichen Erwerb von Hard- oder Software gelöst werden. Stattdessen wurde durch eine gemeinsame Planung zunächst nach einem weitgehend „analogen“ Ansatz gesucht, der bei späteren Fällen in den einzelnen Bereichen unter Umständen digital verbessert werden konnte. Auf diese Weise soll gerade Praxen und Labors, die zwar vertrauensvoll zusammenarbeiten, aber wegen mangelnder Kompatibilität nicht jeden Erwerb eines neuen Gerätes aufeinander abstimmen wollen oder können, aufgezeigt werden, wie abgestimmte Konzepte – auch mit dem Labor – die Arbeit erleichtern und das Ergebnis verbessern können.

Patientenfall

Das in dieser Publikation dargestellte Fallbeispiel zeigt den implantologischen Ersatz eines Oberkieferprämolaren unter dem Aspekt der Erzielung eines optimalen Austrittsprofils des Implantatabutments im ästhetischen Bereich durch eine profund geplante provisorische Versorgung bis hin zur vollkeramischen Rehabilitation auf einem individuellen Abutment.

Ausgangssituation und Planungsphase

Die 30-jährige Patientin stellte sich im Oktober 2012 mit starken Aufbissbeschwerden im Oberkiefer rechts erstmals in unserer Praxis vor. Ursache hierfür war die Längsfraktur des alio loco suffizient endodontisch behandelten Zahnes 15. Ein Erhalt des Zahnes durch konservierende, prothetische oder chirurgische Maßnahmen war zu diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich, sodass der Zahn unter maximaler Schonung der knöchernen Strukturen extrahiert wurde. Da der Zahn 14 unversehrt und der Zahn 16 lediglich mit einer mesialokklusalen Kompositfüllung versorgt waren, nahm die Patientin Abstand von einer Brückenversorgung zum Ersatz des Zahnes 15 und ein Einzelzahnimplantat wurde angestrebt. Seitens der Patientin bestand der Wunsch nach einer zahnfarbenen Restauration mit möglichst perfekter Rot-Weiß-Ästhetik, eine provisorische Versorgung in der Abheilphase wurde nicht gewünscht.

  • Abb. 1: Ausgangssituation 4 Monate post extractionem.

  • Abb. 1: Ausgangssituation 4 Monate post extractionem.
Vier Monate nach Extraktion erfolgten im Februar 2013 die Kontrolle der okklusalen Platzverhältnisse und eine Abformung (Silginat, Kettenbach) des Oberkiefers. Aufgrund der maximal gewebsschonenden Extraktion und der ausgezeichneten Wundheilung reichten die Platzverhältnisse sowohl in bukko-palatinaler als auch in zerviko-koronaler Richtung für die Implantation aus (Abb. 1). Dies wurde durch ein regional begrenztes DVT abgesichert, auf eine weiterführende 3D-Planung und navigierte Implantation wurde verzichtet.

Auf dem Oberkiefermodell stellte das zahntechnische Labor für die Implantationssitzung einen in regio 15 koronal offenen Kunststoffschlüssel (Löffelplatten, Briegel-Dental) von Zahn 14–16 her.

Implantation und Vorbereitung des individuellen Gingivaformers

  • Abb. 2: OPG mit inseriertem Implantat regio 15.

  • Abb. 2: OPG mit inseriertem Implantat regio 15.
Im März 2013 erfolgte die Insertion des geplanten Implantates regio 15 (Nobel Replace CC; Durchmesser 4,3 mm; Länge 10 mm; Nobel Biocare) (Abb. 2). Dabei wurde vor dem operativen Procedere der Kunststoffschlüssel anprobiert und angepasst. Der Kunststoffschlüssel kann vor der Implantation unter Umständen auch direkt im Mund des Patienten vorbereitet werden.

Unmittelbar nach Insertion des Implantates wurde die exakte Implantatlage und -achse durch die Verbindung des vorbereiteten Schlüssels (Pattern Resin, GC) mit einem in das Implantat platzierten Abdruckpfosten festgehalten.

Vier Wochen vor der Freilegung erfolgte zur exakten Reproduktion der gingivalen Verhältnisse im Mai 2013 die Abformung von Ober- (Identium, Kettenbach) und Unterkiefer (Silginat, Kettenbach) und die arbiträre Scharnierachsenbestimmung mittels Übertragungsbogen. Diese Unterlagen wurden zusammen mit dem intraoperativ verschlüsselten Abdruckpfosten ins zahntechnische Labor geschickt.

Dort wurde das entsprechende Laborimplantat am Abdruckpfosten fixiert. Aus dem vorhandenen OK-Modell wurde ein ausreichend großer Bereich herausgefräst, anschließend wurde das mit dem Übertragungsschlüssel exakt positionierbare Laborimplantat mit Gips fixiert. Nach Aushärtung wurde eine in puncto Austrittsprofil nach ästhetischen und biologischen Gesichtspunkten idealisierte Gingivamaske hergestellt (Abb. 3–5). Auf diesem Modell mit idealisierten gingivalen Verhältnissen wurde auf eine passende Titan-Klebebasis (MedentiCAD, Medentika) eine monolithische Kunststoffkrone (Mondial, Heraeus Kulzer) mit zentralem Schraubenkanal geklebt (combo.lign, bredent) und in dezente Infraokklusion gestellt (Abb. 6–8).

  • Abb. 3–5: Labormodell mit Implantat und idealisiertem Austrittsprofil ermöglicht durch verschlüsselten Abformpfosten.
  • Abb. 6–8: Individualisierter Gingivaformer als provisorische Kunststoffkrone auf Titanklebebasis.
  • Abb. 3–5: Labormodell mit Implantat und idealisiertem Austrittsprofil ermöglicht durch verschlüsselten Abformpfosten.
  • Abb. 6–8: Individualisierter Gingivaformer als provisorische Kunststoffkrone auf Titanklebebasis.

Eingliederung des individuellen Gingivaformers einschließlich provisorischer Krone

Im Juni 2013 erfolgte nach dreimonatiger Osseointegration die Freilegung des Implantates. Hierbei wurde zur Verdickung der vestibulären Gingiva mit einem Rolllappen gearbeitet (Abb. 9). Die Eingliederung des laborgefertigten individuellen Gingivaformers, einem „Hybrid“ aus Gingivaformer und Sofortprovisorium, erfolgte entsprechend einem definierten prothetischen Protokoll. Dabei waren nur marginale Korrekturen erforderlich. Die Schraube wurde mit 15 Ncm festgezogen. In den Schraubenkanal wurde zunächst ein Schaumstoffpellet eingeführt und dieser mit Cavit verschlossen (Abb. 10). Eine Woche später fand die erste Kontrolle der Situation statt (Abb. 11). Aus Dokumentationsgründen wurde der individuelle Gingivaformer noch einmal entfernt, um die bereits nach einer Woche gut ausgeformte Gingiva zu zeigen (Abb. 12).

  • Abb. 9: Freilegung des Implantats mit Rolllappenplasik.
  • Abb. 10: Individualisierter Gingivaformer/ Kunststoffkrone eingesetzt.
  • Abb. 9: Freilegung des Implantats mit Rolllappenplasik.
  • Abb. 10: Individualisierter Gingivaformer/ Kunststoffkrone eingesetzt.

  • Abb. 11: Individualisierter Gingivaformer/Kunststoffkrone eine Woche nach Einsetzen.
  • Abb. 12: Gingivasituation eine Woche nach Einsetzen.
  • Abb. 11: Individualisierter Gingivaformer/Kunststoffkrone eine Woche nach Einsetzen.
  • Abb. 12: Gingivasituation eine Woche nach Einsetzen.

Definitive Versorgung

Nach einer vierwöchigen Integrationsphase war eine sehr stabile und ästhetische Gingivasituation erreicht, sodass die endgültige Versorgung begonnen werden konnte. Hierfür wurde nach dem vorgeschriebenen prothetischen Protokoll mithilfe eines individualisierten Löffels und eines passenden Abdruckpfostens eine Präzisionsabformung vom Durchtrittsprofil vorgenommen. Da das Unterkiefermodell bereits zur Herstellung des individuellen Gingivaformers einartikuliert war, wurden lediglich noch Bissregistrate und ein Okklusionsprotokoll an das zahntechnische Labor übergeben.

Nachdem bei der gut vorbereiteten und ausgeprägten provisorischen Phase eigentlich nicht mehr mit einer deutlichen Veränderung des Gingivasaumes zu rechnen ist, wäre bei einer Platzierung des „zukünftigen Kronenrandes“ von ca. 0,5 mm subgingival in Zukunft unter Umständen sogar eine Anfertigung der definitiven Versorgung auf den „Gingivaformer-Modellen“ denkbar, zumindest im ästhetisch unkritischeren Seitenzahnbereich. Hierzu müssen aber zuerst weitere Erfahrungen gewonnen werden. Im vorliegenden Fall erfolgte die digitale Konstruktion (Scanner D 700, 3shape) (Abb. 13–15) und Herstellung eines individuellen Zirkonabutments (Z-CAD, Metoxit), das auf einer Titan-Klebebasis (MedentiCAD, Medentika) verklebt wurde (Panavia F 2.0, Kuraray) (Abb. 16 und 17). Neben der meist größeren Retentionsfläche ermöglicht das individuelle Abutment eine patientenbezogene Gestaltung der Präparationsgrenze. Diese wurde dabei maximal 0,5 mm in den Bereich der marginalen Gingiva gelegt, um eine einfache und sichere Entfernung der Zementüberschüsse zu gewährleisten. Die vollkeramische Krone (IPS e.max press, Ivoclar Vivadent) wurde zeitgleich mit dem Abutment angefertigt (Abb. 18 und 19).

  • Abb. 13–15: Konstruktion des individuellen Zirkonabutments.
  • Abb. 16–17: Individuelles Zirkonabutment auf Titanklebebasis.
  • Abb. 13–15: Konstruktion des individuellen Zirkonabutments.
  • Abb. 16–17: Individuelles Zirkonabutment auf Titanklebebasis.

  • Abb. 18–19: Vollkeramische Krone auf dem Abutment.
  • Abb. 18–19: Vollkeramische Krone auf dem Abutment.

Ende Juli 2013 wurde die definitive Versorgung eingegliedert. Hierzu wurde zunächst das Zirkondioxid-Abutment mit dem vorgeschriebenen Drehmoment verschraubt. Zur Kontrolle der exakten Positionierung und als Rotationsschutz wurde beim Verschrauben ein individueller Verdrehschutz (Palavit G, Heraeus Kulzer) verwendet (Abb. 20 und 21). Nach Verschraubung des Abutments (Abb. 22) wurde der Schraubenkanal mit einem lichthärtenden elastischen Bis-Acrylat (Luxatemp Inlay, DMG) verschlossen. Die Krone wurde definitiv zementiert (Panavia SA Cement, Kuraray) und die Überschüsse versäubert (Abb. 23 und 24). Zwei Wochen nach Eingliederung zeigten sich ein reizloses Gingivaprofil und ein ästhetisches Ergebnis (Abb. 25 und 26).

  • Abb. 20–21: Einbringen des individuellen Abutments mit zusätzlichem Rotationsschutz.
  • Abb. 22: Individuelles Zirkonabutment in situ.
  • Abb. 20–21: Einbringen des individuellen Abutments mit zusätzlichem Rotationsschutz.
  • Abb. 22: Individuelles Zirkonabutment in situ.

  • Abb. 23–24: Vollkeramische Krone unmittelbar nach Verklebung.
  • Abb. 25–26: Vollanatomische Keramikkrone zwei Wochen nach dem Einsetzen.
  • Abb. 23–24: Vollkeramische Krone unmittelbar nach Verklebung.
  • Abb. 25–26: Vollanatomische Keramikkrone zwei Wochen nach dem Einsetzen.

Schlussfolgerungen

Die Anwendung der digitalen Zahnmedizin und die Verfügbarkeit immer neuer hochinnovativer Werkstoffe lässt zunehmend neue Fertigungswege und Behandlungskonzepte erwarten. Jedoch bietet uns ebenso die konventionelle Zahnmedizin und Zahntechnik – ggf. in Kombination mit digitalen Teilschritten, auch einmal abseits der gewohnten Pfade – durch eine detaillierte interdisziplinäre Planung und Abstimmung der einzelnen Schritte umfangreiche Möglichkeiten für eine erfolgreiche Lösung verschiedener Problemstellungen.

Sowohl in der Zahnmedizin als auch in der Zahntechnik wird es zunehmend darauf ankommen, sich neuen Techniken zu öffnen, deren Umsetzung und Vorteile im kollegialen Austausch aber auch kritisch zu hinterfragen, um für sich aus der analogen und der digitalen Welt die individuell richtige Vorgehensweise zu erschließen.

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