Zahnerhaltung

Kompositrestaurationen sind eine ästhetische, direkt realisierbare Alternative zu indirekten Keramikrestaurationen. Sie sind nicht zuletzt aufgrund ihrer vergleichsweise geringen Kosten sehr populär. Allerdings besteht eine gewisse Techniksensitivität: Zahnarzt und Assistenz müssen sich im Vorfeld mit der Verarbeitung des Bonding- und Kompositmaterials intensiv beschäftigen. Es ist hinreichend belegt, dass in der Regel nicht das Material, sondern der Anwender das höchste Risiko für einen möglichen Misserfolg darstellt.

Klinische Probleme bei der adhäsiven Füllungstherapie

Die meisten Probleme erwachsen aus einer nicht adäquaten Trockenlegung der Kavität, ungenügender Matrizentechnik, der Komplexität verschiedener Bondingverfahren und der Kompositapplikation selbst. Insbesondere in tiefen Kavitäten ist bisher die Schichttechnik in kleinen Inkrementen eine conditio sine qua non. Damit wird das Ziel verfolgt, die spezifischen Effekte bei der Polymerisation des Komposits zu kontrollieren. Im Vordergrund stehen dabei die Polymerisationsschrumpfung und der daraus entstehende Polymerisationsstress. Dieser kann in extremen Fällen, beispielsweise bei dünnen Kavitätenwänden einer mod-Kavität im Seitenzahnbereich, zu einer signifikanten Annäherung der Höcker führen. Diese Beobachtung hat sicher jeder Behandler bereits des Öfteren gemacht: vor der Füllungstherapie war eine Schmelzoberfläche frei von Sprüngen und Rissen, nach der Defektfüllung waren dann eine oder mehrere Schmelzrisse diagnostizierbar. Damit geht die Volumenschrumpfung nicht zu Lasten des Adhäsivverbundes, sondern der Zahnsubstanz selbst und das stimmt nachdenklich. Wie hoch diese Gefahr ist hängt u. a. vom Kavitätenkonfigurationsfaktor, kurz C-Faktor genannt, ab. Er beschreibt das Verhältnis von adhäsiv gebundenen zu freien Kavitätenflächen. Als besonders günstig wird ein C-Faktor von 0,2 angesehen. Er entspricht einem dekapitierten Zahn, der nur eine adhäsiv zu nutzende Fläche bietet. Der ungünstigste C-Faktor wird durch eine Klasse-I-Kavität repräsentiert. Aber auch eine Applikation der Adhäsivtechnik im Wurzelkanal ist eine „adhäsive Extremsituation“ und war sicherlich ein Hauptgrund, warum man mit der Einführung der Adhäsivtechnik für diesen Indikationsbereich sehr zögerlich war. Das Komposit weiß sozusagen nicht, wo es zuerst hinschrumpfen soll, mit dem Effekt, dass der entstehende Polymerisationsstress erheblich und ein Adhäsivversagen bzw. Spannungsriss in der Zahnhartsubstanz wahrscheinlicher wird.

Problemlösung

Diese Probleme waren Anlass für die Neuentwicklung des Füllungskomposits SDR (Dentsply DeTrey, Konstanz) mit einem extrem reduzierten Polymerisationstress. Das neue Füllungskomposit sollte – ähnlich einem Flowable – ein sehr gutes Anfließverhalten besitzen, jedoch sollten nun Inkremente von bis zu 4 Millimeter in einem Stück (dem sogenannten „bulk“), also ohne Schichttechnik, applizierbar sein. Da die Indikation vornehmlich im Seitenzahnbereich gesehen wird und eine okklusale Abdeckung in der treffenden Zahnfarbe mit jedem regulären, in der Praxis vorhandenen Methacrylatbasierten Komposit denkbar ist, wurde eine Universalfarbe gewählt.

Vorteil von SDR – erhöhte Sicherheit

Die Anwendung des Materials ist von besonderem Vorteil, wenn eine Schichtung in Inkrementen nicht möglich oder gewollt ist, wenn die Kavitäten insbesondere approximal tief und eng sind und das Komposit sich schlecht mit dem Spatel adaptieren lässt. Letztere sind klinische Situationen, in denen ich es immer als schwierig empfand, spalt- oder fehlstellenfreie, randdichte Füllungen zu legen. In solchen Fällen, in die viel Zeit und Mühe investiert wird, ist es frustrierend festzustellen, dass man ein nicht perfektes Ergebnis erzielt hat und Nacharbeit nötig ist.

Patientenfall

Im Folgenden wird ein Behandlungsfall präsentiert, in dem SDR in Kombination mit CeramX duo (Dentsply DeTrey) angewandt wurde (Abb. 1–6). In meiner Praxis verwende ich derzeit ausschließlich das Bondingsystem XP Bond (Dentsply DeTrey) bei reiner Lichthärtung bzw. XP Bond in Kombination mit dem sogenannten Self Cure Activator für eine eventuell notwendige Dualhärtung (adhäsive Aufbaustiftsetzung, Inlayzementierung). Beides setzt eine Total-Etch-Technik voraus.

Im vorliegenden Fall handelte es sich um eine approximale Sekundärkaries an einer verfärbten, sieben Jahre alten Kompositfüllung an Zahn 35. Die alte Füllung und die Karies wurden entfernt, Kofferdam appliziert und viel Wert auf eine apikal-approximal dichte Verkeilung mit gut ausgeformtem Kontaktbereich gelegt. Meiner Erfahrung nach lohnt es sich, ausreichend Zeit für die Vorbereitung aufzuwenden. Sie amortisiert sich spielend durch Einsparung bei der Ausarbeitung nach Füllungslegung. Zusätzlich verbessert sich insgesamt die Qualität der Restauration, da die Approximalbereiche nur sehr schwer bis gar nicht einer späteren intensiven Ausarbeitung zugänglich sind.

Nun wurde das Ätzgel aufgetragen. Zuerst erfolgte die Schmelz- und dann die Dentinkonditionierung, letztere nicht länger als 15 Sekunden. Nach gründlichem Abspülen des Ätzgels wurde die Kavität getrocknet. Diese sollte keinesfalls über- bzw. ausgetrocknet werden, da zu intensives Trocknen einer der Hauptgründe für postoperative Sensibilitäten ist. Um die Kavität nach dem Wet-Bonding- Prinzip perfekt vorzubereiten, empfiehlt sich zusätzlich das leichte Wiederbefeuchten der Dentinflächen. Hierzu hält die Assistenz den Bonding-Applikator im Abstand von 30 Zentimetern in den Wassersprühnebel des Pusters. Diese Feuchtigkeit reicht aus; es geht hier also ausdrücklich nicht darum, die Kavität mit Wasser zu beträufeln. Nach dem Wiederbefeuchten des Dentins, dem sogenannten Rewetting, erfolgt das komplette Bonding der Dentin- und Schmelzareale sowie eine Lichtpolymerisation für 10 Sekunden.

Danach wurde SDR in einer den approximalen Kasten auffüllenden, größeren Portion in die Kavität eingebracht. Hierbei ist eine Schichtstärke bis zu 4 Millimetern möglich, was sich in der Praxis als große Anwendungserleichterung erweist. In einer zweiten Schicht wurde zusätzlich der okklusale Kasten aufgefüllt. Angenehm in der Verarbeitung sind neben der einfachen, flowartigen Konsistenz das gute Anfließverhalten und der selbstnivellierende Charakter des Materials. Ohne weitere konditionierende Maßnahmen wurde nun CeramX duo (Dentsply DeTrey) der Farbe D3 als Dentinschicht und E3 als dünne, abschließende Schmelzschicht eingebracht. Hierdurch wird eine gute ästhetische Wirkung und Abrasionsstabilität sichergestellt. Jedes andere Füllungskomposit mit Zulassung für den Seitenzahnbereich wäre jedoch ebenfalls einsetzbar. Die Übergänge zur Zahnhartsubstanz wurden mit einem sichelförmigen Skalpell nachbearbeitet und die okklusalen Kontakte mit einem Diamanten (roter Ring, Gebr. Brasseler, Lemgo) justiert. Der Politur erfolgte mit PoGo-Gummipolierern (Dentsply DeTrey).

Fazit

Die Kavität konnte aufgrund der Einschichttechnik des neuen Materials SDR sehr effizient versorgt werden. Doch die Behandlungsdauer selbst steht für mich nicht im Vordergrund, sondern vielmehr positive Handlingaspekte: Hierbei denke ich besonders an die sonst schwierige Applikation des Füllungskomposites approximal mit adäquater Adaptation an die Kavitätenwände und vor allem an den Kavitätenboden. In der Füllungstherapie mit SDR sehe ich einen Sicherheitsgewinn und damit verbinde ich die Hoffnung auf eine höhere Randdichtigkeit und ein verringertes Sekundärkariesrisiko. Mein Urteil nach ersten Erfahrungen in der Anwendung: Empfehlenswert!

 

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